覃英華 梁珊珊 吳群紅 楊 風

（1桂林醫(yī)學院人文與管理學院 桂林 541004；2哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 哈爾濱 150076）

當前，違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬纳鐣y象仍層出不窮，引起各界關注。自2018 年國家醫(yī)保局成立以來，打擊欺詐騙保成為了持續(xù)進行的治理行動。參保人，作為利益相關集團的重要組成，是直面醫(yī)療服務和醫(yī)保基金服務的當事人[1]，對其行為監(jiān)管是不可忽視的治理環(huán)節(jié)。據(jù)2018 年-2021 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)，累計查處違規(guī)違法參保人12.91 萬人，涉及醫(yī)?；鹕锨f元，嚴重危害我國醫(yī)?；鸢踩凸叫?。不少學者從醫(yī)療服務供方和醫(yī)保管理者等利益相關者角度，對醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的現(xiàn)狀、原因和監(jiān)管漏洞等進行探討，現(xiàn)有研究以文獻總結、政策分析和基于少量案例等定性研究為主[2-6]。目前鮮有從案例治理實踐對參保人的行為表現(xiàn)、產生邏輯和治理對策進行綜合性、實證性的研究。因此，本研究運用案例分析、社會網(wǎng)絡分析對184 起參保人醫(yī)保違規(guī)違法案例進行研究，為更有建設性地加強監(jiān)管治理提供經驗借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究檢索國家醫(yī)保局官網(wǎng)曝光 臺2018 年1 月—2021 年12 月涉及參保人的醫(yī)保違規(guī)違法案例，共計184 起。納入標準：描述了違規(guī)違法行為、提及具體的違規(guī)金額、有明確的治理路徑（含發(fā)現(xiàn)途徑、處理依據(jù)和處理結局）。

1.2 研究方法

研究運用案例分析法，對案例進行編號（No.1—No.184），根據(jù)案例描述，從行為表現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)途徑、處理依據(jù)和處理結局等維度進行提煉、分類和編碼?；谏鐣W(wǎng)絡分析法，借助Gephi9.2 軟件，對案例的治理路徑進行圖譜可視化，并獲得網(wǎng)絡結構的度量參數(shù)。度量參數(shù)指標為：加權中心度、中間中心度、親密中心度和特征向量中心度等。

2 結果

2.1 案例基本情況

由表1 看出，自2018 年以來，發(fā)現(xiàn)的違規(guī)案例數(shù)量逐年增長，涉及違規(guī)醫(yī)?；鸸灿?638.19 萬元。醫(yī)保部門追回違規(guī)基金呈增長趨勢，2021 年高達551.78 萬元。各年平均違規(guī)基金的差異波幅較大，以2020 年最明顯，超過4 倍標準差。為了避免極值導致均數(shù)的大幅變動，本研究統(tǒng)計了違規(guī)基金中位數(shù)，幅度在萬元以上。綜上，開展打擊欺詐騙保治理行動以來，醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象曝光度增加，追回違規(guī)總額呈增長趨勢，個案涉及金額呈逐年下降趨勢。

表1 2018年-2021年參保人違規(guī)案例的基本情況

2.2 參保人違規(guī)違法行為主要表現(xiàn)及產生邏輯

參保人醫(yī)保違規(guī)違法的表現(xiàn)各式各樣，共計8 種類型。其中，偽造虛假證明材料、冒用盜刷醫(yī)?？ê湍笤炫でt(yī)療事故事實最為常見，分別為79 起、51 起和36 起。冒用盜刷醫(yī)?？ǖ幕饟p失最高，達976.65 萬元；醫(yī)患合謀套取醫(yī)?；痤~度也高達450.55 萬元（見圖1）。為進一步揭示參保人醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象，筆者對典型案例進行解讀，以剖析參保人的違規(guī)行動邏輯。

圖1 參保人醫(yī)保違規(guī)違法的行為類型與金額分布

2.2.1 偽造虛假證明材料。案例No.21 提到：“唐某在工作地住院結算醫(yī)?；鸷?，找人偽造相關票據(jù)，又回到參保地醫(yī)保局報銷費用共計17 次，涉及基本醫(yī)療保障金額24 萬元。”該案例中參保人多次偽造票據(jù)，但此前從未受到任何處罰。目前某些地方醫(yī)?；鸾Y算機制未健全，醫(yī)保系統(tǒng)信息化水平較低，無法有效核驗參保人信息和診療情況[7]。不法分子便有機可趁，通過偽造虛假發(fā)票、病歷材料和出具虛假外傷調查證明等形式進行非法的醫(yī)保報銷。

