張夢圓 余煒偉

牙齒萌出期已過而仍在頜骨組織中未能萌出的牙齒稱為埋伏牙［1］,常通過拍X 光片發(fā)現(xiàn)。埋伏牙阻生常造成牙弓形態(tài)畸形,嚴重情況下甚至造成鄰牙牙根吸收,進而導致咀嚼困難和頜骨發(fā)育不良,若未及時治療會給兒童帶來一定痛苦,甚至會發(fā)生面部變形［2］,進而會嚴重影響兒童心智的形成和日常的精神狀態(tài)［3］。所以兒童的頜面部塑形及正畸治療極為重要。并且兒童正處于生長發(fā)育階段,心智尚未成熟,其耐受度往往會成為口腔治療能否持續(xù)進行的一個重要影響因素。因此選擇一個適合兒童的治療埋伏牙的正畸治療方案尤為重要。CBCT 三維成像能夠對頜骨結構進行三維重建,可實現(xiàn)埋伏牙位置測量、埋伏牙冠形態(tài)判斷以及確定埋伏牙周圍骨質分布情況等,為手術呈現(xiàn)豐富必要的數(shù)據(jù),確保手術更加完善［4］。超聲骨刀通過高頻超聲震蕩只對特定硬度的骨組織具有破壞作用,可以選擇性切割相關組織、減小手術切口、最大程度防止損傷黏膜、神經(jīng)等軟組織。術中出血量少,創(chuàng)傷輕微,術后可促進骨愈合、保護軟組織［5,6］,特別適用于兒童舒適化治療,較少痛苦,易被兒童和家長選擇。所以本研究主要從對兩種不同埋伏牙治療方案進行對比研究,其目的是為了研究CBCT 聯(lián)合超聲骨刀在兒童埋伏牙治療中的可行性,以便在今后的治療過程中選擇最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月～2021 年10 月就診于植得口腔醫(yī)院的86 例低位埋伏牙患兒,按手術方案不同分為觀察組和對照組,各43 例?；純鹤栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)植得口腔醫(yī)院和鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。納入標準：臨床確診為低位埋伏牙；且埋伏牙為單發(fā)；矯治設計均為牽引矯治；矯治愿望強烈,且監(jiān)護人同意。排除標準：嚴重口內(nèi)疾病感染；合并其他錯頜畸形；牙科恐懼癥不能配合。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患兒進行術前口內(nèi)檢查,拍攝CBCT影像確定埋伏牙發(fā)育形狀和與鄰牙位置關系,常規(guī)消毒鋪巾,開口器開口。根據(jù)情況排擠牙列,擴大牙弓提供間隙。局麻下可根據(jù)患兒埋伏牙發(fā)育情況選擇常規(guī)開窗方式,如環(huán)切開窗導萌和翻瓣導萌。若牙槽骨已被穿出,唇側或腭側黏膜明顯突出,可環(huán)形切除依附于牙尖上的黏膜,直接開窗暴露部分牙冠。若排齊后牙周附著情況良好,可翻瓣導萌。依埋伏牙牙冠的位置在唇側或腭側選擇手術入口,在牙槽嵴項作梯形切口,向上翻開粘骨膜瓣,若埋伏牙埋伏位置較深,需要去除部分阻生骨力,然后暴露埋伏牙牙冠并粘結牽引附件?？p合并用結扎絲穿過牽引裝置,牽引埋伏牙；不適隨診,3 周后復診,并根據(jù)拍片檢查結果調(diào)整加力。

1.2.2 觀察組 參照CBCT影像定位開窗切口,切開黏膜,翻瓣,清除牙囊,暴露頰側骨板。使用超聲骨刀切割埋伏牙周圍骨組織進行開窗去骨,暴露埋伏牙。根據(jù)手術過程中的需要,選擇合適的超聲骨刀工作尖進行埋伏牙周圍的骨組織的增隙松解,使牙冠部充分暴露以便粘結鏈狀牽引部件。及時用止血劑止血,待術區(qū)視野干燥后立即用光固化正畸粘結劑將牽引裝置粘接于牙冠上,待粘結穩(wěn)定后,施以大量生理鹽水沖洗并縫合創(chuàng)口。每個月復診,清洗,加力,適當調(diào)整牽引方向。用時9 周可完成埋伏牙牽引。

