李夏麗 王 娜 賴仰洲 肖俊輝

（1廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院 東莞 523808；2廣東醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法制與政策研究所 東莞 523808）

建立分級診療制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，而基層首診是實現(xiàn)分級診療的基礎(chǔ)?；鶎邮自\是指患者在政策引導(dǎo)下，基于就近原則，優(yōu)先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由全科醫(yī)生進(jìn)行常見病、多發(fā)病的診療，對超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供向上轉(zhuǎn)診服務(wù)［1］。東莞市2008 年開始推行社區(qū)首診的分級診療模式，主要內(nèi)容是：參加?xùn)|莞市社會醫(yī)療保險的職工和居民，在患病時，除急診外，須先去簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診及辦理轉(zhuǎn)診，若自行去上級醫(yī)院就診，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)保不予報銷。這與其他城市推行的“居民可自行去任意一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，只是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用報銷率高于一般醫(yī)院”政策有明顯不同。本文就東莞市居民（本文指在東莞居住時間≥6 個月的常住居民）對基層首診相關(guān)制度的認(rèn)知及就醫(yī)意愿調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)該制度存在的問題，為完善基層首診制度提供切實可行的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于東莞市8 個鎮(zhèn)（街道/園區(qū)）2020 年—2021 年居民的問卷調(diào)查結(jié)果。

1.2 研究方法

1.2.1 研究對象。本研究采用多階段抽樣方法，先按行政區(qū)域劃分，用簡單隨機(jī)抽樣法從33 個鎮(zhèn)（街道/園區(qū)）中選取8 個鎮(zhèn)（街道/園區(qū)），即松山湖園區(qū)、大朗鎮(zhèn)、大嶺山鎮(zhèn)、寮步鎮(zhèn)、莞城街道、東城街道、南城街道、黃江鎮(zhèn)。然后用方便抽樣法，選取居民進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷350 份。剔除未能回收及無效問卷，有效問卷為327 份，有效率為 93.43 % 。

1.2.2 問卷設(shè)計。本調(diào)查采用問卷調(diào)查法，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的，咨詢指導(dǎo)老師，擬定調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容具體有：調(diào)查對象基本情況，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型、健康狀況等；離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離；對基層首診相關(guān)制度的態(tài)度、知曉程度、滿意度、信任度；就醫(yī)行為。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法。采用EXCEL軟件進(jìn)行問卷數(shù)據(jù)錄入、整理，借助統(tǒng)計軟件SPSS 26. 0 進(jìn)行描述性分析、卡方檢驗、決策樹模型分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象中女性居民占59.3%，年齡集中在18歲 ～ 45歲（86.0%）。文化程度分布較為均衡，工作類型多樣，戶籍差異不明顯。醫(yī)療保險類型方面，以職工身份參加醫(yī)療保險的占比最多（39.7%）、以居民身份參加醫(yī)療保險次之（38.6%）、商業(yè)保險（10.4%）和無保險（11.3%）比例較為接近。86.8%的居民在上一年中支出了數(shù)額不等的醫(yī)療費(fèi)用；60%以上的居民愿意且有過基層就醫(yī)經(jīng)歷（見表1）。

表1 被調(diào)查對象基本情況表n(%)

2.2 居民對基層首診相關(guān)制度的態(tài)度

居民對基層首診相關(guān)制度的態(tài)度整體較為積極。83.8%的居民支持基層首診制度，70.0%的居民支持分級診療制度，62.7%的居民對轉(zhuǎn)診過程表示滿意（見表2）。

表2 居民對基層首診相關(guān)制度的態(tài)度 n(%)

2.3 居民對基層首診相關(guān)制度的認(rèn)知程度

對于基層首診的相關(guān)制度，可從社會醫(yī)療保險制度、基層首診制度、逐級轉(zhuǎn)診就醫(yī)制度等六個方面來了解。各項政策的了解率總體偏低，居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度（36%）、基本藥物和實施零差價銷售制度（41.6%）兩個制度的了解率略高于其他制度（見表3）。

表3 居民對基層首診相關(guān)政策制度的了解程度n(%)

2.4 居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)條件的信任度

居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)條件的整體信任度一般。居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生醫(yī)術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施感到信任的比率均不到30%，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)條件不信任比率約為20%（見表4）。

表4 居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)條件的信任度 n(%)

2.5 居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診意愿的影響因素分析

以患者患有常見病或多發(fā)病時的基層就診意愿為因變量，首先將各變量作為自變量進(jìn)行單因素分析，從中篩選得到有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，然后構(gòu)建決策樹模型進(jìn)行分析，找出居民基層就診意愿的影響因素。