2.2.2 冒用盜刷醫(yī)保卡。醫(yī)?？ú痪邆涮岈F(xiàn)功能，大多數(shù)參保人卡中會余有醫(yī)保資金，便有不少人打起冒用盜刷醫(yī)?？ǖ哪铑^。典型案例No.16 提到：“徐某利用區(qū)民政局貧困人口死亡反饋信息系統(tǒng)漏洞，在其母去世后，持其醫(yī)?？ㄔ? 家醫(yī)院違規(guī)購藥，涉及金額高達18.36 萬元?！泵坝谜呃孟到y(tǒng)漏洞刷親屬的醫(yī)保卡購藥，進而非法牟利，嚴重侵害了醫(yī)?；稹Ｄ壳搬t(yī)?？ㄎ丛O計家庭共濟功能，親屬盜刷醫(yī)保卡實無法理依據(jù)。從持卡人角度，將醫(yī)?？ńo他人使用，可能的原因自己能從中收獲“人情”或撈到好處。從醫(yī)療服務提供方角度，因利益誘導需求，放寬了參保人住院、檢查或購藥等身份識別，變相促成冒用盜刷醫(yī)?？ìF(xiàn)象。

2.2.3 捏造醫(yī)療事故事實。參保人通過隱瞞實際就醫(yī)事實，如交通事故受傷或意外損傷，將醫(yī)療費用轉嫁醫(yī)?；鹬Ц痘蝌_取高額的醫(yī)保報銷費用。如案例No.53 提到：“建筑工地負責人張某聘用劉某修建房屋，劉某工作時被木板砸傷頭部導致受傷住院28 天，張某謊報劉某為在家撿瓦摔傷，用醫(yī)保報銷住院費用?！睆埬碁榱瞬恢Ц豆r償，謊報參保人受傷事實，造成醫(yī)?；鸩灰?guī)范使用。

2.2.4 倒買倒賣藥品。醫(yī)?？ǖ官I倒賣藥品是一條“收卡-套刷藥品-轉賣藥品套現(xiàn)”的行動鏈。案例No.7 提到：“李某通過使用向他人大量搜集的醫(yī)保卡，至當?shù)馗麽t(yī)療機構頻繁就診購藥，并將騙取的多種藥品以市場價的50%左右售賣給同案人員王某，王某加價后銷售牟利?！钡官I倒賣藥品呈現(xiàn)主體多樣、分工行動的特點。在利益驅動下，藥販子通過誘騙手段冒用他人醫(yī)?？ǎD賣藥品套現(xiàn)和參保人就醫(yī)資格等，形成非法供應鏈。而某些定點機構監(jiān)管制度未落實到位、醫(yī)生或藥店經營者的漠視、持卡人逐利心態(tài)也助長了此類非法行為[8]。

2.2.5 醫(yī)患合謀套取醫(yī)?；?。醫(yī)患合謀是套取醫(yī)?；鸬闹匾侄?，醫(yī)療機構為獲得更多的結算資金，開假處方、偽造病歷等，醫(yī)患雙方都能從中獲利[9]。如醫(yī)院以免費體檢、報銷飲食等“恩惠”誘導參保人虛假住院，醫(yī)患隱瞞第三方責任、偽造虛假證明等方式報銷。例如案例No.65 提到：“參保人畢某兒媳朱某，聯(lián)合熟人醫(yī)生蔣某故意隱瞞第三方責任，并通過偽造《外傷審批表》內容等手段使用醫(yī)保基金報銷醫(yī)療費用22859.82元?！贬t(yī)患合謀映射了醫(yī)保基金流失的“公地悲劇”，和人情社會有很大關系，人情、面子和利益正逐漸消融合謀者的公德心。

