胡琳琳 龍 飛 李 佳 鄧景貴 李 蓓

（1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院 北京 100730；2湖南省長沙市醫(yī)療保障局 長沙 410011；3泰康養(yǎng)老保險股份有限公司 北京 100026；4湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會 長沙 410011）

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快和疾病譜的轉(zhuǎn)變，人們對康復(fù)護(hù)理等連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加?？祻?fù)醫(yī)療旨在幫助患者獲得并維持最佳功能狀態(tài)，對于提高患者生活質(zhì)量有著重要意義[1]。黨中央、國務(wù)院2016 年發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要“健全治療－康復(fù)－長期護(hù)理服務(wù)鏈，加強(qiáng)康復(fù)、老年病、長期護(hù)理、慢性病管理、安寧療護(hù)等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)”。2021 年，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局等八部委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展意見的通知》，強(qiáng)調(diào)要增加康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供給，提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力，統(tǒng)籌完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付管理。2022 年5 月，國務(wù)院印發(fā)《“十四五”國民健康規(guī)劃》，提出推動預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)有機(jī)銜接，形成一體化健康管理服務(wù)?？祻?fù)醫(yī)療的發(fā)展需要合理的醫(yī)保支付體系作為支撐，但目前我國適合康復(fù)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)保支付方式仍然較為欠缺?！皟r值醫(yī)療”遵循以較低成本改善健康結(jié)局的理念，能兼顧患者需求和資源有限性，通過分析效果和成本，在重視患者體驗(yàn)的同時，以最優(yōu)價值為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療方案持續(xù)改進(jìn)[2]。長沙市為保障患者合理的康復(fù)需求，促進(jìn)康復(fù)護(hù)理服務(wù)體系發(fā)展，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，探索科學(xué)精準(zhǔn)的住院康復(fù)護(hù)理支付方式，推動按價值付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革。

1 長沙市康復(fù)醫(yī)保支付方式改革的背景和思路

1.1 長沙市康復(fù)服務(wù)體系現(xiàn)況及醫(yī)保支付方式改革歷程

2020 年，長沙市擁有16 家專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)，設(shè)3636 張康復(fù)床位，康復(fù)醫(yī)務(wù)人員達(dá)到2866 人，康復(fù)住院達(dá)5856 人次，康復(fù)醫(yī)療總費(fèi)用3.96 億元，擁有中部地區(qū)最大的康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，整體康復(fù)醫(yī)療服務(wù)水平處于湖南省前列。

2013 年，長沙市對腦卒中等五個病種的住院康復(fù)治療開展單病種付費(fèi)試點(diǎn)。2016 年，長沙在全市范圍內(nèi)啟動以病種分值為核心的醫(yī)?？傤~預(yù)算付費(fèi)方式改革，改革覆蓋市本級所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通住院項目。2018 年起，長沙市在部屬、省屬、三級、二級公立醫(yī)院對160 個病種進(jìn)行按單病種收付費(fèi)的改革實(shí)踐。下一步，長沙市也將按湖南省的統(tǒng)一部署，推進(jìn)長株潭區(qū)域性疾病診斷相關(guān)分組（DRG）改革實(shí)踐。目前長沙市醫(yī)療服務(wù)價格目錄包括75 項物理治療與康復(fù)項目，20 項納入醫(yī)保報銷，其中僅包括3 項物理治療項目。一些費(fèi)用較高的項目不實(shí)行醫(yī)保報銷，住院康復(fù)護(hù)理的保障水平較低。

回顧長沙市對腦卒中等五個病種住院康復(fù)治療實(shí)施單病種付費(fèi)改革的過程，實(shí)行單病種付費(fèi)的確能在一定程度上控制康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長并降低參?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)，對引導(dǎo)有康復(fù)需求的患者下沉至?？坪突鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)也有一定促進(jìn)作用，但在實(shí)踐過程中也存在一些問題。康復(fù)醫(yī)療具有病程周期長、方案復(fù)雜、治療費(fèi)用高、費(fèi)用差異大等特點(diǎn)，其費(fèi)用往往與患者的功能障礙程度和臨床疾病狀況有較大關(guān)聯(lián)。單病種付費(fèi)粗放的支付標(biāo)準(zhǔn)無法區(qū)分患同種疾病患者的功能障礙程度及臨床疾病的嚴(yán)重程度，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際需求存在偏差，無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、合理化的支付，也就無法實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)服務(wù)提供方提高治療效果、促進(jìn)價值醫(yī)療的目標(biāo)。

