張艷霞,王志宏,吳 亮

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

氣管狹窄在臨床耳鼻喉科中是一種常見的疾病，對于大部分患者，其產(chǎn)生與氣管、喉管創(chuàng)傷等因素有關，主要包括氣管插管、喉氣管外傷以及氣管切開術等。其會對患者的日常生活產(chǎn)生嚴重影響，增加患者痛苦。臨床中，治療喉氣管狹窄的方式主要包括T 型管置入術以及喉裂開喉成形術等，但是，這些方式并不能根治所有類型的喉氣管狹窄，因此，需要按照喉氣管位置、性質(zhì)以及范圍等對治療方式進行合理選擇，進而提高治療的有效性[1]。喉氣管狹窄屬于難治性疾病，其產(chǎn)生主要是因為頸部感染以及頸部外傷所導致的聲帶外展麻痹以及瘢痕攣縮。根據(jù)其分類性質(zhì)，臨床一般將其分為先天性狹窄和后天獲得性狹窄，先天性狹窄也叫特發(fā)性狹窄，而對于后天獲得性狹窄，當前并沒有對其進行治療的特效方式。按照其狹窄程度、狹窄長度以及狹窄部位，其表現(xiàn)也有一定差異。通常情況下，聲門上狹窄主要以聲音嘶啞為主要表現(xiàn)。嚴重狹窄以及聲門下狹窄則主要以呼吸困難、失聲等為主要表現(xiàn)，一些患者還會產(chǎn)生吞咽異常等現(xiàn)象。當前，臨床主要是對喉氣管狹窄患者實行手術治療，其會切除管腔中的瘢痕組織，重建缺損，進而創(chuàng)建出完整的支架，以便于產(chǎn)生張力，進而對正常吞咽以及呼吸所帶來的腔內(nèi)正負壓進行有效抵抗。當前，臨床中最為常見并且應用較為普遍的就是T 形硅膠管，其有著質(zhì)地柔軟、價格低廉以及利于固定等特征，且患者的耐受性較高，在對聲門下喉氣管狹窄所進行的治療中獲得了較為廣泛的應用。本研究的主要目標就是分析聲門下喉氣管狹窄采用T 型管植入術治療對呼吸功能和語言功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次實驗研究對象選擇蘭州市第一人民醫(yī)院2018 年10 月—2020 年6 月所納入的聲門下喉氣管狹窄患者50 例，以隨機法將患者分為兩組，各25例。參照組11 例女性患者,14 例男性患者，年齡區(qū)間為9～58 歲，平均年齡為（46.36±2.35）歲；觀察組12 例女性患者,13 例男性患者；年齡區(qū)間為10～56歲，平均年齡為（46.55±2.08）歲。通過對比兩組的性別以及年齡等基本資料,并未發(fā)現(xiàn)其存在明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準[2]：所有患者均符合聲門下喉氣管狹窄相關診斷標準；所有患者已經(jīng)簽署了知情同意書，且依從性較高，可以配合臨床治療。排除標準：排除存在嚴重臟器功能障礙患者；排除存在意識障礙患者；排除拒絕參與本次研究患者；排除臨床資料不完善以及中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 參照組

該組實行常規(guī)手術治療。常規(guī)切除患者的瘢痕組織，修復其喉部狹窄，同時恢復患者的正常通氣功能，并放置擴模進行擴張，手術之后使用消炎藥物對患者實行常規(guī)治療，避免其產(chǎn)生感染。

1.3.2 觀察組

該組實行T 型管置入手術治療。對患者實行全身麻醉，對于未實行氣管切開患者，要在局麻狀態(tài)下切開其氣管，在實行插管麻醉之后，在其頸前中切開其皮膚以及頸闊肌，同時，對頸前帶狀肌進行分離，縱向剖開患者的狹窄喉氣管，手術過程中可見氣管內(nèi)以及聲門下瘢痕肉芽組織增生以及管腔狹窄，切除患者肉芽組織以及瘢痕組織，并選擇大小合適的T 型擴張管置入，對T 型管上端進行調(diào)整，使其可以位于室?guī)Ш吐晭еg，下端則要超出狹窄遠端，并對T 型管進行縫合固定。如果患者產(chǎn)生了氣管外傷，且氣管軟骨還產(chǎn)生了大面積損傷，則需要對其實行T 型管擴張并實行頸前帶狀肌帶蒂對氣管前臂損傷進行修補?；颊咴谑中g之后的24 h 之后，則要對其T 型管外支進行及時堵塞，行口鼻呼吸。

1.4 觀察指標

對比兩組的肺活量以及一秒用力呼氣容積，同時，對其呼吸困難以及發(fā)音異常等語言功能情況進行詳細記錄。療效判定標準包括顯效、有效和無效。①顯效：患者經(jīng)治療其呼吸功能以及語言功能均獲得了有效恢復；②有效：患者通過本次治療，其呼吸以及語言功能獲得了顯著改善；③無效：患者通過治療其呼吸功能以及語言功能并沒有產(chǎn)生明顯變化，甚至其癥狀更加嚴重。

