徐雅惠，石靈芳

鎮(zhèn)靜是機(jī)械通氣病人治療的一個重要措施。然而，近年來重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的鎮(zhèn)靜策略發(fā)生了重大變化，該策略已從深層鎮(zhèn)靜演變?yōu)槭孢m化淺鎮(zhèn)靜eCASH策略[1]或無鎮(zhèn)靜策略[2]。國內(nèi)外多項研究表明：減少鎮(zhèn)靜、不使用鎮(zhèn)靜劑可以明顯縮短病人機(jī)械通氣時間及住院時間[3-4]。2013年美國發(fā)布的《ICU成年病人疼痛、躁動和譫妄治療臨床實施指南》(PAD)[5]推薦對ICU的機(jī)械通氣病人采用每日中斷鎮(zhèn)靜或靶水平淺鎮(zhèn)靜，該策略要求病人是清醒的，可以進(jìn)行眼神交流及溝通。目前該策略已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[6]，而清醒病人對護(hù)理要求更加多樣和復(fù)雜[7]，這對臨床護(hù)理工作無疑是一項新的挑戰(zhàn)，ICU護(hù)士面臨更多的心理及工作壓力，但國內(nèi)關(guān)于ICU護(hù)士照護(hù)清醒機(jī)械通氣病人的體驗少有報告。鑒于此，本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法深入了解ICU護(hù)士在護(hù)理清醒機(jī)械通氣病人過程中的經(jīng)歷與感受，旨在了解使用最小鎮(zhèn)靜劑情況下會如何影響ICU的護(hù)理實踐，為今后在淺鎮(zhèn)靜策略下幫助ICU護(hù)士更好地照護(hù)病人提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取2020年5月—2020年7月福建省2所三級甲等醫(yī)院ICU護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事重癥護(hù)理時間≥1年；②護(hù)理過清醒的機(jī)械通氣病人數(shù)≥2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修輪轉(zhuǎn)護(hù)士。樣本量的確定以訪談信息飽和不再出現(xiàn)新的主題為準(zhǔn)，最終本研究共納入14名ICU護(hù)士作為研究對象。其中，年齡25～41(30.2±4.4)歲，從事重癥護(hù)理時間為1～18(7.3±5.0)年。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=14)

1.2 資料收集方法 采用質(zhì)性研究現(xiàn)象學(xué)研究方法，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上根據(jù)研究目的確定訪談提綱，采用面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。訪談提綱具體內(nèi)容包括：①能談?wù)勀侨绾闻c機(jī)械通氣病人進(jìn)行交流的？②您在護(hù)理這些清醒的機(jī)械通氣病人的最大感受和體驗是什么？③您在護(hù)理清醒的機(jī)械通氣病人過程中遇到哪些困難，您又是如何解決的？④您覺得造成這些困難的原因有哪些？⑤在護(hù)理這些清醒的機(jī)械通氣病人您需要哪些方面的幫助？訪談地點選擇在安靜的室內(nèi)，確保訪談過程不受外界干擾。訪談時間避開受訪者上班、上班前及情緒不穩(wěn)定和過于疲憊的時間段。正式訪談前研究者向受訪者解釋研究目的與研究方法，并獲得其知情同意下開始按預(yù)先擬好的提綱進(jìn)行訪談并錄音。為保護(hù)隱私，對所有受訪者使用N1～N14編號代替姓名。研究者在訪談過程中不誘導(dǎo)，保持中立態(tài)度，根據(jù)受訪者的回答調(diào)整提問策略，并仔細(xì)觀察和記錄受訪者的面部表情、語氣語調(diào)、情感變化。每名受訪者訪談時間在30～45 min。

1.3 資料分析方法 研究者在每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)反復(fù)聆聽錄音，將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字，給每位受訪者都建立各自獨立的訪談記錄文檔。采用Colaizzi 7步分析法[8]進(jìn)行資料分析，為保證研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，由2名研究人員對研究資料進(jìn)行反復(fù)分析、比對、編碼反復(fù)出現(xiàn)的觀點，再匯集編碼后的觀點，寫出詳細(xì)的描述，形成主題，有歧義的分析結(jié)果返回受訪者核實，最終形成能反映受訪者對清醒機(jī)械通氣病人照護(hù)的真實感受的主題。