2.5.1 居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診意愿影響因素的單因素分析。在上一年醫(yī)療費(fèi)用、自評健康狀況、基層就醫(yī)經(jīng)歷、基層首診態(tài)度、分級診療態(tài)度、轉(zhuǎn)診過程滿意度、基層醫(yī)生醫(yī)術(shù)信任度、基層醫(yī)療設(shè)備信任度、基層藥品信任度、基層基礎(chǔ)設(shè)施信任度10 個方面，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表5）。

表5 居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診意愿影響因素的單因素分析

2.5.2 居民基層就診意愿的決策樹模型。通過spss 26.0 構(gòu)建居民就診意愿的決策樹模型，采用CHAID 的決策樹生長算法。在輸入變量中，將上一年醫(yī)療費(fèi)用、自評健康狀況、基層就醫(yī)經(jīng)歷等10個具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素設(shè)置為自變量，基層就診意愿作為因變量；采用分割樣本驗證法進(jìn)行驗證，從數(shù)據(jù)集（327 個樣本）中隨機(jī)抽取235 個樣本作為訓(xùn)練樣本，其余92個樣本為檢驗樣本，輸出的模型摘要（見表6）。

表6 CHAID算法模型摘要

在235 份訓(xùn)練樣本中，基礎(chǔ)設(shè)施信任度是優(yōu)先級別最高的節(jié)點(diǎn)，以此對居民進(jìn)行第一次分類。在對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施感到信任的居民群體中，有54 位居民愿意基層就診（87.1%）。而在對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施感到“不信任/一般”的居民群體中，有101 位居民愿意基層就診（58.4%）；轉(zhuǎn)診過程滿意度也是在此分支下極為重要的預(yù)測因素，對轉(zhuǎn)診過程感到“滿意”且愿意基層就診的居民人數(shù)為68 人（69.4%）（見圖1）。

圖1 訓(xùn)練樣本決策樹模型

在所分析的變量中，以下因素具有重要的預(yù)測作用：基礎(chǔ)設(shè)施信任度、轉(zhuǎn)診過程滿意度。在235 份訓(xùn)練樣本中，模型正確預(yù)測了164位居民的基層就診意愿，預(yù)測的分類正確率為 69.8%。在92 份檢驗樣本中，模型正確預(yù)測了67 名居民，預(yù)測的分類正確率為72.8%（見表7）。由此可知，此基層就診意愿的決策樹模型較好。

表7 基層就診意愿決策樹模型的混淆矩陣（檢驗樣本）

基于混淆矩陣，可獲取此數(shù)據(jù)的分類正確率、靈敏度和特異度，計算如下：

檢驗樣本的分類正確率=（16+51）/（16+15+10+51）×100%=72.8%

3 討論

3.1 居民對基層首診制度認(rèn)知程度較低

從上文分析可知，東莞市居民對基層首診制度認(rèn)知程度較低，其中社會醫(yī)療保險制度、基層首診制度等四項制度的了解率小于等于30%。雖然家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度（36.0%）、基本藥物和實施零差價銷售制度(41.6%）兩個制度了解率略高，但也不到50%。居民對制度的了解程度決定了對制度的態(tài)度，而態(tài)度是行為的基礎(chǔ)。這與其他學(xué)者在探究居民基層就診的影響因素時的觀點(diǎn)一致[2,3]，認(rèn)為制度的合理宣傳不到位是阻礙居民基層首診行為發(fā)生的重要因素。宣傳力度不夠，居民不了解基層首診相關(guān)制度，影響居民基層首診意愿，更不用說支持或執(zhí)行該制度。

3.2 居民對基層首診支持比率高，但基層就診意愿不高

83.8%的東莞市居民支持基層首診制度，但65.4%的居民不贊成推行強(qiáng)制性基層首診制度，表明東莞市推行強(qiáng)制性基層首診制度不為多數(shù)居民所接受。同時，33.9%的居民患常見病、多發(fā)病時不愿意去基層就診，此結(jié)果與陳玉香等在廣西醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)地區(qū)的調(diào)查結(jié)果（32.1%）[4]、婁鵬宇等在山東濰坊、東營、威海市的調(diào)查結(jié)果(33.36%)[5]相一致，表明實行強(qiáng)制基層首診的東莞與未實行強(qiáng)制基層首診的地市間沒有明顯差異，更佐證了東莞市居民的基層就診意愿不強(qiáng)。

