王金炎，蔡鴻妃，張 雪，張亞輝，張鳳娃

護理敏感質(zhì)量指標是由護士提供的，反映護理結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果的一種量化測量工具[1-3]。質(zhì)量指標是管理者的抓手,質(zhì)量問題的確定、改善目標的產(chǎn)生、改進過程的監(jiān)測、舉措效果的評估，都離不開質(zhì)量指標[4]。它的應(yīng)用擺脫了護理評價僅靠管理者主觀判斷的弊端，對評價護理質(zhì)量有重要作用[5-6]。自2016年國家衛(wèi)生計劃和生育委員會醫(yī)院管理研究所護理中心出版了《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊》(2016版)[4]以來，國內(nèi)掀起了研究和應(yīng)用護理敏感質(zhì)量指標的熱潮。同時，伴隨著“國家護理數(shù)據(jù)庫”的開發(fā)應(yīng)用及功能不斷完善，中國護理質(zhì)量管理朝著科學化的方向邁進了一大步。本研究對護理敏感質(zhì)量指標文獻進行分析，旨在了解國內(nèi)該領(lǐng)域發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題，為后續(xù)研究及敏感指標的深入應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略 以“護理”“敏感指標”“護理質(zhì)量”“質(zhì)量指標”為主題詞，在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫以及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed)進行全面檢索，檢索范圍為自建庫至2021年7月14日。

1.2 文獻的納入與排除標準 納入標準:與主題“護理敏感質(zhì)量指標”有關(guān)的期刊論文、學位論文、會議論文。排除標準:重復文獻、科技成果、報刊，無法獲取全文以及簡單提及護理敏感指標并未進行深入研究的文獻。

1.3 文獻分析方法 利用Excel建立資料提取表進行計量學分析，內(nèi)容包括納入文獻的發(fā)表年份、期刊名稱、基金、被引頻次、關(guān)鍵詞和研究領(lǐng)域。

2 結(jié)果

2.1 文獻類型與年份分布情況 本研究共檢索獲得文獻5 205篇，使用Endnote去重后共3 308篇；經(jīng)閱讀題目、摘要和全文后排除2 649篇，最終納入659篇文獻，其中期刊論文616篇(93.5%)，會議論文25篇(3.8%)，碩士論文18篇(2.7%)。我國關(guān)于護理敏感質(zhì)量指標研究的文獻最早發(fā)表于1989年[7]，1989年—2015年共發(fā)表26篇文獻，僅占3.9%，2016年—2020年發(fā)表文獻數(shù)量明顯增長，文獻年份分布情況詳見圖1。

圖1 我國護理敏感質(zhì)量指標研究年份分布情況

2.2 期刊分布情況 616篇期刊論文分布于162種期刊，7種為核心期刊，共50篇，占比7.6%(50/659)，被引次數(shù)總計1 402次，平均被引28.0次。其余的609篇文獻分布于155種期刊，其中載文量排在前7位的期刊總計發(fā)表文獻159篇，被引次數(shù)總計300次，平均被引1.9次。刊載文獻詳情見表1、表2。

表1 核心期刊刊載文獻情況

表2 載文量排名前7位期刊刊載文獻情況

2.3 基金分布情況 基金論文是指由國家、各省市、各單位機構(gòu)等資助科研經(jīng)費而發(fā)表的論文。本研究納入的659篇文獻中基金支持論文109篇(16.5%)，其中省級52篇(7.9%)，市級26篇(3.9%)，國家級14篇(2.1%)，區(qū)級4篇(0.6%)，其他13篇(2.0%)；無基金支持論文550篇(83.5%)。詳見表3。

表3 我國護理敏感質(zhì)量指標研究基金支持情況(n=659) 單位：篇

2.4 關(guān)鍵詞和研究領(lǐng)域 關(guān)鍵詞是一篇文獻的縮影，可反映該領(lǐng)域目前的研究熱點[8]。對659篇文獻關(guān)鍵詞進行歸類整合后提取出300個關(guān)鍵詞，表4列出了前20個高頻關(guān)鍵詞。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，護理敏感質(zhì)量指標已廣泛應(yīng)用于手術(shù)室、重癥監(jiān)護室(ICU)、產(chǎn)科等44個科室，排名前10位的應(yīng)用領(lǐng)域見表5。