1.5 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計值使用軟件SPSS 20.0 進行分析，計量資料以（±s）表示，并開展t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，開展χ2檢驗；P 比較檢驗結果，如果P<0.05，則為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組的呼吸功能

觀察組患者的呼吸功能評分明顯優(yōu)于參照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 對比兩組的呼吸功能評分

2.2 兩組語言功能比較

參照組中，呼吸困難以及發(fā)音異常發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組語言功能比較

2.3 兩組臨床治療有效率比較

觀察組的治療有效率為92.00%，參照組為68.00%，差異明顯（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組臨床治療有效率比較

3 討論

喉氣管狹窄在耳鼻喉科中是一種較為常見的疾病，醫(yī)源性損傷以及外傷等都是引發(fā)喉氣管狹窄的重要因素，其主要病理性基礎為軟骨支架結構損傷、喉氣管軟組織損傷、軟管缺失、喉氣管腔內(nèi)黏膜、肉芽形成造成管腔狹窄以及組織病理性修復導致的管腔內(nèi)瘢痕等[3]?；颊咴诩膊‘a(chǎn)生之后，很容易產(chǎn)生咳嗽、肺部感染、氣促、呼吸困難以及喉部喘鳴音等癥狀。喉氣管狹窄在發(fā)病早期并不會產(chǎn)生較為顯著的癥狀，發(fā)病隱匿，只有氣管直徑低于正常水平的50%時才會產(chǎn)生呼吸困難的現(xiàn)象，如果其氣道直徑低于正常水平的25%，就算是在安靜狀態(tài)下，也很有可能會產(chǎn)生喉喘鳴以及呼吸困難癥狀[4]。喉氣管支架的擴大重建以及完整恢復是開展喉氣管狹窄手術治療的重點所在。切除瘢痕，使用黏膜皮瓣在創(chuàng)傷面進行覆蓋，可以擴展通氣管腔，避免產(chǎn)生瘢痕以及肉芽增生等現(xiàn)象；此外，促進喉支架完整性的恢復，可以降低吸氣時負壓以及喉氣管外瘢痕組織以及軟組織壓迫所造成的氣道塌陷，也可以利用提高管腔直徑來緩解瘢痕增生所造成的氣道狹窄。當前，球囊擴張、低溫等離子射頻消融術、CO2激光切除瘢痕、瘢痕狹窄部分氣管切除端吻合術以及氣管內(nèi)支架置入等都是對喉氣管狹窄進行治療的重要方式。其中，開放式外科手術依舊是對喉氣管狹窄進行治療的首要選擇方式[5]。相比于內(nèi)鏡下治療，開放式外科手術有著治療成功率高，適應癥廣泛以及遠期療效顯著等優(yōu)勢。

當前，喉氣管內(nèi)T 型管置入術對氣管狹窄所進行的治療已經(jīng)獲得了國內(nèi)學者的普遍認可，且在對跨聲門、聲門下以及聲門上氣管狹窄所進行的治療中獲得了較為廣泛的應用[6]。在對喉氣管狹窄所進行的治療中，T 型管擴張的優(yōu)勢主要包括：術前術后拔管簡便；T 型硅膠管的化學以及物理性能穩(wěn)定、可塑性強、質(zhì)地柔軟，能夠按照病變范圍進行裁剪；T型硅膠管的內(nèi)外壁光滑性高，分泌物以及喉氣管壁不會和T 形管粘連，如果患者氣管分泌物相對較多且產(chǎn)生了呼吸困難以及咳出困難等現(xiàn)象，可以使用T 型管進行外支，并使用吸痰管從外支伸入到主管中除去干痂或者是實行吸痰處理，促進呼吸道通暢性的盡快恢復；患者的耐受性以及依從性較高。在使用T 型管對喉氣管狹窄患者進行治療時，需要充分了解患者的適應癥；手術之前對患者實行常規(guī)檢查，同時，對其喉氣管支架缺損情況以及狹窄范圍、狹窄程度等進行評估，進而對治療方案進行合理選擇[7]。在對T 形管進行選擇的過程中，需要充分考慮氣管內(nèi)經(jīng)，如果管徑較小，則無法起到相應的支撐作用；如果管徑過大，則會產(chǎn)生氣管壁縫合困難等現(xiàn)象，且受到張力增加的影響，很容易對氣管黏膜造成壓迫，使氣管軟骨環(huán)以及黏膜等產(chǎn)生壞死以及缺血等癥狀，同時，還會對氣管壁造成損傷，導致肉芽增生。此外，T 形管位置的選擇，對于聲門下狹窄患者來說，T 形管的上端部位需要位于室?guī)б约奥晭矫嬷g，將T 行管的上端部位削成一前高后低的斜面，注意后端不要超出杓狀軟骨平面，削薄其上下端并使其保持在光滑狀態(tài)；如果T 型管上端相對較高并超過了杓狀軟骨平面，則很容易產(chǎn)生誤咽現(xiàn)象[8]。如果氣管狹窄位置相對較低，T 型管上端部位則要位于聲門下，且和聲門之間的距離要超出1.5 cm，如果距離較小，則其上端需要超出聲門上，反之則會產(chǎn)生聲門下黏膜損傷、摩擦等現(xiàn)象，進而引發(fā)肉芽增生。在對T 型管外支所進行的處理中，因為T 型管外支可以起到取出以及固定T 型管的作用，所以，手術之后的24 h 之內(nèi)，需要對T 型管外支進行堵塞，引導患者經(jīng)口鼻呼吸，避免分泌物形成干痂造成T 型管堵塞，使患者產(chǎn)生呼吸困難的現(xiàn)象。喉管重建術一般都是在有菌條件下實行，由于患者瘢痕組織周圍的血運以及愈合功能都相對較差，在手術之后很容易產(chǎn)生切口感染的現(xiàn)象，因此，在對患者實行喉氣管成形術進行治療之后，需要對其局部傷口以及全身情況進行密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)生了局部感染傾向，則要及時采取有效措施進行處理[9]。