3.3 基層基礎(chǔ)設(shè)施和轉(zhuǎn)診過程滿意度是影響居民基層就診意愿的重要因素

基于決策樹分析結(jié)果可知，基礎(chǔ)設(shè)施信任度、轉(zhuǎn)診過程滿意度兩個變量對居民基層就診意愿有顯著性差異?；A(chǔ)設(shè)施信任度對基層就診意愿的影響最大，其次是對轉(zhuǎn)診過程是否滿意。信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、對轉(zhuǎn)診過程持滿意態(tài)度的居民更愿意選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。由于“健康需求”的特殊性，加上居民對自身健康的重視，首先會選擇自己信任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)入了決策模型，也證明了這一點(diǎn)。

東莞居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力與水平、醫(yī)生醫(yī)術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、藥品和基礎(chǔ)設(shè)施等四個方面，表示信任的不到三成，而表示不信任的有兩成，說明居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度較低。東莞的轉(zhuǎn)診手續(xù)并不復(fù)雜，通常是先由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師問診后開轉(zhuǎn)診單，由繳費(fèi)人員在網(wǎng)上錄入相關(guān)信息辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并在轉(zhuǎn)診單上蓋章確認(rèn)。但居民對于轉(zhuǎn)診過程的不滿意率高達(dá)37.3%，說明東莞的轉(zhuǎn)診過程有待優(yōu)化。

4 建議

4.1 加大政策宣傳力度

政府應(yīng)加大對基層首診相關(guān)制度宣傳力度，除利用傳統(tǒng)手段外，更要廣泛運(yùn)用各種網(wǎng)絡(luò)媒介、平臺和傳播手段，如微信公眾號、微博等多種渠道，采用多種形式提高居民對制度認(rèn)知程度，讓居民能較好理解基層首診制度的意義和價值，逐步改善居民的就醫(yī)觀念和行為，提高居民對基層醫(yī)療資源的有效利用，逐步建立合理有序的就醫(yī)秩序。

4.2 提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

在強(qiáng)制性基層首診模式中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著“守門人”的角色,這一定位也對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病診斷診療、醫(yī)生醫(yī)術(shù)等方面提出較高的要求［6］，如孫寅[7]等在昆明市進(jìn)行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)調(diào)查對象重視基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療水平、硬件設(shè)備及環(huán)境。強(qiáng)基層關(guān)鍵在于強(qiáng)人才隊伍，要從待遇提升、工作條件等方面增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的吸引力[8]。因此，要使強(qiáng)制性基層首診得到居民認(rèn)可，政府還得繼續(xù)在強(qiáng)基層方面下功夫?？紤]東莞的實際情況，具體可從以下六點(diǎn)入手：一是采取有效措施引進(jìn)人才，如提供編制；二是提高基層醫(yī)務(wù)人員的待遇，以留住人才；三是多渠道、多種方式加強(qiáng)對現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)，提高現(xiàn)有人員的技術(shù)水平；四是通過醫(yī)聯(lián)體方式引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，與上級醫(yī)院更好地進(jìn)行協(xié)同式連續(xù)性服務(wù)；五是對于基層藥品的配置要以更好地滿足居民需要為原則，采取更科學(xué)的措施；六是提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備，且同步配備有較好專業(yè)水平的檢驗、影像等醫(yī)技人員。

4.3 優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，豐富轉(zhuǎn)診內(nèi)容

優(yōu)化原先的轉(zhuǎn)診流程，提高轉(zhuǎn)診效率。具體內(nèi)容如下：醫(yī)生在開轉(zhuǎn)診單的同時直接辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，病人繳費(fèi)確認(rèn)即可。因為醫(yī)生在診斷時已經(jīng)調(diào)出了患者信息，由醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診操作相對簡單，如由繳費(fèi)人員辦理增加了業(yè)務(wù)辦理時間，降低了工作效率。

豐富轉(zhuǎn)診工作內(nèi)容。如在轉(zhuǎn)診的同時，醫(yī)生直接幫助患者預(yù)約上級醫(yī)院對應(yīng)科室的號，患者直接去就診即可。隨著東莞市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不斷深入，各級醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立了各種類型的醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系日益增多，為基層醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的對口科室打下基礎(chǔ)。此種做法可為患者創(chuàng)造更多的價值，提高患者轉(zhuǎn)診的滿意度。當(dāng)然，實現(xiàn)流程優(yōu)化和豐富轉(zhuǎn)診工作內(nèi)容也需政府各相關(guān)部門的綜合協(xié)調(diào)和改革。