鐘曉云 婁澤瑩

慢阻肺是一種常見(jiàn)的急癥,在急診科常有咳嗽、咳痰、胸悶、哮喘等癥狀。對(duì)發(fā)熱、咳黃痰、白細(xì)胞異常增高等情況下的細(xì)菌感染要有針對(duì)性地進(jìn)行治療。慢阻肺急性發(fā)作更為嚴(yán)重,增加了治療難度,會(huì)威脅患者的健康和安全。病情加重主要是由于呼吸道感染所致,還與吸入空氣污染、吸煙等有害氣體有關(guān),強(qiáng)烈刺激呼吸道黏膜,削弱呼吸屏障功能,從而導(dǎo)致慢阻肺急性發(fā)作。慢阻肺急性發(fā)作后應(yīng)及時(shí)采取有效的治療措施,穩(wěn)定患者的病情,確?；颊叩纳踩?。慢阻肺患者隨著疾病的不斷發(fā)展,在病情加重的過(guò)程中容易發(fā)生呼吸衰竭,出現(xiàn)缺氧和呼吸困難癥狀,為確保治療效果,改善患者臨床癥狀,需要掌握有效的治療方法。NPPV 是臨床上較新的治療方法,通過(guò)強(qiáng)化通氣功能、減輕患者痛苦,可獲得明顯療效［1］。本研究選擇本院慢阻肺急性發(fā)作患者100 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組50 例；對(duì)照組患者給予常規(guī)治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加NPPV 治療；比較兩組呼吸困難緩解時(shí)間、住院時(shí)間、治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)以及肺功能指標(biāo)、總有效率,分析了NPPV 在慢阻肺急性發(fā)作臨床治療中的應(yīng)用方法與價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的慢阻肺急性發(fā)作患者100 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組50 例。對(duì)照組男29 例,女21 例；年齡51～77 歲,平均年齡(62.12±2.45)歲。觀察組男27 例,女23 例；年齡51～75 歲,平均年齡(62.24±2.56)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療,包括吸氧、抗感染,霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴銨、糖皮質(zhì)激素布地奈德等支氣管擴(kuò)張劑,同時(shí)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,合理利尿,糾正水電解質(zhì)平衡。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加NPPV 治療。采用BiPAP Harmony無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),選用尺寸合適的硅膠面罩,以減少漏氣,對(duì)煩躁患者進(jìn)行約束。呼吸裝置參數(shù)設(shè)置：選用S/T 通氣模式,呼吸頻率盡量低,＜16 次/min,從低到高調(diào)節(jié)吸氣壓力(IPAP),盡量使患者有適應(yīng)過(guò)程,通常起始于12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),根據(jù)情況逐步增加1～2 cm H2O/次,呼氣壓力(EPAP)選擇4～6 cm H2O,吸氧濃度起始設(shè)為50%,以利于更快緩解缺氧狀況,后期可調(diào)整為約35%,保證患者動(dòng)脈血氧飽和度保持在93%～96%,并監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)。間歇期給予鼻管吸氧3 L/min,加強(qiáng)正確排痰,鼓勵(lì)多喝水。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組呼吸困難緩解時(shí)間、住院時(shí)間、治療效果及治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、PaCO2) 以 及肺功能指標(biāo)(FVC、FEV1、PEF)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：呼吸衰竭糾正,呼吸困難等癥狀消失,肺功能指標(biāo)正常；有效：咳嗽和呼吸困難等癥狀改善；無(wú)效：經(jīng)治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?顯效率+有效率［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸困難緩解時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組呼吸困難緩解時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組呼吸困難緩解時(shí)間、住院時(shí)間比較(,d)

表1 兩組呼吸困難緩解時(shí)間、住院時(shí)間比較(,d)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)以及肺功能指標(biāo)比較治療前,兩組患者PaO2、PaCO2、FVC、FEV1、PEF比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者PaO2、PaCO2、FVC、FEV1、PEF均優(yōu)于治療前,且觀察組患者PaO2、PaCO2、FVC、FEV1、PEF 均 顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)以及肺功能指標(biāo)比較()

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)以及肺功能指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 兩組治療效果比較 觀察組總有效率98.00%高于對(duì)照組的74.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療效果比較［n,n(%)］

