吳 潔，郭欣欣，程怡然

冠心病(coronary heart disease,CHD)的發(fā)病率與致死率均較高，規(guī)范化二級預(yù)防能有效延緩或逆轉(zhuǎn)CHD病人的動(dòng)脈硬化進(jìn)程[1-2]，控制遠(yuǎn)期惡化與致死風(fēng)險(xiǎn)，但目前我國CHD二級預(yù)防情況并不樂觀。國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查顯示，在752例80歲以上冠心病病人中21.94%的病人未規(guī)范使用二級預(yù)防藥物，血壓、血糖、體質(zhì)指數(shù)達(dá)標(biāo)率不足，研究認(rèn)為與指南要求差異較大[3]。因此，加強(qiáng)CHD病人二級預(yù)防不容等待。同時(shí)有研究提出有效的延續(xù)護(hù)理與健康教育能改善CHD病人的自我管理行為，從而優(yōu)化疾病預(yù)后[4-5]。隨訪護(hù)理對CHD病人的意義重大，Peplau人際關(guān)系強(qiáng)調(diào)護(hù)患間的治療性關(guān)系，能實(shí)現(xiàn)強(qiáng)有力的護(hù)患關(guān)系構(gòu)建，從而解決CHD病人的疾病健康相關(guān)問題[6]。本研究對CHD病人實(shí)施基于Peplau人際關(guān)系模式的家庭隨訪，旨在改善病人應(yīng)對行為與患病后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2020年6月—2021年6月收治入院的200例冠心病病人為研究對象，按照雙色球法隨機(jī)分為觀察組與對照組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHD臨床診斷，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②于我院規(guī)范治療病情穩(wěn)定后出院采取居家康復(fù)；③具有初中及以上文化程度；④美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤自愿配合研究且半年內(nèi)無遷居、移民計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人正處于心血管疾病急性發(fā)作狀態(tài)；②合并嚴(yán)重的臟器功能障礙、肢體功能障礙等；③合并其他急性并發(fā)癥/合并癥，如腦卒中、酮癥酸中毒、感染性休克等；④合并惡性腫瘤或其他可能影響研究結(jié)果的疾??；⑤存在認(rèn)知、精神、意識(shí)、溝通障礙。觀察組：男72例，女28例；年齡(55.43±9.64)歲；初中75例，高中及以上25例；病程(3.58±1.21)年；心絞痛分級Ⅰ級23例，Ⅱ級62例，Ⅲ級15例；高血壓59例，糖尿病45例，高脂血癥70例，肥胖/超重60例。對照組：男70例，女30例；年齡(55.61±8.92)歲；初中73例，高中及以上27例；病程(3.53±1.27)年；心絞痛分級Ⅰ級21例，Ⅱ級63例，Ⅲ級16例；高血壓58例，糖尿病46例，高脂血癥68例，肥胖/超重57例。兩組病人性別、年齡、文化程度、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 對照組病人給予院內(nèi)常規(guī)護(hù)理和隨訪管理：病人出院時(shí)建立CHD健康檔案，發(fā)放CHD自我管理健康手冊，手冊中內(nèi)容涵蓋院內(nèi)介紹、CHD疾病知識(shí)、門診醫(yī)生坐班表、服藥記錄卡、血糖與血壓自測卡、自我行為注意事項(xiàng)等。出院后所有病人均進(jìn)行每月1次的電話隨訪，隨訪時(shí)依具體情況給予疾病健康指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 觀察組病人在院內(nèi)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上以Peplau人際關(guān)系模式為基礎(chǔ)實(shí)施家庭隨訪。

1.2.2.1 確定家庭隨訪路徑 依據(jù)Peplau人際關(guān)系的核心理論，確定CHD病人的家庭隨訪路徑，分為認(rèn)識(shí)期、確認(rèn)期、進(jìn)展期與解決期4個(gè)階段，具體路徑見圖1。

圖1 Peplau人際關(guān)系引導(dǎo)下家庭隨訪路徑圖

1.2.2.2 建立家庭隨訪團(tuán)隊(duì) 心內(nèi)科副主任醫(yī)師1人、副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師4人、助理護(hù)士4人共同組建隨訪團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)人為護(hù)理部主任，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排及監(jiān)督整個(gè)家庭隨訪過程的實(shí)施。

1.2.2.3 人員培訓(xùn) 護(hù)理部安排院內(nèi)2名家庭隨訪經(jīng)驗(yàn)>5年的高級護(hù)士先行熟練掌握Peplau人際關(guān)系模式后進(jìn)行小組成員培訓(xùn)，所有人均以85分以上成績通過。

1.2.2.4 建立隨訪檔案與隨訪計(jì)劃 建立4個(gè)護(hù)理小組，每組由1名主管護(hù)師、1名助理護(hù)士組成，100例病人均分到4個(gè)小組，分別由4個(gè)護(hù)理小組進(jìn)行隨訪管理。小組建立病人隨訪檔案，告知隨訪者聯(lián)系方式、隨訪時(shí)間與地點(diǎn)以便護(hù)患之間溝通。每個(gè)月1次，隨訪時(shí)間60～90 min。

