馬雅楠 金曉雪 劉德敏 盧蕊 谷國(guó)強(qiáng)

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

冠狀動(dòng)脈鈣化(coronary artery calcification，CAC)在冠心病患者中普遍存在，其中冠心病的主要病理改變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，CAC是指發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化處的鈣沉積現(xiàn)象，常發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的重要標(biāo)志。不僅如此，CAC還是心血管事件高發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。COMPARE研究[1]表明，33.3%的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者存在鈣化病變。并且，一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪調(diào)查[2]顯示，CAC患者發(fā)生心血管事件的全因死亡率顯著高于無(wú)CAC患者(28.0% vs 0.3%)。CAC不僅可以促進(jìn)各種心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展，還是冠狀動(dòng)脈介入治療中所面臨的難題之一。Yahagi等[3]的研究進(jìn)一步顯示，與非糖尿病患者相比，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者CAC的發(fā)生率顯著升高，并且T2DM組中重度鈣化的占比顯著高于非糖尿病組。另外，MESA的一項(xiàng)研究[4]顯示，與非糖尿病患者相比，T2DM患者發(fā)生新的CAC的速度更快。不僅如此，CAC同時(shí)也是糖尿病患者心血管疾病及全因死亡的預(yù)測(cè)因子[5]，因此T2DM合并CAC患者尤為值得人們關(guān)注。目前有關(guān)CAC發(fā)生機(jī)制的研究也從形態(tài)學(xué)深入到了分子生物學(xué)，找出相應(yīng)的分子標(biāo)志物對(duì)CAC的早期診斷、預(yù)防或干預(yù)具有重要的臨床意義。

C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白9(C1q/tumor necrosis factor-related protein 9，CTRP9)是新發(fā)現(xiàn)的一種與脂聯(lián)素高度同源的脂肪因子，并在成人心臟中高度表達(dá)。研究[6]表明，CTRP9可以通過(guò)激活多種信號(hào)通路，調(diào)節(jié)糖脂代謝、血管舒張和細(xì)胞分化，從而對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生多種有益作用，例如延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，減輕心肌缺血再灌注損傷，抑制急性心肌梗死后不良心臟重構(gòu)等。近年來(lái)有研究[7]表明，CTRP9在糖尿病腎病Ⅴ期患者中具有抗血管鈣化的作用。并且，Miyatake等[8]的研究還證實(shí)，CTRP9可以通過(guò)AdipoR1阻止腎移植受者中主動(dòng)脈鈣化的進(jìn)展。然而，CTRP9的表達(dá)水平是否與CAC相關(guān)，是否可以用來(lái)預(yù)測(cè)CAC的發(fā)生還有待證實(shí)。在本研究中探討了CAC的危險(xiǎn)因素及T2DM患者血清CTRP9水平與CAC之間的相關(guān)性，以期尋找對(duì)T2DM合并CAC患者早期識(shí)別和診斷的新生物學(xué)標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2021年3月—12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科就診的冠心病患者201例。進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描檢測(cè)CAC，然后根據(jù)是否患有T2DM和CAC將患者分為四組。無(wú)糖尿病無(wú)鈣化患者(對(duì)照組)32例，單純CAC患者(CAC組)45例，單純T2DM患者(T2DM組)50例和T2DM合并CAC患者(T2DM+CAC組)74例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已行計(jì)算機(jī)斷層掃描患者；(2)年齡30～80歲；(3)同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病和其他特殊類型的糖尿病、T2DM合并急性并發(fā)癥、嚴(yán)重心律失常、急性失代償性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌炎和其他心臟疾病；(2)急慢性感染、腫瘤和血液系統(tǒng)疾??；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)其他影響血糖和體重的因素，如甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠和骨質(zhì)疏松癥；(5)惡性腫瘤患者。該研究是根據(jù)赫爾辛基和伊斯坦布爾宣言的原則進(jìn)行的，由河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院人體研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018R-289)，并征得所有受試者的知情同意。

1.2 方法

詳細(xì)記錄所有研究對(duì)象的病史資料，包括年齡、性別、高血壓病史和吸煙史。所有研究對(duì)象入院后查身高、體重、體重指數(shù)、血壓、心率和超聲心動(dòng)圖(左室射血分?jǐn)?shù)、E/A、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積和E/e’)。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)：血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血清肌酐、糖化血紅蛋白、空腹血糖、心肌酶、超敏C反應(yīng)蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a等。

1.3 藥物

住院期間，根據(jù)患者的病情應(yīng)用藥物治療，口服統(tǒng)一規(guī)格的阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d；阿托伐他汀鈣片10 mg，1次/d，必要時(shí)加用P2Y12受體抑制劑；T2DM患者依據(jù)患者病情應(yīng)用降糖藥物或胰島素治療。

