寧曉橋 劉湘 晉茹 葉國

牙周炎是口腔最常見也是最難治療的疾病之一,其臨床特征包括牙齦軟組織炎癥以及牙周硬組織的吸收,進一步加重可出現(xiàn)牙齒松動甚至脫落,影響咀嚼功能及全身健康［1］。目前主要通過以齦下刮治和根面平整術(shù)(scaling and root planing,SRP)為核心的基礎(chǔ)治療來去除菌斑和控制炎癥,控制牙周炎進展［2］,之后在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上采用引導(dǎo)性組織再生術(shù)(guided tissue regeneration,GTR)以及植骨術(shù)等促進牙槽骨再生［3］。但由于牙周組織結(jié)構(gòu)及致病因素的復(fù)雜性,尤其在嚴重牙周缺損的情況下,目前的治療策略仍難以獲得完全可靠的再生［4］。如何長期、有效地控制炎癥以及促進牙槽骨再生是目前臨床研究的重點、難點。低強度脈沖超聲波(low-intensity pulsed ultrasound,LIPUS)基于其獨特的物理學(xué)原理及促骨再生能力,已被美國食品和藥品管理局(FDA)批準用于促進骨折和骨不連的愈合［5,6］,而LIPUS 在牙周骨再生方面多集中于基礎(chǔ)研究階段。目前動物學(xué)及細胞學(xué)實驗已經(jīng)證實LIPUS具有緩解牙周組織炎癥、促進牙槽骨再生的作用［7-10］,本研究將LIPUS 用于臨床患者,評估其輔助SRP 以及GTR 聯(lián)合植骨術(shù)治療中重度慢性牙周炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 招募本院2018 年9 月～2019 年9 月牙周科中重度慢性牙周炎患者20例,其中男10例,女10 例；年齡35～60 歲；每例患者選擇1 顆前牙作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法將患者分為A 組及B 組,每組10 例(10 顆牙)。此外招募中重度慢性牙周炎且具有GTR 聯(lián)合植骨術(shù)手術(shù)適應(yīng)證患者20 例,男9 例,女11 例；年齡42～60 歲；每例患者選擇1 顆手術(shù)牙作為研究對象,按隨機數(shù)字表法將患者分為C 組及D 組,每組10 例(10 顆牙)。

1.2 納入及排除標準 行SRP 治療患者納入標準：①口腔內(nèi)至少有20 顆有保留價值的天然牙,前牙至少有1顆患牙牙周探診深度(probing depth,PD)≥5 mm,臨床附著水平(clinical attachment level,CAL)≥3 mm(排除局部刺激因素導(dǎo)致的牙周破壞)；②最近6 個月未進行牙周治療；③最近3 個月未服用抗生素；④無影響牙周治療的全身系統(tǒng)性疾病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、血液系統(tǒng)疾病等)；⑤女性非妊娠、哺乳期；⑥不吸煙；⑦患者自愿參與,且簽署知情同意書。排除標準：①口腔衛(wèi)生維護和依從性差；②治療過程中有2 次未復(fù)診。

行GTR 聯(lián)合植骨術(shù)患者納入標準：除上述要求外,要求患者在常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療后1個月行牙周檢查,口內(nèi)仍有位點PD≥5 mm 并且CAL≥3 mm,同時可通過CBCT 觀察到垂直骨吸收產(chǎn)生的二壁及三壁骨下袋,或Ⅱ度根分叉病變。

1.3 方法

1.3.1 材料與器械 牙周探針(Hu-Friedy,美國),Gracey齦下刮治器(Hu-Friedy,美國),Bio-Oss骨粉(Geistlich,瑞士),Bio-Gide可吸收生物膜(Geistlich,瑞士),超聲波牙科治療儀(啄木鳥醫(yī)療器械有限公司,中國),LIPUS 治療儀(重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點實驗室研發(fā)),CBCT(KAVO,美國)。

