闕雯琦

（上海市普陀區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心 上海 200333 ）

上海市居民醫(yī)保自2008 年實施以來，參保人數(shù)不斷增加，籌資水平、報銷比例也呈現(xiàn)較大程度的提升。本文通過比較普陀區(qū)2008年—2020 年居民醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用水平及構(gòu)成，為控制費用的不合理增長提供科學依據(jù)。

1 上海市居民醫(yī)保政策演變

2008 年，0 ～18 歲和60 歲以上的人群不設(shè)置門診起付線，19 ～59 歲的人群門診起付線1000 元，報銷比例一級醫(yī)院60%，二級、三級醫(yī)院50%；住院報銷比例根據(jù)不同年齡段人群分別設(shè)置，0 ～59 歲為50%、60 ～69 歲 為60%，70歲以上為70%。2020 年主要變化一是籌資水平提高，二是取消了門診二級、三級醫(yī)院先行轉(zhuǎn)診政策，患者就醫(yī)時無需先去社區(qū)醫(yī)院辦理定期轉(zhuǎn)診，可直接至本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診（見表1-3）。上海市在不同階段適時提高不同年齡段參保人員的籌資水平，以保證基金平穩(wěn)運行。為避免門診費用較快增長，設(shè)置起付線。針對住院費用普遍較高的情況，顯著提高了住院支付標準。為減輕患者的醫(yī)療費用負擔，根據(jù)醫(yī)院級別設(shè)置不同的支付比例，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

表1 2008年上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費及待遇

2 資料來源與方法

通過醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)庫，分析2008 年—2020 年普陀區(qū)居民醫(yī)保門診、住院醫(yī)療費用及醫(yī)保報銷情況。數(shù)據(jù)主要分為兩類：（1）門診及住院總費用、自負總費用、總?cè)舜蔚?；?）住院費用明細，即住院總費用、藥品費、材料費、治療費等。通過計算平均數(shù)、定基增長及年均增長率進行分析。

3 上海市普陀區(qū)居民醫(yī)保醫(yī)療費用水平增長趨勢分析

3.1 門診和住院總費用

2008 年居民醫(yī)保門診總費用為5427 萬 元，2020 年 為15491 萬元，2008 年—2020 年 總 體 增 長185.44%，年均增長率9.13%；2008年居民醫(yī)保住院總費用為2583 萬元，2020 年 為13470 萬 元，2008年—2020 年總體增長421.41%，年均增長率14.75%（見圖1） 。同期上海市居民人均可支配收入總體增長率170.79%， 年 均 增 長 率8.66%。普陀區(qū)居民醫(yī)保門診、住院總費用增長率均高于本市居民人均可支配收入的增長，住院總費用增長率高于門診。

圖1 2008年—2020年上海市普陀區(qū)居保門診和住院總費用及增長率

從門診和住院總費用的增長情況來看，除2011 年、2020 年門診總費用下降外，其余年份門診和住院總費用均呈上升趨勢。其中2009年、2012 年、2015 年、2016 年、2019 年門診總費用增長速度較快，住院總費用增長速度較快的是2009年、2016 年。2008 年居民醫(yī)保實施至2009 年，政策知曉率的提高使得當年門診和住院費用顯著增長。2011 年門診總費用略有下降，因當年增設(shè)醫(yī)保支付起付標準。2016 年門診和住院總費用均出現(xiàn)大幅增長，上海市2016 年、2017 年督促醫(yī)療機構(gòu)加強費用管理，確保基金收支平衡。2018 年，門診和住院費用快速增長勢頭得到有效控制。受新冠疫情影響，2020 年門診總費用明顯下降。

3.2 門診和住院均次費用、均次自負

服務(wù)需求增加帶來的服務(wù)人次增長也會導(dǎo)致醫(yī)療總費用的增長。均次費用及均次自負的變化能更好地體現(xiàn)居民醫(yī)保患者的實際就醫(yī)費用。因住院自費醫(yī)療費用未納入醫(yī)保結(jié)算、申報范圍，故本次統(tǒng)計的均次自負并未包括自費費用。

表2 2011年上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費及待遇

表3 2018年—2020年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費及待遇

就門診費用而言，2008 年—2020 年居民醫(yī)保門診均次費用總體增長154.05%，年均增長率8.08%，門診均次自負費用總體增長132.75%，年均增長率7.29%（見表4） 。門診均次費用在2015 年、2016年、2020年快速增長，2017年、2018 年得到有效控制（見圖2） 。2020 年醫(yī)保、衛(wèi)健聯(lián)合發(fā)文，對門診慢性病患者用藥實行長處方，因此在門診總費用下降的情況下，出現(xiàn)門診均次費用較快增長?？傮w而言，普陀區(qū)居民醫(yī)保門診均次費用及均次自負費用整體增長平穩(wěn)。醫(yī)保政策調(diào)整保證了參保人醫(yī)療費用及個人自負未出現(xiàn)過快增長。

圖2 2008年—2020年上海市普陀區(qū)居保門診均次費用、均次自負及本市居民人均可支配收入增長率

表4 2008年—2020年上海市普陀區(qū)居保門診和住院均次費用、均次自負情況

就住院費用而言，2008 年—2020 年居民醫(yī)保住院均次費用總體增長163.74%，年均增長率8.42%，住院均次自負費用總體增長78.48%，年均增長率4.95%。除2008 年、2009 年之外，其余年份住院均次費用、均次自負增長率均低于本市居民人均可支配收入增長率（見圖3）。2008 年—2020 年住院均次自負費用年均增長率僅為4.95%， 且 在2012 年、2014 年 出現(xiàn)負增長，與歷年住院待遇的提高不無聯(lián)系。