1.2.2.5 認(rèn)識(shí)期 首次家庭隨訪采取開放式交談方式對病人的病情、生活、工作與家庭情況進(jìn)行全面評估，時(shí)間30 min，包括病情監(jiān)測、社會(huì)關(guān)系、家庭狀況、精神與情緒4個(gè)方面。依據(jù)評估結(jié)果制訂適宜隨訪計(jì)劃，指導(dǎo)病人采取積極方式應(yīng)對疾病。

1.2.2.6 確認(rèn)期 2名隨訪護(hù)士依據(jù)評估結(jié)果分列出病人問題，由簡單至困難，明確急需解決的問題，確定干預(yù)目標(biāo)，與病人共同制訂實(shí)施性強(qiáng)的隨訪計(jì)劃并記錄在隨訪檔案中。

1.2.2.7 進(jìn)展期 第2次～第5次家庭隨訪，護(hù)士利用人際關(guān)系理論幫助病人利用更多有利資源，構(gòu)建更廣泛且有效的疾病康復(fù)支持環(huán)境，重點(diǎn)關(guān)注護(hù)患的共同參與。此階段采取集中隨訪，集中隨訪前1～2 d與醫(yī)院管轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取得聯(lián)系并約定隨訪時(shí)間，同時(shí)與病人預(yù)約隨訪時(shí)間。本階段隨訪以討論、答疑與分享為主題，每個(gè)月1次，時(shí)間60～90 min，每次確定不同的主題，例如我的“疾病”怎么樣了？具體方法：前5～10 min為游戲環(huán)節(jié)以增進(jìn)病人間情感水平并討論與分享上次活動(dòng)的“作業(yè)”。通過團(tuán)體學(xué)習(xí)與討論的方式進(jìn)行問題的傾訴、分析、解決與技巧總結(jié)。最后5～10 min活動(dòng)主持者總結(jié)本次活動(dòng)并布置新的“家庭作業(yè)”，隨訪護(hù)士記錄活動(dòng)反饋結(jié)果。

1.2.2.8 解決期 第6次家庭隨訪，隨訪前1～2 d 電話/微信與病人預(yù)約時(shí)間，確定隨訪時(shí)間與地點(diǎn)，隨訪護(hù)士借助面對面交流對病人的問題情況進(jìn)行總體評價(jià)，家庭作業(yè)完成情況作為階段性評價(jià)內(nèi)容。隨訪團(tuán)隊(duì)每個(gè)月1次團(tuán)體會(huì)議，負(fù)責(zé)人主持，隨訪小組分別匯報(bào)病人的隨訪情況，特殊需求以及存在的問題，團(tuán)隊(duì)成員共同分析并確定解決方案，調(diào)整隨訪計(jì)劃，以保證家庭隨訪質(zhì)量能夠持續(xù)改進(jìn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力 采用冠心病自我管理量表(CSMS)[7]對病人進(jìn)行自我管理能力評估，該量表包括不良嗜好、癥狀、情緒認(rèn)知、急救、疾病知識(shí)、日常生活、治療依從7個(gè)維度，共27個(gè)條目，采取Likert 5級評分法，得分越高表示管理能力越好。Cronbach′s α系數(shù)為0.913,重測信度為0.910。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用西雅圖心絞痛問卷(SAQ)[8]評價(jià)病人生活質(zhì)量，量表包含軀體活動(dòng)受限、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認(rèn)知度5個(gè)維度，共11個(gè)條目，采取Likert 6級評分法，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.3.3 心血管事件 統(tǒng)計(jì)兩組病人6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心血管不良事件(心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、心律失常等)與再入院情況。

1.3.4 滿意度 從服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容兩方面自主評分，每個(gè)方面分值范圍0～10分，10分表示非常滿意，0分表示非常不滿意，得分越高表示滿意度越高。

2 結(jié)果

表1 兩組CHD病人干預(yù)前后自我管理能力水平比較 單位：分

表2 兩組CHD病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 單位：分

表3 兩組CHD病人6個(gè)月心血管不良事件發(fā)生率及再入院率比較 單位：例(%)

表4 兩組CHD病人護(hù)理滿意度評分比較 單位：分

3 討論

CHD病死率較高，不良生活方式、社會(huì)心理因素等均作為危險(xiǎn)因素對其產(chǎn)生影響[9]。有研究提出，CHD病人經(jīng)有效心臟康復(fù)干預(yù)后可預(yù)防疾病惡化，改善心臟功能、生活能力與運(yùn)動(dòng)耐力[10]。另外，CHD病人的年齡偏大，器官功能發(fā)生衰退，發(fā)病時(shí)對疾病的耐受力不足，心理壓力增大，可產(chǎn)生焦慮、不安、自卑、依賴等不良情緒，對疾病的近遠(yuǎn)期康復(fù)產(chǎn)生不利影響[11-12]。人際關(guān)系理論由美國護(hù)理專家Peplau首次提出，在既往研究中認(rèn)為能夠在改善護(hù)患關(guān)系中發(fā)揮積極作用，提高護(hù)士的人際交往能力[13]。