2 結(jié)果

共提煉出形成多種情感體驗、成長與收獲、實施淺鎮(zhèn)靜策略存在諸多障礙3個主題及其10個類屬。

2.1 主題1：形成多種情感體驗

2.1.1 壓力感 護(hù)士認(rèn)為照護(hù)清醒的機(jī)械通氣病人的護(hù)理工作負(fù)擔(dān)過重或者壓力過大。它挑戰(zhàn)了護(hù)士的同情心和減輕痛苦的責(zé)任感。N11：“照顧這種清醒的病人會有很多不確定性事件，比照顧鎮(zhèn)靜的病人更難預(yù)測和控制?！盢7：“要是遇到比較苛刻的病人，他們要求會比較多，沒一會就說口渴要水，而你又不能不管他們。”

2.1.2 挫敗感 盡管意識到淺鎮(zhèn)靜的長期益處，但受訪者表示當(dāng)他們與病人溝通障礙、不能滿足他們的需求時會產(chǎn)生挫敗感。N1：“當(dāng)他們看上去好像不太舒服，而我又不能安慰他們的時候我會覺得無能為力”。N10：“有的病人不識字不會使用寫字板或沒力氣不能寫出他們想說的東西，而我又看不懂他們的肢體語言時，這會讓我很沮喪”。N13：“我覺得讓病人醒著挺好的，這樣他們就能與我們互動，告訴我們哪里不舒服或者想要什么，但是有時候我會覺得很失敗，因為沒辦法滿足他們的全部需求?！?/p>

2.1.3 矛盾感 大多數(shù)受訪護(hù)士意識到減少鎮(zhèn)靜劑的使用對減少機(jī)械通氣病人插管時間的重要性，也愿意配合照顧這些清醒狀態(tài)的機(jī)械通氣病人，但有部分護(hù)士提出質(zhì)疑。N6：“這些病人醒著，但是管子又那么粗，有的病人會因此而咳嗽或覺得惡心，看著他們這么不舒服，有時候我會想他們醒著到底有沒有意義?！盢2：“病人保持清醒狀態(tài)會不會疲勞，另外缺乏睡眠也有可能精神錯亂甚至發(fā)生譫妄?！?N3：“在ICU這樣的環(huán)境，每時每刻都有各種儀器噪聲干擾，對那些焦慮不安和煩躁的病人，我認(rèn)為讓他們醒著是不明智的。”

2.1.4 不安全感 部分受訪者表示護(hù)理清醒病人比鎮(zhèn)靜病人更需要技術(shù)性，因此他們需要更強(qiáng)的警惕性，專注力和應(yīng)變能力來避免不良事件的發(fā)生。N1：“我前幾天護(hù)理一個比較焦慮的病人，他存在自己拔管的風(fēng)險，一旦拔管那可能導(dǎo)致致命的后果，所以我上班時提心吊膽的?！盢5:“鎮(zhèn)靜較深的病人更易于護(hù)理，而護(hù)理清醒病人必須更加警惕，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人在開始移動他的胳膊或腿時就必須立馬上前去安撫，就怕他們把管子拔了?！?/p>

2.2 主題2：成長與收獲

2.2.1 護(hù)患親密度增加 清醒的機(jī)械通氣病人比鎮(zhèn)靜病人需要更多的關(guān)注，在訪談中受訪者表示清醒的機(jī)械通氣病人希望更多地與護(hù)士互動時間，需要得到更多的關(guān)愛和照護(hù)。N2：“照顧這種病人需要耐心，而且需要更多時間在床邊照顧，一天護(hù)理下來，我覺得我們親近了很多?！盢14：“對有鎮(zhèn)靜作用的病人，我會按每日時間計劃表決定何時進(jìn)行何種操作。但是清醒病人，我會多與他們溝通，先征求他們的意愿，結(jié)合他們的意愿來工作?！盢7∶“我們與病人的溝通機(jī)會增多了，病人家屬滿意度明顯提升?！?/p>