1.3.2 治療方法

1.3.2.1 LIPUS輔助SRP治療 超聲齦上潔治后1周,對納入實驗的患牙行牙周檢查作為基線,記錄PD、出血指數(shù)(bleeding index,BI)、CAL,檢查記錄標準參照《牙周病學(xué)》［11］。之后,A 組：SRP 后指導(dǎo)患者行常規(guī)口腔衛(wèi)生維護；B 組：SRP 后除指導(dǎo)行常規(guī)口腔衛(wèi)生維護外,使用LIPUS進行治療,強度30 mW/cm2,頻率1.5 MHz,波寬200 μs,重復(fù)率1 kHz,1次/d,20 min/次。分別在術(shù)后4、8 周時復(fù)診,每次復(fù)診均對患牙行牙周檢查(同基線)。

1.3.2.2 LIPUS 輔助GTR 聯(lián)合植骨術(shù)治療 術(shù)前對所有患者患牙行牙周檢查,記錄PD、BI、CAL 等指標作為基線。C 組：GTR 聯(lián)合植骨術(shù)后指導(dǎo)患者行常規(guī)口腔衛(wèi)生維護；D 組：GTR 聯(lián)合植骨術(shù)后除指導(dǎo)患者行常規(guī)口腔衛(wèi)生維護外,使用LIPUS 進行治療,具體方法同上。術(shù)后6個月時再行牙周檢查,同時于術(shù)后3、6 個月,使用CBCT 對患者頜面部進行掃描,利用eXam vision 軟件重建掃描圖像,選取植骨中心3 mm×3 mm大小作為牙槽骨密度測量區(qū)域,測量植骨區(qū)相對骨密度并用Hounsfield units(HU)表示。見圖1。

圖1 LIPUS 輔助應(yīng)用于牙周手術(shù)后不同時間節(jié)點植骨區(qū)骨密度檢測

1.4 觀察指標 比較A 組與B 組、C 組與D 組患牙不同時間節(jié)點PD、CAL 和BI 以及C 組與D 組患牙不同節(jié)點植骨區(qū)CBCT 骨密度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組與B 組患牙不同時間節(jié)點PD、CAL 和BI 比較 術(shù)后4、8周,A組與B組PD和BI均低于本組基線,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明A組與B組治療對緩解患牙PD 及BI 情況均有一定效果；但A 組與B 組術(shù)后4、8 周CAL 與基線組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后8周,A組與B組PD明顯小于術(shù)后4周,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組術(shù)后8 周PD 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；B 組術(shù)后8 周BI 明顯低于術(shù)后4 周,且B 組低于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 A 組與B 組患牙不同時間節(jié)點PD、CAL 和BI 比較()

表1 A 組與B 組患牙不同時間節(jié)點PD、CAL 和BI 比較()

注：與本組基線比較,aP＜0.05；與本組術(shù)后4 周比較,bP＜0.05；與A 組比較,cP＜0.05

2.2 C 組與D 組患牙不同時間節(jié)點PD、CAL 和BI 比較 術(shù)后6 個月,C 組與D 組PD、CAL、BI 均低于本組基線,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但C 組與D 組PD、CAL、BI 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 C 組與D 組患牙不同時間節(jié)點PD、CAL 和BI 比較 ()

表2 C 組與D 組患牙不同時間節(jié)點PD、CAL 和BI 比較 ()

注：與本組基線比較,aP＜0.05

2.3 C 組與D 組患牙不同節(jié)點植骨區(qū)CBCT 骨密度比較 術(shù)后3、6 個月,C 組與D 組CBCT 骨密度均高于本組術(shù)后即刻,且術(shù)后6個月高于本組術(shù)后3個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3 個月,D 組CBCT 骨密度高于C組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但術(shù)后6 個月,C 組與D 組CBCT 骨密度組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 C 組與D 組患牙不同節(jié)點植骨區(qū)CBCT 骨密度比較 (,HU)

表3 C 組與D 組患牙不同節(jié)點植骨區(qū)CBCT 骨密度比較 (,HU)