1.2 方案設(shè)計過程及整體思路

為了在單病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)康復(fù)醫(yī)療的醫(yī)保支付方式，2021 年6 月，長沙市啟動康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付方式改革的探索。長沙市醫(yī)保局與北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會等學(xué)術(shù)、專業(yè)和技術(shù)單位組成聯(lián)合課題組，通過借鑒國際國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)、咨詢臨床專家意見、開展數(shù)據(jù)分析測算等方法，進(jìn)行支付方案的研究和設(shè)計。課題組調(diào)研了長沙市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保付費(fèi)的現(xiàn)狀，經(jīng)專家論證后，將15個康復(fù)病種納入此次醫(yī)保付費(fèi)改革范圍，并確定了將整個急性后期康復(fù)分為“恢復(fù)期”和“慢性期”的分期方法。

在病例分組思路方面，主要借鑒美國針對住院康復(fù)機(jī)構(gòu)的“功能相關(guān)分組（Function-Related Groups, FRG）”和針對專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的“患者導(dǎo)向支付模型（Patient-D r i v e n P a y m e n t M o d e l，PDPM）”，分別對“恢復(fù)期”和“慢性期”進(jìn)行分組體系構(gòu)建[3]。由于功能評估在康復(fù)治療和醫(yī)保支付方面都發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，課題組對功能評估量表進(jìn)行開發(fā)，以中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《國際功能、殘疾和健康分類康復(fù)組合（ICF-RS）評定標(biāo)準(zhǔn)（試 ）》量表為基礎(chǔ)，根據(jù)15 個康復(fù)病種的病例分組需求補(bǔ)充相應(yīng)條目，形成適合各個病種的ICF 綜合評估量表。調(diào)取2017 年-2019 年長沙市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的本地參?？祻?fù)病例歷史結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分組測算，初步形成長沙市康復(fù)病組分組方案和支付標(biāo)準(zhǔn)。

2 長沙市康復(fù)病組按價值付費(fèi)醫(yī)保支付方式改革方案

2.1 康復(fù)病種的選取

選取康復(fù)病種時，綜合考慮患者需求與政策執(zhí)行，首先選擇疾病負(fù)擔(dān)較重、診斷明確、治療效果比較明顯的常見和多發(fā)性康復(fù)病種。為了確定試點(diǎn)病種，長沙市醫(yī)保局牽頭與湖南省人民醫(yī)院、湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院等11 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)召開了康復(fù)病種調(diào)研會，經(jīng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報，將37 個病種納入考量。進(jìn)一步對上述病種的住院人次數(shù)、住院人頭數(shù)、醫(yī)療總費(fèi)用、統(tǒng)籌基金總費(fèi)用、次均住院費(fèi)、人均住院費(fèi)、次均統(tǒng)籌基金支出、人均統(tǒng)籌基金支出、住院總天數(shù)等進(jìn)行測算后，初步篩選出部分患病人數(shù)多、康復(fù)需求大、康復(fù)路徑明確、康復(fù)效果良好并且患者自付比例較高的病種。經(jīng)湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會專家多輪論證后，最終確定15 個康復(fù)病種，分別是顱內(nèi)出血性疾患、腦缺血性疾患-梗死型、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤術(shù)后、脊髓損傷、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后、呼吸系統(tǒng)(下呼吸道）惡性腫瘤術(shù)后、乳房惡性腫瘤術(shù)后、慢性氣道阻塞病-慢性阻塞性肺疾病（COPD）、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折-內(nèi)固定術(shù)后、經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后、顱神經(jīng)疾患-特發(fā)性面神經(jīng)炎、膝關(guān)節(jié)韌帶（半月板）損傷術(shù)后、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾患-帕金森病、創(chuàng)傷性周圍神經(jīng)損傷術(shù)后。

