劉鐵奇

去骨瓣減壓是顱腦損傷患者常見的外科治療方法,可能伴隨水、腦緩沖液等并發(fā)癥,也會留下大規(guī)模的顱骨缺損,容易延誤患者的神經(jīng)恢復(fù),影響準備工作［1］。以往早期采用腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水,降低顱內(nèi)壓,2～5 個月后根據(jù)情況進行顱骨缺損修復(fù)［2］。然而,近年來臨床試驗證實,顱腦損傷患者在同一時期接受腦室-腹腔放電或腦室-心房分流術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥,增加患者治療預(yù)后的效果［3］。所以通過對比不同時期采用腦室-腹腔分流術(shù)對改善顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者的效果,比較其并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況,找尋一種可靠安全的治療策略?，F(xiàn)將詳細過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次觀察樣本取自2020 年2 月～2021 年5 月朝陽市第二醫(yī)院神經(jīng)外科收治的30 例顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者,隨機分為觀察組和對照組,各15 例。觀察組患者年齡16～63 歲,平均年齡(41.7±8.8)歲。對照組患者年齡18～65 歲,平均年齡(43.2±8.4)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準［4］①患者均為顱腦外傷術(shù)后出現(xiàn)顱骨缺損合并腦積水；②臨床表現(xiàn)為行走障礙、認知不清、腸道功能不全；③頭骨損傷面積＞3 cm×3 cm；④影像學(xué)檢查提示出現(xiàn)側(cè)腦室增大,三腦室呈外向性增大,側(cè)腦室額角腦脊液擴大＞1 cm；⑤患者或家屬簽字知情同意書。

1.3 排除標準［5］①患有有嚴重的肝腎疾病、心血管疾病及惡性腫瘤患者；②因血管畸形、動脈瘤導(dǎo)致的顱內(nèi)出血；③患有神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科疾病,伴有功能不全；④患有血液系統(tǒng)或凝血功能障礙等疾??；⑤發(fā)病前有使用影響凝血功能藥物史；⑥處于妊娠及哺乳期的患者。

1.4 手術(shù)方法 觀察組在行腦室-腹腔分流術(shù)同期進行顱骨缺損修補術(shù),腦室-腹腔分流術(shù)后等到顱骨內(nèi)壓下降至安全值時,且膨脹的腦組織縮小到一定大小后,再操作顱骨修補術(shù),其間隔時間較短,可看做同一時段。對照組在行腦室-腹腔分流術(shù)后3 個月?lián)衿谛酗B骨缺損修補術(shù)。腦室-腹腔分流術(shù)操作過程如下：患者采用全身麻醉,取仰臥位偏頭,切口按照常規(guī)位置作為切口,鉆孔,將分流管緩慢置入腦室,放出適量的腦組織,在皮瓣下安置分流閥。選擇同樣位置同側(cè)下腹切開至腹膜,將通條從額、耳后等部位穿通皮下隧道引出分流管,初步檢測合格后將腹腔端置入腹腔內(nèi)。顱骨修補術(shù)操作過程如下：全身麻醉后,沿著原來的手術(shù)切口切開至皮下層,按照常規(guī)剝離,充分暴露顱骨缺損部位,但避免腦膜破裂,止血,預(yù)備經(jīng)過消毒的鈦網(wǎng),采用覆蓋法對缺損部位進行修補,鈦網(wǎng)固定后將缺損的腦膜懸掛,預(yù)防血腫和積液產(chǎn)生,縫合傷口。

1.5 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的預(yù)后情況(GOS 評分、Fugl-Meyer 運動功能評分、GCS 評分和神經(jīng)功能缺損評分)及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括分流管堵塞、感染、腦脊液漏、皮下積液水腫、頭皮壞死和顱內(nèi)血腫等。GCS 評分：眨眼4 分,活動能力6分,言語能力5分,共計15分,分數(shù)越高,改善情況越優(yōu)良。GOS 評分：從癥狀消失到死亡共分為5 個階段,共計5分,分數(shù)越高,改善情況越優(yōu)良［6］。Fugl-Meyer運動功能評分共計100 分,＜50 分視作劇烈功能不全,50～80 分視作典型功能不全,80～90 分視作明顯功能不全,90～99 分視作輕微功能不全,100 分視作正常［7］。神經(jīng)功能缺損評分滿分為45 分,評分越高代表癥狀越重［8］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的預(yù)后情況比較 觀察組患者術(shù)后的GCS 評分(12.87±2.33)分、GOS 評分(4.21±0.76)分、Fugl-Meyer運動功能評分(72.55±9.85)分顯著高于對照組的(9.96±2.13)、(3.11±0.57)、(64.88±9.35)分,神經(jīng)功能缺損評分(14.90±2.91)分顯著低于對照組的(22.76±3.19)分,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的預(yù)后情況比較(,分)

表1 兩組患者的預(yù)后情況比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.33%顯著低于對照組的53.33%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

減壓顱骨切除術(shù)可以有效降低顱內(nèi)壓,提高腦灌注壓力,降低顱腦損傷患者的死亡率和殘疾率［9］。但有研究發(fā)現(xiàn)［10］,顱腦損傷減壓術(shù)后腦積水發(fā)生率為12%～18%,容易誘發(fā)惡心嘔吐、頭暈頭痛、神經(jīng)紊亂等癥狀。顱骨缺陷對預(yù)后的影響主要反映在腦組織中缺乏顱骨支持,異常腦血流動動力學(xué)和阻斷腦代謝［11］。在顱骨缺陷狀態(tài)很長一段時間會對腦組織造成不可逆轉(zhuǎn)的損害,神經(jīng)功能難以恢復(fù)［12］。早期的顱骨修復(fù)可以盡快恢復(fù)受影響的顱內(nèi)動脈的血流,避免顱骨缺損引起的繼發(fā)性腦損傷,促進顱內(nèi)壓和腦生理功能的恢復(fù),然后提高預(yù)后［13］。分流術(shù)還可以解決腦積水的癥狀,促進神經(jīng)功能的復(fù)蘇,提高預(yù)后［14］。近年來,同期手術(shù)的可行性和安全性是臨床研究的關(guān)注點［15］。大量試驗證實［16-18］,對于顱骨損傷后顱骨缺損合并腦積水的患者,腸內(nèi)腹腔或室性心房分流可應(yīng)用于緩解腦積水的癥狀,隨著顱內(nèi)壓明顯下降,然后可以進行顱骨缺陷修復(fù)。但是早期分流器容易發(fā)生腦組織位移,延遲或加劇神經(jīng)功能的恢復(fù)并影響患者的預(yù)后［19］。相關(guān)試驗證明,腦室-腹腔或腦室-心房分流術(shù)修復(fù)顱骨缺損可減少術(shù)后并發(fā)癥,促進神經(jīng)功能恢復(fù),改善臨床預(yù)后［20］。此次試驗證實,觀察組患者術(shù)后的GCS 評分、GOS 評分、Fugl-Meyer 運動功能評分顯著高于對照組,神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,同期進行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨缺損修補術(shù)對顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者的癥狀改善更顯著,并發(fā)癥更少,預(yù)后更優(yōu)良,臨床效果更明顯,值得臨床推廣應(yīng)用。