1.4 血漿CTRP9水平的測(cè)定

清晨空腹條件下，抽取患者靜脈血5 mL，3 000 r/min離心后，取上層血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血漿中CRTP9水平，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒購(gòu)自Idipobioscience公司，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法，組間變異度<4%，組內(nèi)變異度<8%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位間距[M(QL，QU)]表示。組間比較采用秩和檢驗(yàn)，分類變量分布差異采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率描述。采用logistic回歸分析描述危險(xiǎn)因素和CAC的關(guān)系。根據(jù)受試者工作特征曲線及曲線下面積評(píng)價(jià)CTRP9與CAC患者預(yù)測(cè)價(jià)值，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組受試者一般資料比較

四組患者在血壓、體重指數(shù)、心率、肌酸激酶、肌酸激酶MB亞型、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、血清肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、載脂蛋白B、脂蛋白a、血紅蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期容積和左心室收縮末期容積方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組之間在性別、年齡、吸煙史、高血壓、心力衰竭、糖化血紅蛋白、空腹血糖、高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白、CTRP9、二甲雙胍和胰島素使用方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但T2DM組和T2DM+CAC組在藥物(二甲雙胍和胰島素)因素方面比較無(wú)顯著差異。對(duì)照組患者血漿CTRP9水平顯著高于CAC組(5.26 ng/mL vs 3.76 ng/mL，P<0.001)、T2DM組(5.26 ng/mL vs 3.73 ng/mL，P<0.001)和T2DM+CAC組(5.26 ng/mL vs 3.18 ng/mL，P<0.001)。并且，T2DM+CAC組血漿CTRP9水平顯著低于T2DM組(3.18 ng/mL vs 3.73 ng/mL，P=0.001)和CAC組(3.18 ng/mL vs 3.76 ng/mL，P=0.001)(見(jiàn)表1)。

表1 四組患者一般資料比較

2.2 CAC危險(xiǎn)因素的logistic多因素回歸分析

選取入選對(duì)象中存在T2DM的患者并依據(jù)是否患CAC作為因變量，性別、年齡、高血壓、高密度脂蛋白膽固醇和CTRP9作為自變量，采用logistic回歸分析，結(jié)果顯示在調(diào)整其他因素后，年齡和高血壓均為CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡每增加1歲，患CAC的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加0.103倍(OR=1.103，P=0.001)。血漿CTRP9水平與CAC呈負(fù)相關(guān)(OR=0.352，P=0.002)，為CAC的保護(hù)因素(見(jiàn)表2)。

表2 logistic多因素回歸分析CAC的危險(xiǎn)因素

2.3 血漿CTRP9水平對(duì)T2DM患者CAC的預(yù)測(cè)價(jià)值

受試者工作特征曲線分析結(jié)果顯示，血漿CTRP9水平預(yù)測(cè)CAC曲線下面積為0.747(95%CI0.662～0.821，P<0.001)，當(dāng)檢測(cè)值的截點(diǎn)為3.561 ng/mL時(shí)，其診斷的敏感度和特異度分別為78.4%和78.0%(圖1)。

圖1 年齡和血漿CTRP9對(duì)CAC的診斷價(jià)值

3 討論

CAC是一種由細(xì)胞介導(dǎo)的主動(dòng)的高度可調(diào)控的生物學(xué)過(guò)程[8]。流行病學(xué)資料顯示，CAC隨著年齡的增加而增加，在40～49歲人群中的發(fā)生率為50%，在60～69歲人群中的發(fā)生率為80%[9]。并且，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越高，通常伴有鈣化的概率也越大。計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示狹窄程度>75%的冠狀動(dòng)脈節(jié)段中，54%的患者存在CAC。在ACUITY和HORIZONS-AMI研究[10]的6 855例患者中，中重度鈣化病變的發(fā)生率為32%，其中5.9%為重度鈣化病變。臨床研究顯示，CAC不僅是心血管事件的高危因素，由于CAC可以導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管壁僵硬以及鈣化與非鈣化區(qū)域張力分布不均勻，因此也增加了介入治療的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)失敗和血管急性閉塞的主要危險(xiǎn)因素。血管鈣化的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其中在T2DM背景下，慢性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)代謝紊亂、衰老、自噬、晚期糖基化終末產(chǎn)物增加等多種因素彼此間相互作用，誘導(dǎo)和加速血管鈣化的發(fā)生與發(fā)展[11]。研究[12]表明合并CAC的T2DM患者患動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的10年風(fēng)險(xiǎn)顯著高于無(wú)鈣化患者。相關(guān)研究[4]顯示，與非T2DM相比，T2DM患者患CAC的發(fā)生率更高、程度更重、進(jìn)展更快。因此，尋找預(yù)測(cè)T2DM合并CAC的生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)于臨床早期發(fā)現(xiàn)CAC，制定早期干預(yù)方案具有重要意義。