2.2 康復(fù)分期

在長沙市康復(fù)醫(yī)保支付方式改革的探索中，根據(jù)患者醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理需求的不同，將急性后期康復(fù)治療主要劃分為“恢復(fù)期”和“慢性期”兩個階段?！盎謴?fù)期”是指經(jīng)過疾病急性治療期，患者生命體征處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，但仍需進(jìn)行積極康復(fù)治療的階段。該階段主要以恢復(fù)、改善患者自理能力為目的，以積極康復(fù)治療為主。對于不同病種，在咨詢臨床專家的基礎(chǔ)上設(shè)定恢復(fù)期住院天數(shù)，一般為15—30天，并規(guī)定原則上一次急性住院后只能進(jìn)行一個周期的恢復(fù)期治療。“慢性期”是指患者經(jīng)過一定時期的治療后仍存在較嚴(yán)重的影響日常生活的功能障礙，經(jīng)醫(yī)學(xué)評估具有醫(yī)療康復(fù)價值，需要中長期住院康復(fù)治療以改善功能狀態(tài)的情形。不同病種的慢性期住院天數(shù)在30—60 天之間。此外，部分患者在恢復(fù)期內(nèi)可能會出現(xiàn)較嚴(yán)重的生命體征異常，因此，在部分康復(fù)病種的恢復(fù)期內(nèi)設(shè)置了“亞急性狀態(tài)”，處于亞急性狀態(tài)的患者可以同時接受臨床診療和康復(fù)治療服務(wù)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也與普通恢復(fù)期患者有所不同（見圖1）。在充分咨詢臨床專家的基礎(chǔ)上，長沙市制定了不同病種具體的恢復(fù)期、慢性期和亞急性狀態(tài)的入組和出組標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 康復(fù)分期示意圖

2.3 分組方案

從康復(fù)需求強(qiáng)度和治療周期來看，恢復(fù)期的患者康復(fù)需求較為密集，需要接受高強(qiáng)度專業(yè)康復(fù)，治療周期較短；而慢性期的患者康復(fù)需求強(qiáng)度較低，以技術(shù)性護(hù)理、低強(qiáng)度康復(fù)和醫(yī)療支持服務(wù)為主，治療周期較長。因此，對于恢復(fù)期治療（包括亞急性狀態(tài)在內(nèi)），采用“功能相關(guān)分組（Function-Related Groups，F(xiàn)RG）” 進(jìn) 行 按病例打包付費(fèi)；對于慢性期治療，則采取“基于患者需求的慢性康復(fù)分 組（Patient-Driven Chronic R e h a b i l i t a t i o n G r o u p s，PDCRG)”進(jìn)行按床日付費(fèi)。

2.3.1 恢復(fù)期——“功能相關(guān)分組（Function-Related Groups，F(xiàn)RG）”。對恢復(fù)期的病例，按照疾病臨床診斷分類，結(jié)合相關(guān)功能評估，考慮疾病合并癥與并發(fā)癥等影響因素，形成“功能相關(guān)分組（FRG）”體系（見圖2）。首先根據(jù)該病例的主要疾病診斷及醫(yī)保診斷編碼，確定該病例所屬的康復(fù)病種。在每一個康復(fù)病種中，根據(jù)患者的功能障礙等級，以及合并癥/并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行細(xì)分組。之后對顱腦出血性疾患、腦缺血性疾患-梗死型、顱腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾患-帕金森病和顱內(nèi)腫瘤術(shù)后5 個康復(fù)病種還需進(jìn)行患者認(rèn)知障礙情況評估。最終在每一個康復(fù)病種下，將功能障礙、合并癥/并發(fā)癥嚴(yán)重程度以及認(rèn)知障礙的等級分別進(jìn)行組合，形成恢復(fù)期病例細(xì)分組方案。在該病組框架基礎(chǔ)上，后續(xù)將結(jié)合試運(yùn)行期數(shù)據(jù)測算實(shí)際病例數(shù)和病組均費(fèi)等對病組進(jìn)行合并，形成本地化的最終分組體系。