表4 我國護理敏感質(zhì)量指標研究高頻關(guān)鍵詞分布情況

表5 我國護理敏感質(zhì)量指標排名前10位的研究領(lǐng)域

3 討論

3.1 應(yīng)用護理敏感質(zhì)量指標進行科學質(zhì)量管理已成為業(yè)內(nèi)共識 利用好“敏感指標”這個質(zhì)量的核心杠桿直面問題，逐漸形成基于數(shù)據(jù)驅(qū)動的科學質(zhì)量管理體系已成為業(yè)內(nèi)共識。早在1998年美國護士協(xié)會(ANA)就創(chuàng)立了美國護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫(NDNQI)并率先提出護理敏感指標的概念，隨著護理信息化的快速發(fā)展，目前在護理敏感質(zhì)量指標的采集、應(yīng)用方面已相對成熟。近幾年，我國護理管理者也認識到了質(zhì)量指標的重要性并在此方面取得很大突破。首先，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院管理研究所護理中心于2016年出版了《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊》(2016版)[4]，隨后于2018年出版了《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南》(2018版)[9]，2020年國家衛(wèi)生健康委員會首次從國家層面發(fā)布護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標[10]。其次，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院管理研究所護理中心于2016年6月創(chuàng)建了我國的“國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(China National Database of Nursing Quality,CNDNQ)”，并于2019年對平臺進行全面升級，截至2020年底，平臺已有1 956所醫(yī)院參與數(shù)據(jù)填報。再次，國家護理質(zhì)量控制中心不斷完善省級護理質(zhì)量控制體系，通過培訓、督導等多種途徑提高護理人員的質(zhì)量控制專業(yè)管理能力。這些不僅為廣大護理管理者利用護理敏感指標進行科學護理質(zhì)量控制提供了堅實基礎(chǔ)和保障，同時也為如何形成質(zhì)量控制的規(guī)范化體系提供了導向。國家對該領(lǐng)域的重視和支持，使護理敏感指標發(fā)文量自2016年開始明顯增多。李成媛等[11]的研究僅對2017年6月前的文獻進行了分析，且研究內(nèi)容有待補充。為了深入探究護理敏感指標的研究現(xiàn)狀及目前存在的問題，為護理管理者提供借鑒依據(jù)，有必要對護理敏感質(zhì)量指標文獻重新進行統(tǒng)計分析。

3.2 護理敏感質(zhì)量指標相關(guān)文獻的發(fā)表現(xiàn)狀

3.2.1 發(fā)文期刊及被引頻次分析 北大中文核心期刊數(shù)據(jù)庫和中國科學引文數(shù)據(jù)庫作為我國高水平的期刊數(shù)據(jù)庫，其刊登的論文數(shù)量對于評價一個領(lǐng)域的科研水平具有重要意義[12]。從納入文獻可看出，兩者收錄的護理敏感指標相關(guān)文獻數(shù)量不多，占比僅7.6%。本研究結(jié)果顯示：雖表2為發(fā)文量前7位的期刊，但平均引用頻次僅1.9次，被引頻次在一定程度上也可以體現(xiàn)該論文對該領(lǐng)域的學術(shù)價值，因此說明其刊載文獻的質(zhì)量有待進一步提升，其應(yīng)用價值還有待進一步探討；而表1核心期刊發(fā)文量雖只有50篇，但其總被引頻次達1 402次，平均被引28.0次，說明核心期刊對于文獻質(zhì)量要求較高，其刊載的文獻也較能獲得同行的認可。因此，護理敏感指標的文獻質(zhì)量亟待提升。

3.2.2 發(fā)文基金分析 基金資助情況是衡量一個團隊科研能力和學術(shù)水平的重要指標[13]。2016年以后，每年獲得基金資助的文獻數(shù)量呈上升趨勢，充分說明了不同層次科研管理機構(gòu)對護理敏感指標研究的重視和支持，也表明了護士對護理敏感指標的關(guān)注度在不斷上升。但是本研究結(jié)果顯示，基金論文僅有109篇，占16.5%，無基金資助論文達83.5%。分析導致此情況的原因可能是：①科研投入時間少。處在一線的護理人員工作負荷大，王麗敏等[14]的研究表示，護士完成日常護理工作需付出很大努力，導致護士沒有精力進行科研。②護士科研能力薄弱。目前醫(yī)院內(nèi)護理人員大多是專科學歷，缺乏科研思維，較難獲得基金支持。因此，要提高基金中標率，既要減輕護士的工作量，又要提高護士的科研意識和能力。

