李 亞 謝 姣 楊乾婷 史 蕾 盧 剛 曹 婷 張淑群 張抗懷

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 西安 710004）

發(fā)生在醫(yī)保領(lǐng)域的違規(guī)醫(yī)療行為和欺詐騙?，F(xiàn)象屢見不鮮。究其原因也復(fù)雜多樣，既有醫(yī)療服務(wù)提供方逐利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使，也有某些管控環(huán)節(jié)特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理薄弱甚至缺失所致。不論何種原因，違規(guī)行為和欺詐騙保都會(huì)給醫(yī)?；鸢踩褂迷斐蓳p失，因違規(guī)而導(dǎo)致的醫(yī)保拒付也會(huì)使違規(guī)者適得其反。因此，加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管應(yīng)該成為醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同責(zé)任。近年來，醫(yī)保系統(tǒng)的監(jiān)管力度空前加大了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保管理，創(chuàng)新院端監(jiān)管機(jī)制。本研究以陜西省某三甲醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱X 醫(yī)院）為例，探討醫(yī)院內(nèi)部建立“醫(yī)師—藥師—醫(yī)?！比铰?lián)審工作模式用于醫(yī)保特殊藥品（以下簡(jiǎn)稱特藥）的管理成效，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理提供參考。

1 三方聯(lián)審工作模式介紹

1.1 人員構(gòu)成

在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，三方聯(lián)審工作由醫(yī)保辦、藥學(xué)部、信息科等組織實(shí)施。醫(yī)保人員7 名，其中6 名負(fù)責(zé)辦理特藥報(bào)銷相關(guān)工作，1名為聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)溝通與培訓(xùn)等。藥師5 名，均具有3 年以上藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)庫(kù)規(guī)則制定、特藥前置審核等。信息網(wǎng)絡(luò)人員1 名，負(fù)責(zé)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)。

1.2 工作框架

三方聯(lián)審工作框架從功能上分為“硬件”和“軟件”兩部分?！坝布辈糠譃榧稍陔娮硬v、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等內(nèi)部的生產(chǎn)系統(tǒng)，如智能提醒系統(tǒng)、智能攔截等?！败浖辈糠质且葬t(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、藥學(xué)部、信息部等為核心的管理系統(tǒng)，職能包括數(shù)據(jù)庫(kù)規(guī)則制定、數(shù)據(jù)維護(hù)、內(nèi)部審核等（見圖1）。

圖1 三方聯(lián)審工作框架

1.3 工作流程

三方聯(lián)審工作模式即由臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保人員三方共同參與醫(yī)保藥品的審核。醫(yī)師在開具醫(yī)囑時(shí)即有明確的醫(yī)保規(guī)則提示信息作為預(yù)警，醫(yī)師預(yù)判后，可選擇“自費(fèi)使用”，保存后醫(yī)囑即為“核實(shí)”狀態(tài)；也可選擇“進(jìn)入藥師審核流程”，此時(shí)醫(yī)囑為“待審核”狀態(tài)，之后由藥師審核用藥的合理性及醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)性，再由醫(yī)保辦收集報(bào)銷材料上傳至社保中心，審核通過后，醫(yī)囑轉(zhuǎn)為“核實(shí)”狀態(tài)（見圖2）。

圖2 三方聯(lián)審工作模式

2 三方聯(lián)審工作成效

2.1 審核端口前移，避免違規(guī)行為發(fā)生

2019 年11 月，X 醫(yī)院特藥三方聯(lián)審工作模式啟動(dòng)。截至2021年5 月，X 醫(yī)院審核特藥24830 例次，4652 人次，平均每位患者申請(qǐng)5.3 次，三方聯(lián)審?fù)ㄟ^率為82%。經(jīng)藥師審核后，發(fā)現(xiàn)申報(bào)材料不全623 人次，超醫(yī)保限定條件211 人次，涉及違規(guī)金額1200 余萬元。超醫(yī)保適應(yīng)癥用藥中，頻次較高的藥物包括安羅替尼、重組人血小板生成素、吉非替尼等（見表1）。

表1 違反醫(yī)保規(guī)則用藥情況

疑似違反醫(yī)保規(guī)則用藥問題分為兩大類：第一類為“流程性問題”，如未開具特藥申請(qǐng)單、病例信息不完整等問題，三方聯(lián)審工作系統(tǒng)可使該類問題盡早被發(fā)現(xiàn)，并提示臨床醫(yī)師及時(shí)修改，提高患者就醫(yī)獲得感和滿意度。第二類為“超醫(yī)保限制條件用藥”問題，藥師發(fā)揮自身專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，從合理用藥和醫(yī)保政策雙重角度對(duì)特藥進(jìn)行審核，既優(yōu)化患者的治療結(jié)果，又促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠矸峙?。