圖2 恢復(fù)期FRG病例付費(fèi)分組方法

2.3.2 慢性期——“基于患者需求的慢性康復(fù)分組 (Patient-Driven Chronic Rehabilitation Groups，PDCRG)”。對于慢性期病例，主要借鑒美國PDPM 的分組思路，對費(fèi)用進(jìn)行分類，針對每一類費(fèi)用分別建立分組。從便于進(jìn)行分組管理和結(jié)合長沙本地特色的角度，將費(fèi)用分為現(xiàn)代康復(fù)、中醫(yī)康復(fù)和醫(yī)藥護(hù)理三大類。“現(xiàn)代康復(fù)”主要包括物理治療（Physical Therapy，PT）、 作 業(yè) 治 療（Occupational Therapy，OT）和言語治療（Speech Therapy，ST）等項目的費(fèi)用。其分組方法是針對每個康復(fù)病種，根據(jù)功能障礙等級建立PT/OT 細(xì)分組，根據(jù)言語治療相關(guān)合并癥/并發(fā)癥診斷、認(rèn)知障礙以及吞咽障礙情況，形成ST 細(xì)分組?！爸嗅t(yī)康復(fù)”主要包括針灸、推拿、中醫(yī)特色外治等項目，其分組方法與PT/OT 相同，即根據(jù)康復(fù)病種和功能障礙等級進(jìn)行細(xì)分組?！搬t(yī)藥護(hù)理”則主要包括患者的診療、藥品、護(hù)理等費(fèi)用，主要根據(jù)患者的主要疾病診斷和合并癥/并發(fā)癥嚴(yán)重等級進(jìn)行分組（見圖3）。每一個慢性期病例的分組由現(xiàn)代康復(fù)分組（包括PT/OT分組和ST 分組）、中醫(yī)康復(fù)分組和醫(yī)藥護(hù)理分組共同組成。與恢復(fù)期分組相同，后續(xù)將結(jié)合試運(yùn)行期數(shù)據(jù)測算實(shí)際病例數(shù)和病組均費(fèi)等，形成慢性期的最終分組體系。

圖3 慢性期PDCRG床日付費(fèi)分組方法

2.4 評估量表的開發(fā)及評估管理

患者的功能狀態(tài)是康復(fù)病例分期分組的主要依據(jù)，也是康復(fù)醫(yī)療價值的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)，采用合適的評估量表評估并采集患者功能數(shù)據(jù)是康復(fù)醫(yī)保支付方式改革的核心技術(shù)環(huán)節(jié)。課題組以中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《國際功能、殘疾和健康分類康復(fù)組合（ICF-RS）評定標(biāo)準(zhǔn)（試）》為基礎(chǔ)，根據(jù)影響不同病種康復(fù)費(fèi)用的患者功能要素，設(shè)計了針對15 個康復(fù)病種的ICF 綜合康復(fù)量表。同時開發(fā)量表評估信息系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估人員通過評估信息系統(tǒng)填報ICF綜合康復(fù)量表評估結(jié)果。

為了規(guī)范評估過程，使評估結(jié)果真實(shí)可靠，要求評估人員應(yīng)為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員。此外，評估人員還需接受湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會培訓(xùn)，合格后由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案?；颊呷朐汉笥稍u估人員在3 日內(nèi)對其進(jìn)行入院評估，按照患者疾病臨床特征，入院后每月至少完成一次量表評估；患者提出分期申請后，在申請當(dāng)日由評估人員對其進(jìn)行分期評估；當(dāng)患者病情或功能障礙發(fā)生嚴(yán)重變化、出院或轉(zhuǎn)院時，也需要評估人員及時對其進(jìn)行量表評估。為了保障評估質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行評估時，應(yīng)有2 名評估人員參與，同時對評估過程進(jìn)行音視頻錄制，評估結(jié)果需由2 名評估人員共同簽字確認(rèn)。

2.5 按價值付費(fèi)的制度設(shè)計

長沙市康復(fù)病組醫(yī)保付費(fèi)采取FRG 和PDCRG 兩 種 分 組 體 系，都是以患者功能作為分組的主要依據(jù)。因?yàn)椴煌墓δ苷系K等級，患者康復(fù)治療的潛力和價值是不同的，按功能障礙程度進(jìn)行付費(fèi)本身就考慮了患者接受的康復(fù)服務(wù)的價值差異，是一種按價值付費(fèi)的制度設(shè)計。此外，在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終清算時，還設(shè)立了一項“康復(fù)療效價值評估機(jī)制”，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開展康復(fù)診療服務(wù)的療效價值進(jìn)行綜合評估，并依據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度康復(fù)療效價值評估結(jié)果，對康復(fù)價值評估較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以獎勵?？祻?fù)療效價值主要通過康復(fù)患者的功能改進(jìn)情況進(jìn)行衡量。