2.2.2 獲得自我價值成就感 受訪者表示當(dāng)?shù)玫讲∪嘶蚣覍俚恼J(rèn)可時會產(chǎn)生自豪感。N5：“雖然在工作中會產(chǎn)生倦怠，但是我們的付出他們都看在眼里，他們經(jīng)常伸出手跟你握手表達(dá)感謝，那時候你會覺得一天所有的累都值了?！盢5:“之前探視時候有個病人跟他的家屬講了我們護(hù)士待他很好，家屬很感激我們?！盢4：“如果我連續(xù)幾天上班都照顧同一個病人時，我能很熟悉了解他的每個表情和手勢代表什么意思，我同事還經(jīng)常請我當(dāng)‘翻譯’呢。病人也信任我，我在這里是病人的半個親人。”

2.2.3 自我學(xué)習(xí)意識提升 當(dāng)受訪者談到如何解決遇到困難的時候，部分受訪者表示要努力學(xué)習(xí)相關(guān)知識技能和提高自己的溝通能力，感受到他們對學(xué)習(xí)的渴望和對自身進(jìn)步的要求。N11：“照顧這類病人需要對身心進(jìn)行全面護(hù)理，所以對護(hù)理工作要求更高。因此，我利用休息時間會去學(xué)一些健康知識，我還報名考取健康管理師?！盢12：“我的年資是比較低的，沒什么經(jīng)驗，對我來說，重要的是要善于使用各種操作設(shè)備。當(dāng)我熟練這些機(jī)器，在照顧病人時候即使其中一臺機(jī)器響起警報我也能不慌不忙地處理。”

2.3 主題3：新鎮(zhèn)靜策略實施的障礙因素

2.3.1 人力資源不足 訪談過程中護(hù)士為缺乏足夠的人員配備而導(dǎo)致安全隱患而感到壓力，并希望加強(qiáng)人力資源配置。N11：“護(hù)理人員不足，白天我要管2例病人，夜班要管3例、4例害怕和激動的病人，需有人經(jīng)常陪伴在床邊，他們醒著我經(jīng)常就顧不上其他病人了。”N6：“ICU的工作太瑣碎了，人員也不夠，很希望病人醒著但又很配合的狀態(tài)?！?/p>

2.3.2 自身經(jīng)驗、知識儲備不足 在照護(hù)清醒的機(jī)械通氣病人過程中會遇到很多棘手的問題，護(hù)士不知道應(yīng)該如何應(yīng)對，感覺自己的知識、經(jīng)驗儲備不足，特別是年輕的護(hù)士。N8：“ICU環(huán)境比較特殊，加上又是腫瘤病人，他們應(yīng)該很需要心理安慰，而我又很欠缺這方面的知識。我們需要更多的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)鎮(zhèn)靜管理方面的知識和技能。”N13：“護(hù)理清醒的機(jī)械通氣病人這方面的經(jīng)驗我們可能還不太夠，希望國內(nèi)外鎮(zhèn)靜管理方面的專業(yè)人士給我們分享他們在工作中積累的寶貴經(jīng)驗?！盢12：“我的年資比較低，對我來說，重要的是要善于使用各種操作設(shè)備。如果我熟練這些機(jī)器，在照顧病人時候即使其中一臺機(jī)器響起警報我也能不慌不忙地處理?！?/p>

2.3.3 缺乏有效溝通 受訪者表示缺乏有效溝通的原因有缺乏溝通的時間、溝通技巧和溝通工具。N8：“我也很想跟病人多交流，但是太忙了，根本沒有時間停下來?！盢10：“以前重癥機(jī)械通氣病人大多數(shù)是深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，沒有意識的，所以每天工作照顧這些病人我大部分時間忙碌于各種護(hù)理操作，現(xiàn)在管理清醒病人，不僅要操作，還得跟他們交流，我總會覺得自己溝通能力不夠，問不到點兒上。” N9：“照顧這些病人，目前國外都有很先進(jìn)的溝通工具，不像我們只能依靠肢體語言比畫一些簡單的或者簡單寫在寫字板上?！?/p>