3 討論

慢阻肺急性發(fā)作可對(duì)患者的肺部造成損害,嚴(yán)重時(shí)可引起肺外組織病變,導(dǎo)致多器官功能不全,嚴(yán)重威脅患者的生命和健康。近幾年來(lái),隨著空氣污染的加劇和人們不良生活習(xí)慣的養(yǎng)成,慢阻肺患者逐漸增多,病死率也越來(lái)越高,影響了人們的正常生活。所以,應(yīng)采取有效的方法盡快治療,抑制病情的發(fā)展,改善肺功能,提高生活質(zhì)量,傳統(tǒng)的治療方法是對(duì)患者進(jìn)行抗菌、抗氧治療,雖能改善臨床癥狀,但疾病無(wú)法治愈。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,越來(lái)越多的治療手段出現(xiàn)在臨床,可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生,提高療效［3］。

慢阻肺急性加重由感染引起的占50%以上。由于支氣管平滑肌痙攣,黏液分泌增加,黏膜水腫等,在急性加重期氣道阻力明顯增加。不像ARDA 和支氣管哮喘那樣,呼氣末正壓升高是由于小氣道過(guò)早關(guān)閉造成的,這不僅導(dǎo)致呼氣相延長(zhǎng)和呼吸困難,而且還會(huì)使吸氣相耗電量增加,使原發(fā)缺氧和CO2潴留加重,使Ⅱ型呼吸衰竭進(jìn)一步加重呼吸肌疲勞和通氣功能障礙。所以,慢阻肺急性發(fā)作基本治療應(yīng)為通暢氣道,改善患者呼吸功能［4］。以往的治療方法是常規(guī)使用呼吸興奮劑,但現(xiàn)在已被臨床所淘汰,這是因?yàn)槭褂煤粑d奮劑會(huì)增加呼吸能量的消耗,加重呼吸肌的疲勞。出于種種原因,患者和家屬可能不愿意接受氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣,并可能發(fā)生更多的并發(fā)癥和不良反應(yīng),如循環(huán)抑制、氣胸、吸機(jī)相關(guān)徃肺炎(VAP)等。如果其他治療無(wú)效,通常采用創(chuàng)傷性機(jī)械通氣［5,6］。

NPPV 是慢阻肺急性發(fā)作較好的治療選擇,分析其原因如下：①通過(guò)提供外加的呼氣末正壓通氣(PEEP)(即EPAP)來(lái)對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi),以減少吸氣功率消耗；②正壓通氣可幫助克服氣道阻力,能有效緩解呼吸肌疲勞［7-9］。慢阻肺急性發(fā)作早期引起Ⅱ型呼吸衰竭的主要原因是呼吸肌疲勞,排痰問(wèn)題不突出,患者意識(shí)清楚,仍能自主咳痰,提倡早期干預(yù)可取得較好效果,可降低肺部CO2,有效增加肺部O2,減少氣管插管及機(jī)械通氣,降低死亡率,改善呼吸困難癥狀。相對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣,NPPV 可減少氣管插管的比例,有效防止了并發(fā)癥和不良反應(yīng),保留了患者的語(yǔ)言和飲食功能,減輕了患者的痛苦,便于患者及其家屬接受,治療后,患者呼吸困難癥狀、呼吸頻率、心率的改善速度均快于常規(guī)治療,動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的改善更為明顯和迅速。在應(yīng)用NPPV 時(shí)應(yīng)注意給予患者充分的適應(yīng)過(guò)程,減少漏氣,注意患者的舒適度和同步性,鼓勵(lì)咯痰,保持氣道暢通,提高NPPV 的療效［10-12］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組呼吸困難緩解時(shí)間(6.24±1.22)d、住院時(shí)間(8.66±2.01)d均短于對(duì)照組的(9.21±2.25)、(11.56±3.12)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前,兩組患者PaO2、PaCO2、FVC、FEV1、PEF 比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者PaO2、PaCO2、FVC、FEV1、PEF 均優(yōu)于治療前,而觀察組患者PaO2、PaCO2、FVC、FEV1、PEF均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組總有效率98.00%高于對(duì)照組的74.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,NPPV 對(duì)于慢阻肺急性發(fā)作的治療效果確切,可有效改善患者肺功能和血?dú)庵笜?biāo),縮短治療時(shí)間,值得推廣和應(yīng)用。