3 總結(jié)與展望

2022 年1 月，長沙市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)健委聯(lián)合出臺《長沙市康復(fù)病組按價值付費(fèi)醫(yī)保支付管理辦法（試行）》，正式啟動康復(fù)醫(yī)保支付方式改革。長沙市是目前國內(nèi)首個提出以“按價值付費(fèi)”為導(dǎo)向的康復(fù)醫(yī)保支付改革的城市，該項改革覆蓋了完整的急性后期康復(fù)治療周期，根據(jù)康復(fù)治療的側(cè)重點(diǎn)劃分“恢復(fù)期”和“慢性期”兩個階段，采用按病例支付和按床日支付兩種支付方法，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)設(shè)計了精細(xì)化的病例分組體系。其中，還考慮了我國康復(fù)醫(yī)療的特色——中醫(yī)康復(fù)，將其單獨(dú)列為一類費(fèi)用進(jìn)行分組和支付。

在我國當(dāng)前關(guān)于康復(fù)醫(yī)保支付方式的探索中，長沙市的改革方案設(shè)計具有較強(qiáng)的前瞻性、開拓性和創(chuàng)新性，希望通過該項改革的實(shí)施，建立一套符合本地實(shí)際的特色康復(fù)病例支付方式，以提升醫(yī)?；鹪诳祻?fù)病例方面的支付效能，并與DRG 等其他支付方式形成銜接；發(fā)揮支付端改革的價值取向、價值導(dǎo)向、價值實(shí)現(xiàn)、基礎(chǔ)支撐，開展真實(shí)世界研究，評價付費(fèi)效果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保價值付費(fèi)[4]；引導(dǎo)并促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高價值康復(fù)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，加強(qiáng)自身精細(xì)化成本管控能力；進(jìn)一步達(dá)成降低患者個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療服務(wù)滿意度，最終實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、患、?！比焦糙A。

目前，配套的數(shù)據(jù)采集平臺、量表評估系統(tǒng)、分組結(jié)算系統(tǒng)已部署測試完成，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了改革的政策宣講和培訓(xùn)。從初步反饋來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于該項改革普遍比較支持。然而，由于該套支付體系尚屬國內(nèi)首次實(shí)施，且涉及較多開創(chuàng)性的技術(shù)環(huán)節(jié)，其方案細(xì)節(jié)還需在實(shí)踐中不斷完善。下一步，將通過模擬運(yùn)行收集各家醫(yī)院康復(fù)患者的功能評估和費(fèi)用數(shù)據(jù)，進(jìn)一步完善分組體系和支付標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化康復(fù)病組分組支付方案；進(jìn)一步提高醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對該付費(fèi)方案的了解和認(rèn)識，熟悉掌握評估量表的使用和評估系統(tǒng)的操作；研究制定科學(xué)的康復(fù)療效價值評價方法和按價值付費(fèi)的獎懲機(jī)制，同時為未來醫(yī)保支付方式改革的系統(tǒng)推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。

3.1 通過模擬運(yùn)行完善分組方案，精準(zhǔn)測算支付標(biāo)準(zhǔn)

在方案設(shè)計過程中，課題組采用2017 年—2019 年的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行基金模擬撥付，將參與模擬的病例歸入不同康復(fù)分期，基于各個分期的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及住院時間長度，測算每個病例在康復(fù)病組付費(fèi)模式下的醫(yī)療總費(fèi)用水平和醫(yī)?；鹬Ц督痤~。從康復(fù)分期的維度來看，本次模擬中約81.51%的病例歸入了慢性期，剩余的主要?dú)w入了恢復(fù)期的非亞急性狀態(tài)。本次模擬撥付中，部分慢性期病組內(nèi)的病例醫(yī)藥護(hù)理需求費(fèi)用差異大，會造成較大幅度的醫(yī)?；饟芨陡印４送?，一些高費(fèi)用病例在測算病組支付標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)被剪裁，對于這些病例還需要評估其臨床合理性，考慮是否需要調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)或增補(bǔ)特殊服務(wù)包。模擬運(yùn)行將在參與試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更大范圍的康復(fù)病例數(shù)據(jù)收集，包括標(biāo)準(zhǔn)化評估數(shù)據(jù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)對分組進(jìn)行必要的調(diào)整，并對各組的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精細(xì)化測算，使其更符合實(shí)際的醫(yī)療資源消耗，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)合理的付費(fèi)。