越來(lái)越多的研究[13-15]表明，CTRP9可以通過(guò)調(diào)節(jié)糖脂代謝、調(diào)節(jié)血管舒張、抑制血管炎癥反應(yīng)和改善內(nèi)皮功能障礙等多種機(jī)制對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)作用。既往研究[13]已證實(shí)，在T2DM的環(huán)境下，CTRP9可以對(duì)多種與CAC相關(guān)的危險(xiǎn)因素起到抑制作用，如炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、衰老等。Ahmed等[14]的研究表明，T2DM患者外周血漿CTRP9水平明顯降低，這與本研究的結(jié)論一致。Jung等[15]的研究顯示，CTRP9與T2DM患者的血管僵硬程度相關(guān)。Miyatake等[8]的研究表明，在腎移植受試者中，CTRP9水平與主動(dòng)脈鈣化區(qū)域積分成負(fù)相關(guān)。以上研究均提示在T2DM的背景下，CTRP9對(duì)于CAC的形成發(fā)揮著重要作用。然而，在T2DM背景下，血漿CTRP9水平與CAC相關(guān)性方面的研究鮮有報(bào)道。本研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，CAC患者血漿CTRP9水平顯著降低。同時(shí)，T2DM合并CAC患者血漿CTRP9水平較鈣化組進(jìn)一步降低，提示CTRP9在T2DM背景下對(duì)CAC的形成可能發(fā)揮著重要作用。然而，在T2DM條件下，CTRP9具體通過(guò)何種機(jī)制促進(jìn)血管鈣化的發(fā)生與發(fā)展，有待進(jìn)一步探討。

CAC嚴(yán)重時(shí)的檢出率相對(duì)較高，但在鈣化形成早期(如微鈣化階段)的診斷存在一定的難度。由于嚴(yán)重內(nèi)膜鈣化病變和鈣化結(jié)節(jié)，不僅會(huì)增加經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，還會(huì)增加主要不良心血管事件的發(fā)生率[16]。目前臨床上用于評(píng)估CAC的方法中，冠狀動(dòng)脈造影對(duì)于CAC的評(píng)估敏感性低，容易發(fā)生漏診。計(jì)算機(jī)斷層掃描識(shí)別鈣化的敏感性較高，但僅限于比較穩(wěn)定的大的鈣化斑塊，而對(duì)于點(diǎn)狀鈣化的檢出存在一定的局限性，并且計(jì)算機(jī)斷層掃描無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CAC在管腔內(nèi)的形態(tài)特點(diǎn)[17]。腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)雖然具有較高的分辨率和對(duì)比度，可以清晰顯示冠狀動(dòng)脈血管壁的三層結(jié)構(gòu)，精確評(píng)估鈣化病變特點(diǎn)，但同時(shí)這也是一項(xiàng)侵入性的檢查方法，并且檢查費(fèi)用昂貴[18-19]。因此，找出相應(yīng)的分子標(biāo)志物對(duì)CAC的早期診斷、預(yù)防或干預(yù)具有重要意義。本研究應(yīng)用logistic回歸模型在矯正常見(jiàn)的臨床危險(xiǎn)因素后，血漿CTRP9水平仍與T2DM患者CAC獨(dú)立相關(guān)(OR=0.352，95%CI0.179～0.692，P=0.002)，表明CTRP9為CAC的保護(hù)因素，從而為臨床應(yīng)用提供了更多的證據(jù)。通過(guò)受試者工作特征曲線分析，表明血漿CTRP9水平對(duì)CAC有較好的診斷效能，曲線下面積為0.747(95%CI0.662～0.821，P<0.001)，因此CTRP9可能是CAC的潛在分子標(biāo)志物。由于目前對(duì)于糖尿病血管鈣化尚無(wú)有效的治療手段，因此對(duì)于明確CTRP9是否對(duì)早期CAC具有預(yù)測(cè)價(jià)值具有十分重要的臨床意義，有待在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討。

綜上所述，血漿CTRP9水平降低對(duì)T2DM患者發(fā)生CAC具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床上通過(guò)檢測(cè)血漿CTRP9水平可評(píng)估T2DM患者發(fā)生血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，可為CAC的診斷提供部分依據(jù)，尤其是對(duì)于不宜進(jìn)行其他鈣化檢測(cè)手段的患者，具有較高的臨床應(yīng)用前景。同時(shí)，本研究也存在一定的限制與不足，本研究作為單中心橫斷面研究，入選患者樣本量相對(duì)較少，可能會(huì)造成研究結(jié)果的偏倚，因此，后續(xù)研究需要多中心大規(guī)模試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。