2.2.6 重復參保、重復報銷。目前我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次偏低，參保人在不同醫(yī)保制度或統(tǒng)籌地區(qū)間重復參?，F(xiàn)象頻發(fā)，從結果上看其直接導致了重復報銷行為。案例No.95 提到：“參保人楊某，2018 年在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，同時又在廣東省參加職工醫(yī)保。楊某在廣東省住院3 次，在就診醫(yī)院已現(xiàn)場報銷職工醫(yī)保費用，又回到當?shù)蒯t(yī)保經辦機構再次進行報銷，涉及金額12436.34 元?！眳⒈Ｈ说男袨檫壿嬙谟谌狈⒈Ｖ贫鹊幕菊J知，認為花錢買“雙重保險”，就能享受“雙重待遇保障”。從案例中亦可看出我國各地醫(yī)保系統(tǒng)共享性較差，存在醫(yī)保經辦機構對醫(yī)保報銷材料審核不嚴的情況，加之區(qū)域間人員流動性大，不少人重復參保、報銷難以及時發(fā)現(xiàn)。

2.2.7 刷卡消費保健品或日用品。醫(yī)?？ㄏM保健品或日用品，已成為一個全國范圍內普遍存在的現(xiàn)象[10]。案例No.129 提到：“藥房在正常營業(yè)時間執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥和為參保人刷社?？ㄙ徺I保健品（腦白金）。”有些參保人缺乏關于保險是用于抵御疾病風險的意識，認為醫(yī)?？ɡ锏腻X應該自由支配。而定點藥店不規(guī)范作為助長了該現(xiàn)象，在各年度醫(yī)?？ńY余即將結轉時期，定點機構業(yè)務量便異?；鸨?，如一些藥店違規(guī)擺放日用品在藥架、收銀臺進行促銷，并以醫(yī)?？ńY余年底清零誤導參保人，刺激參保人違規(guī)消費的欲望。

2.3 參保人違規(guī)違法行為的治理路徑

2.3.1 治理路徑要素計量和矩陣構建。研究歸納了184 起案例的治理要素，總結案例的發(fā)現(xiàn)途徑6 類，處理依據(jù)6 類，處理結局12 類（見表2），構建了規(guī)模為25×25 的治理路徑矩陣（見表3）。

表2 參保人違規(guī)案例的治理要素分類

表3 參保人違規(guī)違法“發(fā)現(xiàn)途徑-處理依據(jù)-處理結局”共現(xiàn)矩陣部分示例

2.3.2 參保人違規(guī)違法行為的治理網(wǎng)絡結構。本研究對上述矩陣進行運算，生成治理行動網(wǎng)絡結構和參數(shù)（見圖2，表4） 。根據(jù)表4，典型案例的發(fā)現(xiàn)途徑中，地方醫(yī)保部門檢查的中心度最高（加權中心度=211，特征向量中心度=0.48），位居治理網(wǎng)絡的中心。此外，群眾舉報亦是發(fā)現(xiàn)案例的重要途徑（加權中心度=31，特征向量中心度=0.38）。

表4 參保人醫(yī)保違規(guī)違法行為治理網(wǎng)絡的測量參數(shù)

對參保人違規(guī)違法行為的治理要依據(jù)必要的法律法規(guī)和管理條例?！吨腥A人民共和國刑法》（簡稱刑法）（加權中心度=423，特征向量中心度=0.9）和《中華人民共和國社會保險法》（簡稱社會保險法）（加權中心度=346，特征向量中心度=1）是案例的主要處理依據(jù)，它們保證了政府部門對案例處理結局的權威性和合法性。

對違規(guī)者的處理結局，中心度最高的是追回全部醫(yī)保資金（加權中心度=259，特征向量中心度=0.93），其次是移交公安部門（加權中心度=121，特征向量中心度=0.7），它們處于治理網(wǎng)絡的核心位置。隨后依次是移交司法部門、有期徒刑和處罰金，這些治理節(jié)點中心度的綜合排名在前五位，治理節(jié)點較大。

在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，目前政府管理部門對參保人醫(yī)保違規(guī)違法行為的治理呈多路徑網(wǎng)絡化。在治理路徑網(wǎng)絡結構中，各節(jié)點間連線緊密，圖密度較大，已形成較為完備的網(wǎng)絡體系，節(jié)點平均聚類系數(shù)為0.72，圖密度為0.37。根據(jù)圖2 看出，“地方醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)-《刑法》為依據(jù)-醫(yī)保部門追回全部醫(yī)?；稹薄暗胤结t(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)—《社會保險法》為依據(jù)-對違規(guī)者處罰款”是主要的治理路徑。此外，網(wǎng)絡內部還呈現(xiàn)出“依據(jù)《刑法》做出追回全部醫(yī)?；?、移交公安部門、有期徒刑和處罰金等多種刑事結局”和“依據(jù)《社會保險法》對違規(guī)者做出行政處罰和處罰款的行政結局”等共現(xiàn)情況。