在T 型管置入治療的過程中，因為T 型硅膠管的質(zhì)地柔軟、材料無害，是一種良好的治療方式，但這種方式很容易引發(fā)各種并發(fā)癥，主要是因為置入T 型管的上下端部位都會存在肉芽，管內(nèi)干痂會造成管腔堵塞，長時間如此，患者的聲帶以及會厭部位會產(chǎn)生水腫現(xiàn)象[10]。因此，在對患者實行手術治療的過程中，需要對T 管進行修剪，保持合適長度，并使其處于光滑狀態(tài)。對于氣管狹窄合并呼吸困難患者，其臨床治療難度較大，且麻醉治療的過程中存在一定的危險性，因此，手術過程中需要對此加以重視[11]。喉氣管狹窄的發(fā)病因素復雜多樣，其中外傷損傷是引發(fā)疾病的重要因素，且在喉頸部外傷3～5周，引發(fā)喉氣管狹窄的高峰時期，免疫因素相對少見，因此，很容易延誤診斷，進而對患者的疾病治療產(chǎn)生不利影響[12]。此外，手術治療過程中，還存在一定的麻醉風險，需要及時創(chuàng)建相應的體外循環(huán)，最大程度地降低麻醉風險，促進手術的順利進行，進而提高手術治療成功率。近幾年來，呼吸機以及人工輔助通氣的應用，醫(yī)源性損傷越來越成為引發(fā)喉氣管狹窄產(chǎn)生的重要因素[13]。氣管切開以及氣管插管的有效應用，以及抗生素抗纖維化藥物的廣泛使用，喉氣管狹窄發(fā)生率顯著降低。同時，選擇氣管套管和導管、降低插管留置時間和插管頻率、插管后使用糖皮質(zhì)激素對患者實行霧化吸入,已經(jīng)成為當前臨床需要掌握的重要知識。此外，由于腫瘤或者是腫瘤手術所引發(fā)的喉氣管狹窄患者越來越多，腫瘤侵犯、壓迫以及術后肉芽、瘢痕組織增生，當前已經(jīng)逐漸成為引發(fā)喉氣管狹窄產(chǎn)生的重要因素[14]。整體來說，T 型管置入手術的應用，不但能夠有效緩解喉氣管狹窄患者的不良反應，還可以使患者的呼吸功能以及語言功能獲得有效改善，對于提高治療效果以及促進手術的順利進行都是非常有利的，能夠有效縮短患者的恢復時間。此外，需要對喉氣管狹窄的新型治療方式以及治療藥物進行深入研究，進而為患者的治療提供便利，使其能夠?qū)χ委煼绞竭M行合理選擇，同時使其生活質(zhì)量得到有效改善[15]。本次研究結果顯示，觀察組患者的呼吸功能評分明顯優(yōu)于參照組；參照組中，呼吸困難以及發(fā)音異常發(fā)生率高于觀察組；參照組的治療有效率為68.00%，觀察組為92.00%，差異明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明T 型管置入術在聲門下喉氣管狹窄患者治療中的應用，可以使患者的呼吸功能和語言功能得到有效改善。

綜上所述，對于喉氣管狹窄患者來說，T 型硅膠管有著較高的安全性以及有效性，但是，如果使用不當，則很容易使患者產(chǎn)生各種并發(fā)癥，對手術治療產(chǎn)生影響。對于擬行喉氣管狹窄成形術患者來說，手術之前需要對其實行系統(tǒng)全面性的檢查，同時，對其狹窄程度進行有效評估，對T 型管類型進行合理選擇，進而促進手術的順利進行。