3.1 基于Peplau人際關(guān)系模式的家庭隨訪促進(jìn)了CHD病人積極應(yīng)對 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人經(jīng)家庭隨訪后冠心病自我管理量表得分明顯高于對照組(P<0.05)。宋麗丹等[14]的研究發(fā)現(xiàn)在高血壓病人中應(yīng)用Peplau人際關(guān)系模式能有效提高病人的認(rèn)知度，改善其健康管理行為。家庭隨訪護(hù)士通過一對一的面談了解病人的健康問題與實(shí)際需求，對錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行糾正，強(qiáng)化行為訓(xùn)練，幫助病人樹立正確認(rèn)知行為，優(yōu)化其人際交往能力與對疾病的心理適應(yīng)能力。進(jìn)展期時(shí)采取團(tuán)體干預(yù)法，讓病人明白積極健康有效的自我管理是控制冠心病病情進(jìn)展、改善疾病預(yù)后的必然途徑。因此，病人能夠更客觀地評價(jià)自己，建立合理認(rèn)知，學(xué)習(xí)情緒調(diào)節(jié)方法，對疾病康復(fù)中的負(fù)性事件積極應(yīng)對。團(tuán)體活動(dòng)通過游戲、情景模擬、互動(dòng)討論等方法可以激發(fā)病人的參與熱情，提高病人社交能力，同時(shí)幫助病人宣泄不良情緒，增強(qiáng)病人自信心[15]。且通過團(tuán)體活動(dòng)的自主溝通，病人也實(shí)現(xiàn)了溝通技巧的鍛煉，學(xué)會(huì)如何尋求幫助，如何利用社會(huì)資源，因此改變了病人的應(yīng)對行為。劉國艷等[16]的研究發(fā)現(xiàn)Peplau人際關(guān)系模式能夠有效改善肝癌化療病人的負(fù)性情緒，幫助其樹立抗病信心，與本研究觀點(diǎn)相一致。

3.2 基于Peplau人際關(guān)系模式的家庭隨訪促進(jìn)了CHD病人生活質(zhì)量與疾病預(yù)后的改善 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人生活質(zhì)量得分明顯高于對照組(P<0.05)，表明Peplau人際關(guān)系模式為基礎(chǔ)的家庭隨訪干預(yù)能改善病人生活質(zhì)量。觀察組病人心血管不良事件發(fā)生率、再入院率明顯低于對照組。積極的心臟康復(fù)干預(yù)能改善CHD病人的疾病預(yù)后，在既往研究中已被證實(shí)，本研究通過認(rèn)識(shí)期、確認(rèn)期的家庭隨訪幫助病人制訂有效的康復(fù)計(jì)劃，提高病人的CHD疾病認(rèn)知程度，減輕病人的負(fù)性情緒，同時(shí)對家屬進(jìn)行CHD家庭護(hù)理的指導(dǎo)[17-18]。幫助病人學(xué)會(huì)正確表達(dá)情感與需求，樹立“當(dāng)為即為，可變即變”的康復(fù)信念，增強(qiáng)病人抗病信心，從而改善病人的生活質(zhì)量。隨著病人自我管理能力的提升，抗病信心的增強(qiáng)，疾病的控制與改善效果也逐步提升，因此臨床心血管不良事件發(fā)生率與再入院率均降低。方玲玲等[19]的研究與本研究結(jié)果具有一致性，均認(rèn)為Peplau人際關(guān)系理論與康復(fù)護(hù)理結(jié)合能夠有效改善CHD病人的醫(yī)療依從性與自我管理水平，促進(jìn)病人心臟康復(fù)。

3.3 基于Peplau人際關(guān)系模式的家庭隨訪提高了CHD病人的滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人護(hù)理滿意度評分高于對照組(P<0.05)，表明基于Peplau人際關(guān)系模式的家庭隨訪更能夠獲得病人的認(rèn)可。分析基于Peplau人際關(guān)系模式是一種以建立良好護(hù)患關(guān)系為基礎(chǔ)的隨訪方法，它能夠幫助病人恢復(fù)自我照護(hù)與自我管理能力，幫助其建立良好的社交能力，是具有順序性、循環(huán)性與持續(xù)性特征的有計(jì)劃、全面的家庭干預(yù)，病人的安全感與歸屬感強(qiáng)，因此病人滿意度更高。王桂梅等[20]的研究在抑郁癥病人康復(fù)干預(yù)中證實(shí)基于Peplau人際關(guān)系模式的家庭訪視能夠提高病人的護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，基于Peplau人際關(guān)系模式的家庭隨訪能有效提高CHD病人的自我管理能力與生活質(zhì)量，降低病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，改善心臟康復(fù)效果，病人認(rèn)可度高。但受疾病、家庭以及某些社會(huì)因素的影響，病人的家庭隨訪依從性仍需提升，待護(hù)患關(guān)系結(jié)束后病人的行為應(yīng)對方式、生活質(zhì)量以及滿意度的長期影響效果還需持續(xù)觀察。