馬克晶 張 蘅 孫 燁

（北京醫(yī)院 北京 100005）

按疾病診斷相關分組（DRG）付費，是根據(jù)患者的疾病特征（如臨床診斷、疾病嚴重程度、并發(fā)癥和合并癥等），結合患者的個人特征（如年齡、性別等因素），把病人分入診斷相關的組別，再確定公立醫(yī)院的補助金額。DRG 憑借賦予各個疾病組不同的權重，使不同科室的疾病治療能夠進行科學比較，不同醫(yī)院可以進行橫向對比，有效促進醫(yī)療機構之間的公平競爭，有助于提高醫(yī)療質量和效率，提升醫(yī)保和醫(yī)療機構的管理能力和績效評價能力。

2017 年國務院辦公廳頒發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55 號），旨在推行醫(yī)保支付方式改革，推動按病種付費。2021 年，北京市衛(wèi)健委及醫(yī)療保障局以《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）核心分組方案》為基礎，綜合考慮北京市實際醫(yī)療消耗水平及患者年齡、性別、并發(fā)癥和合并癥等個體特征，確定了北京市CHS-DRG 細分組方案。北京市醫(yī)保DRG 付費分組統(tǒng)計683 組，每組的支付標準根據(jù)該DRG 病組病歷次均費用與所有病歷次均費用的比值計算，即權重和費率。費率為統(tǒng)計期間北京市住院總費用與DRG 總權重的比值，費率與權重的乘積即該病組的支付標準。

疾病組“經皮冠狀動脈支架置入術”（病組編碼FM19）是北京市最先一批實施DRG 付費的病組。自2021 年1 月1 日開始正式實施病組定額支付，支付標準為59483元?？刂芇CI入組病例的例均費用，保證醫(yī)療質量的同時，達到醫(yī)院的收支平衡，保證臨床醫(yī)務人員的積極性是值得研究的課題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取北京市某三級甲等醫(yī)院2021 年FM19 病 組 的380 份 病 例為研究對象，患者類別均為北京市醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，全部患者信息均納入CHS-DRG 北京版“經皮冠狀動脈支架置入術”（FM19）分組。從住院病案首頁提取患者疾病編碼及手術編碼，從結算明細清單及DRG 運算結果清單中提取費用信息，包括：總費用、藥品費、材料費、手術費及DRG支付組定額差等。排除標準有三：住院天數(shù)＞60 天；急診搶救或外院轉入院的病例；在院經冠狀動脈支架置入術后轉出院的病例。最后共獲取有效病例377 份。

1.2 方法

采用SPSS22.0 軟件對基本信息進行描述性分析。住院總費用、例均定額差（每例總金額與組定額之間的差值，正數(shù)為結余，負數(shù)為虧損）、自費金額經正態(tài)性檢驗為偏態(tài)分布，因此對其進行以10 為底的對數(shù)轉換，轉換后基本呈正態(tài)分布。對住院費用影響因素采用單因素分析后納入多元線性逐步回歸模型，對模型進行F 檢驗，以p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

377 名入組FM19 病組的患者中，冠心病型42 例，心絞痛型291例，心肌梗死行44 例，平均住院天數(shù)分別為7.33天、5.92天、6.59天；例均總費用平均值為46318.21 元，與FM19 組定額59483 元比較，例均定額差結余13164.79 元。患者平均每例自費金額為2293.73 元（見表1）。

表1 冠狀動脈支架置入術（FM19）疾病分型費用情況表

2.2 費用結構

FM19 病組的患者中，藥品費用平均為2611 元，材料費27046元，手術費5572 元，治療費2258元， 分 別 占 比5.64%、58.39%、12.03%、4.88%（見表2）。

表2 冠狀動脈支架置入術（FM19）各疾病分型費用結構表

2.3 費用影響因素

以總金額與組定額差為因變量，將自費金額、住院天數(shù)、藥占比、耗材比、手術費占比、治療費占比作為自變量進行多元線性逐步回歸分析。共線性診斷顯示，方差膨脹因子VIF ＜10，說明可能存在著一定的共線性。最終得到多元線性逐步回歸方程成立（F=163.193，p ＜0.001），擬合模型的決定系數(shù)R2=0.724。因此，藥占比（t=-1.907，p=0.057 ＞0.05）、手術費占比（t=1.463，p=0.144 ＞0.05）、治療費占比（t=1.263，p=0.207 ＞0.05）不會對總費用與組定額差產生影響關系。

自費金額的回歸系數(shù)值為-2.435（t=-7.581，p=0.000＜0.01），意味著自費金額會對定額差產生顯著的負向影響關系。住院天數(shù)的回歸系數(shù)值為-2185.011（t=-10.640，p=0.000＜0.01），意味著住院天數(shù)會對盈虧金額產生顯著的負向影響關系。耗材比的回歸系數(shù)值為-971.344（t=-11.816，p=0.000 ＜0.01），意味著耗材占比會對盈虧金額產生顯著的負向影響關系。根據(jù)標準化系數(shù)的大小，F(xiàn)M19 組影響總費用與組定額之間差的首要因素為耗材占比，其次為自費金額、住院天數(shù)（見表3）。

表3 FM19入組患者住院費用影響因素多元線性逐步回歸分析

3 討論

3.1 建立心臟PCI術住院臨床路徑

預定額的支付制度，推動著醫(yī)療機構在患者就醫(yī)流程中精細化管理各項費用，并以醫(yī)療管理的效益成果為目標。國家CHS-DRG 分組對經皮冠狀動脈支架置入術病組入組原則比較明確，PCI 手術患者首次就診的預診斷準確性、術前準備的充分性以及住院手術流程的銜接性均決定了住院時長，合理的流程安排及銜接可以有效減少不必要環(huán)節(jié)，降低住院治療的成本。醫(yī)院在DRG 支付的背景下，應更多地關注醫(yī)院內部醫(yī)療保險、財務、病案等部門的密切配合，臨床治療入院前的準備、檢查檢驗科室的配合和手術前后的銜接，保障每個住院日的操作關鍵點完成，以提高醫(yī)療效益。

3.2 醫(yī)用耗材帶量采購進一步推廣

在細化國家版CHS-DRG 改革、促進政策落地的同時，北京市對冠脈支架集中帶量采購工作也進行了部署，PCI 手術中支架費用已大幅度降低。集采支架的同質性和可替代性降低了PCI 手術高值醫(yī)用耗材的費用，但目前PCI 手術的主要費用仍集中在材料費用上，接下來集中帶量采購球囊等醫(yī)用耗材是進一步降低PCI 手術材料費用的關鍵方法。

3.3 DRG支付定額的動態(tài)調整

北京市醫(yī)保DRG 支付定額是根據(jù)統(tǒng)一費率與疾病難度指數(shù)的乘積計算出來的，隨著耗材集采等政策的進一步貫徹，醫(yī)療機構對于DRG 付費改革的認識會不斷加深，也會逐步完善政策、調整流程，更為準確地制定DRG 組支付定額，保障醫(yī)院收支平衡及醫(yī)療服務提供的積極性是政策制定的重點。

綜上，分析影響冠狀動脈支架置入術入組病例的費用影響因素，從不同路徑采取措施，有助于醫(yī)療機構更快速、更有效地適應醫(yī)保DRG 支付方式改革，更有助于合理調整醫(yī)療管理流程、確保診療服務質量，實現(xiàn)醫(yī)療機構運營效益與國家醫(yī)?；鸷侠硎褂玫墓糙A。