3.2 完善功能評估量表，加強(qiáng)評估質(zhì)量管理

合理的標(biāo)準(zhǔn)化功能評估量表能夠真實(shí)反映患者的病情，制定明確的康復(fù)目標(biāo)和針對性的康復(fù)治療計劃。從醫(yī)保付費(fèi)的角度出發(fā)，作為對患者進(jìn)行科學(xué)分組的工具，標(biāo)準(zhǔn)化的功能評估量表是康復(fù)病組構(gòu)建的基礎(chǔ)，通過對康復(fù)患者功能狀況及臨床療效的評估，實(shí)現(xiàn)以患者為導(dǎo)向的精準(zhǔn)支付。課題組以中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會發(fā)布的ICF-RS 評估標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，開發(fā)了針對不同病種的ICF 綜合康復(fù)評估量表。為了保障評估質(zhì)量，湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會對各醫(yī)院醫(yī)保科進(jìn)行了培訓(xùn)，發(fā)布了《康復(fù)服務(wù)醫(yī)療管理規(guī)范》《康復(fù)服務(wù)醫(yī)保管理規(guī)范》，以指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與評估人員。為了保證綜合評估量表的可靠性與有效性，課題組將收集數(shù)據(jù)對量表進(jìn)行信效度的驗(yàn)證，在未來運(yùn)行中，也將進(jìn)一步考慮臨床實(shí)際與評估分組的需求，不斷優(yōu)化量表。同時也將進(jìn)一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將量表評估質(zhì)量、病種申報入組等內(nèi)容納入試點(diǎn)協(xié)議范圍，對評估量表填寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督考核，不斷加強(qiáng)評估質(zhì)量管理。

3.3 細(xì)化康復(fù)療效價值評估及激勵辦法

為實(shí)現(xiàn)康復(fù)病例按價值付費(fèi)管理，促進(jìn)康復(fù)治療成效，長沙市設(shè)立了“康復(fù)療效價值評估激勵金額”，而康復(fù)療效價值的相應(yīng)激勵辦法仍需進(jìn)行細(xì)化。目前的設(shè)想是，根據(jù)ICF-RS 評估標(biāo)準(zhǔn)對患者出、入院的功能狀態(tài)進(jìn)行比對，以功能改進(jìn)情況即以出院評分與入院評分之差作為患者康復(fù)治療價值的衡量指標(biāo)。然而，各病種的康復(fù)難度不一，即使同一病種下，初始功能狀態(tài)差異大的患者康復(fù)難易程度也存在差異。為了使患者的康復(fù)效果具有可比性，課題組將借鑒美國“功能改進(jìn)分組”（gain-FRGs）研究思路，綜合考慮患者所屬康復(fù)病種、入院時功能評分、年齡等因素，建立不同類型組患者功能改進(jìn)的“預(yù)期值”作為評價標(biāo)準(zhǔn)[5]。將患者接受康復(fù)治療后的實(shí)際功能改進(jìn)分?jǐn)?shù)與所屬分組的“預(yù)期值”進(jìn)行比較，從而更為科學(xué)地衡量該患者的康復(fù)療效及其價值。

3.4 助力后續(xù)醫(yī)保支付方式改革

2022 年1 月，湖南省醫(yī)保局印發(fā)了《湖南省DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃實(shí)施方案》，在全省全面推進(jìn)DRG/DIP 付費(fèi)方式改革，長沙的區(qū)域DRG 改革也已進(jìn)入啟動階段。DRG 主要針對疾病的急性期治療進(jìn)行分組支付，國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，DRG 支付在一定程度上會促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量縮短患者住院周期，促進(jìn)患者向急性后期康復(fù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。在部分地區(qū)的DRG 付費(fèi)改革實(shí)踐中，由于未能建立較為合理的急性后期康復(fù)支付方式，導(dǎo)致部分康復(fù)患者被分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院的問題，影響患者治療效果的同時也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。長沙市前瞻性地建立起康復(fù)病組付費(fèi)管理辦法，對康復(fù)病例進(jìn)行科學(xué)合理的醫(yī)保支付，能夠很大程度避免這一 問 題。 通 過FRG、PDCRG 支 付體系銜接DRG 支付，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付體系的系統(tǒng)性改革搭建了制度框架。同時，本次康復(fù)病組按價值付費(fèi)醫(yī)保支付方式改革所進(jìn)行的信息平臺搭建、病案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化采集、評估質(zhì)量管理也將為后續(xù)醫(yī)保支付方式改革提供助力。