3.2.3 關(guān)鍵詞和研究領(lǐng)域分析 對表4表5分析發(fā)現(xiàn)，在指標的構(gòu)建方面，部分研究者以循證理論為基礎(chǔ)，采用專家函詢法進行指標的篩選[15-17]，說明指標的構(gòu)建較為科學。優(yōu)質(zhì)護理、持續(xù)改進、護理質(zhì)量、滿意度反映了護理學科在質(zhì)量上的追求；應(yīng)用效果、不良事件體現(xiàn)出對結(jié)局指標的重視。在指標的應(yīng)用方面，研究方向主要集中在手術(shù)室、ICU、產(chǎn)科等科室，針對?？萍膊〉淖o理敏感質(zhì)量指標研究還比較少。

3.3 護理敏感質(zhì)量指標相關(guān)文獻的內(nèi)容分析

3.3.1 國內(nèi)專科護理敏感質(zhì)量指標與國外存在差距 從納入文獻研究領(lǐng)域可看出，護理敏感質(zhì)量指標逐漸受到臨床多學科關(guān)注，尤其是手術(shù)室等重要科室，這與章琛越等[18]基于CiteSpace護理敏感質(zhì)量指標共現(xiàn)關(guān)鍵詞分析結(jié)果一致。ICU、產(chǎn)科同樣是國內(nèi)?？谱o理敏感質(zhì)量指標研究熱點，而國外在急診[19]和療養(yǎng)院老年護理[20]領(lǐng)域的研究較多。通過對高頻關(guān)鍵詞分析發(fā)現(xiàn)，腦卒中問題日益受到醫(yī)護人員關(guān)注。于文琦等[21]于2017年構(gòu)建腦卒中護理敏感質(zhì)量指標評價體系，這是國內(nèi)最早的腦卒中?？泼舾兄笜搜芯浚嬖谧稍儗＜覅^(qū)域較單一，缺少實際應(yīng)用研究等局限。相關(guān)研究表明，目前我國尚未確定統(tǒng)一的腦卒中護理敏感質(zhì)量指標[22]。而一些歐洲和北美國家已構(gòu)建重癥腦卒中護理敏感質(zhì)量指標，并建立了腦卒中護理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫[23-24]?？梢娕c國外?？谱o理敏感指標研究相比，國內(nèi)缺乏針對各?？铺禺愋院蛯？苾?nèi)涵的護理質(zhì)量評價指標體系[25]。因此，在今后的研究中，研究者應(yīng)結(jié)合?？萍膊〉奶攸c，采用質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方法進行?？浦笜梭w系的構(gòu)建[26]。

3.3.2 質(zhì)量控制體系需加強，平臺利用現(xiàn)短板 護理質(zhì)量是護理工作的核心。而護理質(zhì)量的高低不僅取決于護士的服務(wù)水平，還取決于護理管理方法的優(yōu)劣?？茖W質(zhì)量控制體系的建立對提升護理管理水平、提高護理質(zhì)量有重要意義[27]。張元紅等[28]研究顯示，護理敏感質(zhì)量指標質(zhì)量控制小組的成立有利于提升護理質(zhì)量、降低不良事件發(fā)生率、提高病人滿意度。而我國護理敏感指標起步較晚，質(zhì)量控制體系的建立還處于摸索階段，要達到規(guī)范化敏感指標監(jiān)控體系還需進一步探索。我國于2016年形成國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺，但目前各醫(yī)院對平臺的利用率較低，分析其原因可能為：信息化建設(shè)不完善；護士對敏感指標的概念及如何應(yīng)用未掌握。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[29]明確提出，持續(xù)改進護理服務(wù)質(zhì)量要利用信息化手段。因此要打破信息孤島，達到各科室數(shù)據(jù)的采集、分析、反饋、管理、資源共享“一站式處理”，將分散、孤立、靜止的信息轉(zhuǎn)變?yōu)檎w、聯(lián)系、動態(tài)的信息，提高管理效率，節(jié)約管理時間。打通質(zhì)量控制的信息反饋渠道，逐步釋放質(zhì)量控制信息的價值。醫(yī)院應(yīng)定期開展護理敏感指標應(yīng)用培訓和線上信息共享會議，促使護理人員觀念上的轉(zhuǎn)變，使護理信息化更好地服務(wù)于臨床工作。

4 小結(jié)

綜上所述，護理敏感質(zhì)量指標的應(yīng)用對規(guī)范護理工作、提升護理滿意度有較好的效果，但文獻質(zhì)量整體較低，平臺利用存在短板。未來應(yīng)不斷提高護士質(zhì)量控制的技能，充分利用護理信息化的發(fā)展，逐漸養(yǎng)成基于數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用的習慣，形成科學化、規(guī)范化的護理質(zhì)量控制體系，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。