圖2 參保人違規(guī)違法行為的治理網(wǎng)絡

3 結論與建議

3.1 結論

研究結果表明，參保人違規(guī)違法主要表現(xiàn)為偽造虛假證明材料、冒用盜刷醫(yī)?？ê歪t(yī)患合謀套取醫(yī)保基金等行為，造成基金損失額度巨大。而醫(yī)保系統(tǒng)信息漏洞、定點機構不規(guī)范作為、參保人非合理化認知和公德心缺失等因素致使醫(yī)保違規(guī)違法現(xiàn)象頻繁發(fā)生。

自開展打擊醫(yī)保欺詐行動以來，國家醫(yī)保局自上而下開展了多種形式的監(jiān)督檢查。從治理行動視角，當前對參保人醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的基本治理行動鏈是：發(fā)現(xiàn)案例-依據(jù)規(guī)制-案例處理，通過多種發(fā)現(xiàn)途徑、嚴謹?shù)奶幚硪罁?jù)以及具有法律威懾性的處理結局構成了一個治理網(wǎng)絡。網(wǎng)絡中呈現(xiàn)了“地方醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn),以《刑法》《社會保險法》作為處理依據(jù)，以追回全部醫(yī)?；?、移交公安部門、有期徒刑和處罰金等作為處理結局”的主要治理路徑。但不可忽視的是，在其他治理要素如公安部門、衛(wèi)生部門、行政處罰法和管理條例等同樣發(fā)揮了治理作用，盡管目前在網(wǎng)絡中的重要性并未十分突出。

3.2 建議

3.2.1 加快推動醫(yī)保信息平臺建設，促進多部門協(xié)同治理。傳統(tǒng)的醫(yī)保信息平臺缺少統(tǒng)一的高度和寬度，共享性較差，很多違規(guī)違法行為的發(fā)生僅由地方醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，公安部門、衛(wèi)生部門和定點機構等獲取參保人信息的渠道和平臺較為狹小，多部門參與治理的能動性欠佳。為此，國家應推動建立統(tǒng)一標準、信息齊全的信息數(shù)據(jù)庫，實行參保人信息全國聯(lián)網(wǎng)，形成信息平臺縱向垂直橫向聯(lián)動的管理，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的有效對接與共享[11]。此外，還需提高各參與治理部門獲取醫(yī)保報銷信息的及時性，合法合規(guī)放開瀏覽參保人醫(yī)保報銷信息的權限，為追蹤違規(guī)違法行為提供強有力的支持。再者，制定協(xié)同共治的激勵政策，落實政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合的監(jiān)管制度，提高多部門協(xié)同治理執(zhí)行力[12]。

3.2.2 有效落實群眾舉報獎勵機制，加大宣傳曝光力度。從利益相關者視角，參保人既是醫(yī)保亂象的實施者，也是治理該亂象的重要參與者。醫(yī)保管理部門在倡導參保人規(guī)范使用醫(yī)?；鸬耐瑫r，還應積極落實群眾舉報獎勵和保護制度，鼓勵群眾投訴舉報身邊的醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象，共同維護醫(yī)?；鸢踩Ｔ趪覍用鎽M快落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》，鼓勵社會公眾積極參與舉報，并按規(guī)定予以獎勵和保護。同時，加強對欺詐騙保危害的宣傳力度和案件的曝光率，充分發(fā)揮案例的警示教育作用。

3.2.3 提高參保人法律觀念、道德水平，避免非合理化認知心態(tài)盛行。醫(yī)保違規(guī)違法現(xiàn)象背后關乎每一個參保人的切身利益。針對參保人在醫(yī)保基金使用過程中的僥幸心理，應利用多種宣傳渠道提升他們的法律觀念和道德水平，通過短視頻、直播、反欺詐App、手機短信等新媒體倡導人們堅決抵制誘惑，避免參保人對欺詐騙保的錯誤認知和非合理化心態(tài)盛行。在社會層面，需盡快建立社會誠信與個人信用相互促進的誠信體系，引導社會公眾守住社會公德與自身道德底線，從自身做起保護好人民群眾的“救命錢”[13]。