3 討論

3.1 重視護(hù)士的情感體驗 護(hù)士是整個鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程的主導(dǎo)者，起到承上啟下的橋梁作用[9]。本研究中護(hù)士在照護(hù)清醒的機(jī)械通氣病人過程中表現(xiàn)出多種情感體驗，且這種體驗大多數(shù)是負(fù)性的。護(hù)士在無法安慰病人或無法評估、滿足病人的需求時會產(chǎn)生挫敗感，但護(hù)患關(guān)系的改善和成就感讓護(hù)士認(rèn)識到病人清醒的好處，一定程度上促進(jìn)了護(hù)士對病人鎮(zhèn)靜護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變；壓力感、不安全感和矛盾感主要與臨床護(hù)理工作忙碌、人力資源短缺、護(hù)士自身相關(guān)經(jīng)驗知識儲備和無效溝通等因素有關(guān)?！吨匕Y醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》[10]要求ICU護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3∶1以上，然而目前臨床上ICU護(hù)士嚴(yán)重不足，遠(yuǎn)未能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。ICU護(hù)士工作量大，常超負(fù)荷工作，護(hù)士心理壓力大[11]。因此，醫(yī)院應(yīng)增加對ICU護(hù)理的支持，在合理配置人力資源的基礎(chǔ)上重視ICU護(hù)士的壓力與工作情感體驗，促進(jìn)護(hù)士身心健康，也間接促使ICU護(hù)理隊伍的穩(wěn)定。

3.2 應(yīng)加強(qiáng)專項培訓(xùn)，完善各項支持與管理制度 新的鎮(zhèn)靜模式的實施對護(hù)士的能力要求較高，需加大對護(hù)士的培訓(xùn)力度。本研究中絕大多數(shù)護(hù)士表示要提高自己的專業(yè)技術(shù)水平及溝通能力。溝通是護(hù)士與病人互動的基礎(chǔ)，而機(jī)械通氣病人受到插管和重癥疾病的限制，護(hù)士與病人的溝通受到一定的限制。Leung等[12]的研究顯示，40%～80%的ICU氣管內(nèi)插管病人有中重度的溝通困難，病人主訴自己因溝通需求未滿足而產(chǎn)生高度沮喪感。本研究中護(hù)士也因與清醒病人溝通障礙而感到沮喪。有研究顯示，護(hù)士缺乏溝通能力導(dǎo)致與機(jī)械通氣病人的溝通中斷，使護(hù)士根據(jù)病人的需求做出了錯誤的決定[13]。

只有溝通成功，病人才會感到舒適，護(hù)士也能因此認(rèn)識到病人清醒的好處。護(hù)士的溝通技能是影響護(hù)理清醒機(jī)械通氣病人舒適度的重要因素。護(hù)理管理者應(yīng)盡可能提供學(xué)習(xí)的途徑與平臺，注重護(hù)士溝通技能的培養(yǎng)?？梢灾贫ㄏ鄳?yīng)的培訓(xùn)課程,設(shè)置分層級、分階段的培訓(xùn),以最大限度地滿足護(hù)士的培訓(xùn)需求,使其接受不同溝通方式的訓(xùn)練,以掌握相關(guān)護(hù)理溝通技能和知識。筆者建議可結(jié)合目前ICU的工作特點及護(hù)士的需求發(fā)展適合的線上課程，將是提升護(hù)士與病人溝通水平的重要途徑。此外，護(hù)理管理者應(yīng)建議護(hù)士在工作中主動與清醒機(jī)械通氣病人溝通,并適當(dāng)延長溝通時間,在做任何操作治療前向病人做自我介紹，并且解釋操作目的、配合及相關(guān)注意事項，同時滿足充足的溝通時間，并設(shè)置專職護(hù)士崗位落實主動溝通，保障與病人的有效溝通。在本研究中受訪者還希望有更好的溝通工具以改善護(hù)士與病人之間的溝通障礙。目前國內(nèi)護(hù)士與清醒病人的溝通方式主要采用單方面詢問結(jié)合病人身體語言，另外配合一些低科技輔具如文字板、畫板、圖片等[14]。而國外溝通輔助工具的研究已趨于成熟并愈發(fā)深入，轉(zhuǎn)變成采用高科技輔助工具包括眼控輔助技術(shù)、語音生成設(shè)備、使用應(yīng)用程序(APP)的移動設(shè)備等[15]。因此，建議加大對溝通輔具的投資，今后可借鑒國外的經(jīng)驗開展更多新技術(shù)的研究來發(fā)展符合我國國情的護(hù)患溝通輔助工具以支持護(hù)士與病人的互動。