2.2 分類反饋信息，細(xì)化藥品限定條件

針對(duì)“符合醫(yī)保報(bào)銷政策但不符合臨床合理用藥”的醫(yī)囑信息，藥師梳理統(tǒng)計(jì)后反饋至醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦等部門，反饋信息5次；針對(duì)“符合臨床合理用藥但不符合醫(yī)保報(bào)銷政策”的情況，醫(yī)保人員和藥學(xué)人員向臨床科室征集意見30 余次，結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)20 余種藥品的限定條件進(jìn)行細(xì)化。同時(shí)，向省市醫(yī)保局反饋臨床專業(yè)意見10 條。

2.3 增強(qiáng)專業(yè)能力，促進(jìn)政策落地執(zhí)行

X 醫(yī)院醫(yī)保人員主要從事財(cái)務(wù)工作，在醫(yī)保結(jié)算和賬務(wù)處理方面有優(yōu)勢(shì)，但由于不具備醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，無法從合理用藥角度進(jìn)行評(píng)估，在專業(yè)層面上與臨床醫(yī)生溝通存在障礙。三方聯(lián)審工作模式應(yīng)用后，藥師既可以審查藥品醫(yī)保報(bào)銷的適宜性，又可以審核用藥的合理性。藥師作為第三方參與醫(yī)保藥品管理，成為醫(yī)師和醫(yī)保溝通的橋梁，促進(jìn)了醫(yī)保政策的落地執(zhí)行。

3 討論

在自查自糾過程中，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致政策落地難的主要原因是醫(yī)保限定條件與臨床合理用藥并非完全契合。

在醫(yī)保限定條件中，惡性腫瘤分期使用的是通俗分期方法，包括早期、中期、局晚期、晚期；而臨床常用的分期診斷方法是TNM（腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）分期系統(tǒng)。如重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液的支付限定條件描述為“限晚期非小細(xì)胞肺癌患者”，并未對(duì)其用法用量進(jìn)行說明。該藥品說明書中用法為靜脈給藥，并未批準(zhǔn)其胸腔灌注給藥方式，而研究顯示重組人血管內(nèi)皮抑制素胸腔灌注治療肺癌惡性胸腔積液具有一定臨床價(jià)值[2,3]，臨床胸腔灌注給藥情況常見。

我國(guó)藥品醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則的制定主要依據(jù)藥品說明書，而超說明書用藥是國(guó)內(nèi)外臨床普遍存在的現(xiàn)象。部分超說明書用藥的有效性和安全性已被大量的臨床實(shí)踐和循證證據(jù)證實(shí)，但由于藥品說明書更新往往滯后于臨床實(shí)踐，導(dǎo)致臨床合理用藥與醫(yī)保報(bào)銷產(chǎn)生沖突，患者最佳治療權(quán)益得不到保障。

在三方聯(lián)審中發(fā)現(xiàn)，符合醫(yī)保報(bào)銷政策但不符合臨床合理用藥的有34 人次。如Ⅳ期肺癌患者基因檢測(cè) 結(jié) 果 為EGFR L858R/T790M 基因雙突變時(shí)，根據(jù)醫(yī)保政策，患者可申請(qǐng)使用吉非替尼和奧希替尼；但從合理用藥角度，目前尚無吉非替尼和奧希替尼聯(lián)合使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床不應(yīng)機(jī)械按照適應(yīng)癥用藥。符合臨床合理用藥但不符合醫(yī)保報(bào)銷政策的有177 人次。如吉非替尼醫(yī)保限定條件為“限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌”，但研究結(jié)果顯示，對(duì)于EGFR突變陽性、完全切除的病理Ⅱ-ⅢA期的非小細(xì)胞肺癌患者，與化療相比，吉非替尼顯著延長(zhǎng)了中位無病生存期（18.0 月VS 28.7 月，HR=0.60，P=0.0054）[4]。NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）及CSCO（中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）指南也推薦吉非替尼用于Ⅲ期EGFR 突變陽性非小細(xì)胞肺癌患者的輔助治療[5,6]。

4 完善建議

4.1 特藥審批流程亟待優(yōu)化

X 醫(yī)院申請(qǐng)?zhí)厮幍?652 人次中，623 人次因申報(bào)材料不全被拒審，占拒審人次的75%，與特藥申報(bào)流程繁瑣、申報(bào)材料復(fù)雜等有關(guān)。根據(jù)陜西省醫(yī)保政策，不同藥品所需申報(bào)材料不同，且不同醫(yī)保類型審批流程也不同。西安市職工及居民醫(yī)保在門診和住院均可審批，省異地就醫(yī)僅能住院審批。如何平衡“管得住”和“用得上”，完善審批流程，真正做到醫(yī)?；鸷侠矸峙洌匀皇且粋€(gè)亟待解決的難題。

4.2 審核系統(tǒng)智能化水平有待提高

本研究中“醫(yī)師—藥師—醫(yī)保”三方聯(lián)審系統(tǒng)目前仍處于開發(fā)階段，主要以人工審核為主，存在覆蓋面窄、耗時(shí)耗力、易發(fā)生人為差錯(cuò)等缺點(diǎn)。建立基于智能審核的醫(yī)保藥品精細(xì)化管理系統(tǒng)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)快速全面審核、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的有效全方位監(jiān)控、對(duì)醫(yī)生診療用藥的有力監(jiān)督。