1.3 觀察指標及判定標準 ①開窗時間和出血量,分別記錄兩組的開窗時間和出血量。②治療效果,評定標準：顯效：埋伏牙牢固無松動、排列整齊,牙根完好,無吸收,牙周、牙髓正常；有效：埋伏牙稍微松動,活動度≤1°,埋伏牙牙根部分有吸收,吸收度≤根尖的1/3,牙周、牙髓活力稍差；無效：埋伏牙明顯松動,埋伏牙牙根、鄰牙牙根吸收嚴重,吸收度＞根尖的1/3?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③耐受程度,患兒因個體發(fā)育原因對口腔治療恐懼感較強,在治療整個過程中配合度較差,相對舒適的治療方法有助于減輕患兒的痛苦,所以采用耐受程度代替兒童對口腔治療的接受程度,反應治療過程的舒適化程度。然后制作《埋伏牙患兒耐受程度評分問卷表》,針對不同級別進行相應打分,其信度系數(shù)為0.718。其中,0 級：在治療過程自如舒適,86～100 分；Ⅰ級：勉強,76～85 分；Ⅱ級：緊張,60～75 分；Ⅲ級：痛苦,＜60 分。耐受度=(0 級+Ⅰ級)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組開窗時間和出血量對比 觀察組開窗時間短于對照組,出血量小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組開窗時間和出血量對比()

表1 兩組開窗時間和出血量對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組治療效果對比 觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果對比［n,n(%)］

2.3 兩組耐受程度對比 觀察組的耐受度為88.3%,高于對照組的69.8%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組耐受程度對比［n,n(%)］

3 討論

隨著我國醫(yī)療技術的不斷進步,CBCT 成像在埋伏牙的治療過程中的影像診斷上發(fā)揮著重要的作用,它能夠使二維圖像重建成三維立體圖像顯示［7-10］,利用矢狀面、軸狀面和冠狀面等三個維度直觀顯示埋伏牙在頜骨中的坐標、形態(tài),能夠精確測量出角度、大小和與周邊鄰牙的距離。在觀察組埋伏牙患兒治療時,CBCT 可清晰顯示全口牙排列情況及埋伏牙的形狀和位置。特別在需要去骨和翻瓣操作時,使用CBCT 能降低手術難度,減輕了患兒痛苦,更易讓患兒接受。而超聲骨刀工作時具有軟硬組織識別功能,只對特定硬度的骨組織具有破壞作用［11］,在觀察組對埋伏牙采用骨刀開窗導萌時,可選擇采用冷切割模式能降低對軟組織的損傷,縮小微創(chuàng)手術的創(chuàng)口。而對照組埋伏牙患兒采用傳統(tǒng)閉合式開窗時,創(chuàng)傷面較大,出血量大。有時在翻瓣操作時會傷及血管神經(jīng)及口腔黏膜,增加患兒的疼痛。并且采用傳統(tǒng)閉合式開窗時要及時隔濕和止血以免影響牽引裝置粘結,若粘結面不干燥,會造成牽引裝置脫落,需要再次開窗粘結,使患兒極不耐受。因此在觀察組埋伏牙的治療中使用超聲骨刀能極大地提高手術的精確性、可靠性和安全性,并且傷口愈合更快,治療效果更好。因此在埋伏牙相關的治療方案中,采用CBCT 配合超聲骨刀,能使手術方案簡化,手術更易操作,最后往往能取得滿意的效果。

綜上所述,CBCT 聯(lián)合超聲骨刀在治療埋伏牙的牽引過程中能夠使手術精準有效,減輕手術的創(chuàng)傷,在后期的牽引加力過程中能夠清楚顯示埋伏牙萌出的狀態(tài),能夠使牽引做到有的放矢,有利于埋伏牙盡快萌出,達到與鄰牙排列整齊的治療效果,具有一定的推廣價值。

4 附病例報告

患兒女,年齡9歲,主訴替牙后門牙,未萌出,埋伏牙要求矯治。經(jīng)檢查：替牙期,21 倒置,近中切端于上唇系帶處萌出,治療前口內(nèi)照和CBCT 照見圖1和圖2。

圖1 治療前口內(nèi)照

圖2 治療前CBCT 顯示牙根情況

治療過程：經(jīng)牙槽神經(jīng)阻滯麻醉及頰側局部浸潤麻醉后,骨刀經(jīng)頰側水平方向和中軸角處縱向切開,剝離粘骨膜、翻瓣和暴露牙面,然后粘結牽引附件,1 周后在主弓絲上開始加力牽引,牽引7個月后牙列排齊,亞冠和牙齦形狀和顏色正常,患兒對治療效果滿意,治療過程見圖3。

圖3 開窗、牽引導萌治療過程