3.3 轉(zhuǎn)變治療觀念，發(fā)展最佳的清醒機(jī)械通氣病人護(hù)理策略 新的鎮(zhèn)靜策略可以更好地監(jiān)控腦功能，并改善病人的長期結(jié)局[16]。實施最少劑量的鎮(zhèn)靜策略是ICU鎮(zhèn)靜管理的發(fā)展趨勢[17]，目前歐洲國家更趨于應(yīng)用最小的鎮(zhèn)靜策略，并已在病房中大范圍開展無鎮(zhèn)靜方案[18]。減輕不適感和促進(jìn)健康是護(hù)理的主要目標(biāo)。ICU護(hù)士尚未做好應(yīng)對新挑戰(zhàn)的準(zhǔn)備。本研究中大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為護(hù)理清醒機(jī)械通氣病人壓力很大，且需要鎮(zhèn)靜劑以確保病人舒適。一些高年資護(hù)士還表現(xiàn)出對鎮(zhèn)靜最小化的抵觸情緒，且質(zhì)疑在機(jī)械通氣和重癥疾病中清醒的舒適性，這可能是因為他們已經(jīng)習(xí)慣了對深鎮(zhèn)靜病人的護(hù)理。他們理解輕度鎮(zhèn)靜的長期益處，但經(jīng)歷了使病人保持清醒狀態(tài)的直接弊端，受訪護(hù)士擔(dān)心缺乏鎮(zhèn)靜劑會增加病人的痛苦。Prime等[19]對清醒和插管病人的訪談研究也證實了病人遭受痛苦這一觀點。機(jī)械通氣時保持清醒的病人會感到疼痛和不適。然而，即使經(jīng)歷不適，病人在危重病期間仍更喜歡保持清醒狀態(tài)。即使溝通困難，病人也會感到有控制感[20]。因此，管理者應(yīng)加強(qiáng)最小鎮(zhèn)靜策略的宣傳，轉(zhuǎn)變治療觀念，重視護(hù)士和醫(yī)生之間密切合作，發(fā)展最佳的清醒機(jī)械通氣病人護(hù)理策略，以確保病人在機(jī)械通氣期間感到舒適。

4 小結(jié)

本研究通過訪談法，深入探討護(hù)士在照護(hù)清醒機(jī)械通氣病人中的真實體驗，提煉出3個主題：護(hù)士在護(hù)理清醒的機(jī)械通氣病人過程中表現(xiàn)出多種情感體驗，也有頗多收獲成長，但現(xiàn)階段實施新的鎮(zhèn)靜策略尚且存在諸多障礙。開展新的鎮(zhèn)靜策略要重視護(hù)士的壓力與情感體驗，保持與病人的有效溝通，此外鎮(zhèn)靜方法的改變可能會影響護(hù)士需要具備或發(fā)展的能力，護(hù)理清醒的機(jī)械通氣病人需要知識和經(jīng)驗，以及足夠的人員配備和更好的溝通工具。目前新的鎮(zhèn)靜策略的實施尚存在很多的阻礙，護(hù)士尚未做好應(yīng)對新挑戰(zhàn)的準(zhǔn)備。今后可持續(xù)關(guān)注護(hù)士的工作體驗，分析其工作的感受和存在的問題，以幫助護(hù)士為病人提供更好的護(hù)理。