圖3 2008年—2020年上海市普陀區(qū)居保住院均次費用、均次自負及本市居民人均可支配收入增長率

3.3 公立、民辦醫(yī)院均次費用

普陀區(qū)目前有9 家民辦醫(yī)院，多在2014 年之后納入醫(yī)保定點管理。根據(jù)費用按月分布，每年12月多為當年度總費用最大的月份，故選取2014 年—2020 年每年12月的數(shù)據(jù)，比較分析公立和民辦醫(yī)院的門診均次費用、住院床日費。

公立醫(yī)院門診均次費用增長總體平穩(wěn)，民辦醫(yī)院增幅不穩(wěn)，且總體增速快于公立醫(yī)院。2014 年民辦醫(yī)院門診均次費用僅為公立醫(yī)院的60%，到2016 年已超過公立醫(yī)院（見圖4）。公立醫(yī)院住院床日費在2016 年、2017 年、2020 年 增長超過10%，2018 年大幅下降，而民辦醫(yī)院總體呈快速增長態(tài)勢，2016 年增長率為33.76%，2020 年為48.81%，遠快于公立醫(yī)院。2018年民辦醫(yī)院費用管理效果不如公立醫(yī)院顯著，2019 年才出現(xiàn)負增長，2020 年出現(xiàn)較大反彈（見圖5） 。

圖4 2014年—2020年每年12月上海市普陀區(qū)公立、民辦醫(yī)院居保門診均次費用

圖5 2014年—2020年每年12月上海市普陀區(qū)公立、民辦醫(yī)院居保住院床日費

4 居民醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用構(gòu)成

選取政策起始年份2008 年，調(diào) 整 年 份2011 年、2018 年， 以及最近的2020 年，分析住院費用各項目占比，藥品費、檢查費及手術(shù)材料費占比最大。藥品費占比最高，但逐步下降，從2008 年的50.18% 降 至2020 年 的32.31%（見表5）。四個醫(yī)保年度內(nèi)住院費用中治療費、手術(shù)材料費占比大幅增高。治療費從2008 年的8.57%上升至2020 年的15.55%，手術(shù)材料費從2008 年的10.86% 上升至2020 年的20.27%。醫(yī)療技術(shù)水平的提高使得臨床開展各類治療項目和手術(shù)的方式增多、頻次增加，同時一次性消耗性材料及高值材料使用量增加。目前上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)對一次性消耗性材料的議價采購流程已逐步規(guī)范，國家醫(yī)保局對于部分高值耗材逐步開展帶量采購，手術(shù)材料費有望進一步降低。

表5 四個醫(yī)保年度內(nèi)居保住院費用各項目占比 單位：100%

5 討論與建議

5.1 居民醫(yī)保醫(yī)療費用納入總額預(yù)算管理，配合引導(dǎo)合理就醫(yī)

根據(jù)上一年度籌資水平和各醫(yī)療機構(gòu)申報的費用情況，制定各醫(yī)療機構(gòu)特別是民辦醫(yī)院相應(yīng)的總額預(yù)付指標。進一步提高一級醫(yī)院就診待遇，合理引導(dǎo)居民醫(yī)保患者優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)。在總量保持穩(wěn)定的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能力的提升，上級醫(yī)院職能定位的逐步回歸，以及家庭醫(yī)生對簽約居民診療費用的全程監(jiān)督，都將促使醫(yī)保支付向基層傾斜、向需求傾斜，從而逐步實現(xiàn)醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)的優(yōu)化[1]。轉(zhuǎn)移二級、三級醫(yī)院的部分慢病患者就診量至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，控制費用不合理增長。

5.2 完善居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強醫(yī)保監(jiān)管

醫(yī)保管理從主要針對參保人員的需求調(diào)控向?qū)︶t(yī)療服務(wù)行為供給側(cè)的約束管理轉(zhuǎn)化[2]。利用目前的監(jiān)管措施與工作系統(tǒng)，加強日對賬審核、專項審核以及輔助審核系統(tǒng)內(nèi)的數(shù)據(jù)自動篩選和審核力度，對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費進行扣減。做好藥品零差率審核及居民醫(yī)?；颊呤褂靡淮涡韵牟牧系年柟獠少徺M用審核。完善居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，繼續(xù)推進國家藥品集中采購和使用工作，確保部分高價協(xié)議藥品的分類支付舉措全口徑執(zhí)行。

5.3 推進支付方式改革，提高醫(yī)保基金使用效能

將居民醫(yī)保醫(yī)療費用管理與本市醫(yī)保支付制度改革相結(jié)合，在定點醫(yī)院同步推進DRG、DIP 等支付方式改革試點，形成在總額預(yù)算管理框架下多種支付方式集成的支付模式[3]。通過支付方式改革，助力區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡配置，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，同時針對不同支付方式開展醫(yī)保智能監(jiān)控，切實保障醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

6 研究局限與不足

本研究主要基于普陀區(qū)醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)范圍有局限。文中主要以均次費用分析就醫(yī)負擔并比較不同性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的費用增長情況，尚需考慮醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)水平提升引起收治疾病結(jié)構(gòu)的不同對均次費用的影響。