注：與本組術(shù)后即刻比較,aP＜0.05；與本組術(shù)后3 個月比較,bP＜0.05；與C 組比較,cP＜0.05

3 討論

LIPUS 能夠?qū)⒌蛷姸鹊臋C械能傳輸?shù)缴锝M織中,并對其產(chǎn)生低水平的微機械壓力［8］。研究證實LIPUS具有調(diào)節(jié)細胞增殖分化、開放膜通道等生物學(xué)效應(yīng)［12］。動物和臨床研究證明LIPUS 能加速新鮮骨折、骨不連的愈合,促進軟組織再生和抑制炎癥反應(yīng)［13］。LIPUS可以顯著阻斷牙齦卟啉單胞菌來源的脂多糖和白細胞介素-1β(IL-1β)對人牙周膜干細胞成骨的抑制作用［14］。此外,LIPUS 還能提高牙周膜細胞的成骨分化能力［15］,促進牙槽骨再生［8］,通過減少氧化應(yīng)激,減輕牙周炎對成骨分化的抑制和牙槽骨的破壞［16］。

已有臨床研究將LIPUS 用于慢性牙周炎的輔助治療,相較于對照組,在LIPUS 輔助治療后3 個月及6個月,LIPUS組表現(xiàn)出更高的牙槽骨密度水平,并認為LIPUS 在慢性牙周炎治療中的輔助應(yīng)用能夠在一定程度上提高牙槽骨的密度［17］。此外,李暉等［18］使用LIPUS 輔助治療中重度慢性牙周炎,治療期間沒有對患者產(chǎn)生損害,并且LIPUS 還表現(xiàn)出加快患者牙槽骨修復(fù)的作用。

BI 可以用來評估牙齦炎癥較重人群的牙周治療效果［11］。通過將LIPUS 輔助SRP 用于慢性牙周炎的治療,治療8 周后,B 組術(shù)后8 周BI 明顯低于術(shù)后4 周,且B 組低于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明LIPUS 治療(30 mW/cm2)具有一定改善軟組織炎癥狀態(tài)、減少牙齦出血、促進牙周組織愈合的作用。既往研究也表明,LIPUS 可以加速翻瓣術(shù)后牙周傷口的愈合［19］,有促進軟組織再生的效果［20］。Rego 等［21］評價超聲治療對再植大鼠磨牙牙根吸收的抑制作用,認為超聲可能通過減弱腫瘤壞死因子-α(TNF-α)信號通路而減輕創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)。有研究［22］還發(fā)現(xiàn)LIPUS 能減少大鼠骨骼肌急性損傷后早期中性粒細胞和M1 型巨噬細胞的出現(xiàn),并在炎癥反應(yīng)向修復(fù)期過渡的過程中增加M2 型巨噬細胞數(shù)目。有學(xué)者認為,在牙周炎中,通過促進單核細胞的極化,并使其產(chǎn)生更多的M2 型巨噬細胞,將有可能成為治療慢性炎癥的方法［23］。因此LIPUS 可能也通過以上機制發(fā)揮抗炎和促進組織愈合的作用。

LIPUS 用于GTR 聯(lián)合植骨術(shù)手術(shù)后的輔助治療,術(shù)后6 個月,C 組與D 組PD、CAL、BI 均低于本組基線,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但C 組與D 組PD、CAL、BI 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。提示對慢性牙周炎GTR 聯(lián)合植骨術(shù)患者實施LIPUS 輔助治療的方案不會對PD、PDL、BI 等指標造成抑制或促進作用,同時LIPUS 的應(yīng)用也沒有產(chǎn)生不利影響,具有較好的安全性。術(shù)后3個月,D組CBCT骨密度高于C組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但術(shù)后6 個月,C 組與D組CBCT骨密度組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表明在牙周手術(shù)后使用LIPUS 能夠在一定程度上表現(xiàn)出促進牙槽骨再生的作用,提高牙槽骨密度。而在術(shù)后6個月,植骨區(qū)域基本完成了組織改建與再生,因此CBCT 檢查兩組骨密度沒有表現(xiàn)出顯著差異。

綜上所述,對于中重度慢性牙周炎患者,LIPUS在常規(guī)SRP 或植骨再生手術(shù)治療后的輔助應(yīng)用,具有一定輔助消炎、鞏固牙周健康以及促進牙周成骨的作用,但僅為輔助作用,需在常規(guī)牙周序列治療基礎(chǔ)上才能發(fā)揮更大作用。此外,LIPUS 產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)具體機制還沒有完全研究透徹,受本實驗研究樣本量的限制,要想實現(xiàn)LIPUS 在臨床的推廣應(yīng)用,后期還需要更多的研究來評估LIPUS 用于牙周再生的有效性和安全性。