藺金玲 劉永銘

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

隨著中國社會老齡化的發(fā)展，作為一種與年齡相關(guān)的疾病，心力衰竭(heart failure，HF)的患病率越來越高。既往對射血分數(shù)降低性心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)研究較多，近年來隨著對HF研究的不斷深入，射血分數(shù)保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)越來越受到重視。HFpEF是一種以運動耐量減低和/或組織充血為特征的臨床綜合征[1]，其發(fā)病率逐年上升，但病理生理機制仍有待明確[2]，因此HFpEF患者的治療面臨巨大挑戰(zhàn)，目前尚無公認有效的治療方案，主要針對癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病合并癥和危險因素等，采取綜合性治療手段。HFpEF常合并糖尿病、肥胖、高血壓、冠心病、心房顫動(atrial fibrillation，Af)、貧血、腎功能不全和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等[3]，其中肥胖已成為中國重要的公共健康問題。肥胖是心血管疾病的獨立危險因素，目前研究[4]表明肥胖會影響左心結(jié)構(gòu)和功能，但其是否導(dǎo)致右心結(jié)構(gòu)功能的損害，國內(nèi)外的研究報道均較少，特別是針對HFpEF右心結(jié)構(gòu)的研究更少，這可能與右心室解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及傳統(tǒng)超聲成像技術(shù)的限制有關(guān)[5]。考慮體重指數(shù)(body mass index，BMI)的臨床應(yīng)用最廣泛，測量簡便且能反映全身肥胖情況等優(yōu)點[6]，本文將研究BMI對HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)的影響，從而引起臨床上對HFpEF患者體重管理的重視，為改善HFpEF患者的臨床預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2019年12月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年心血管科收住的新診斷的500例HFpEF患者作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)BMI<18.5 kg·m-2；(2)心臟瓣膜病；(3)甲狀腺功能亢進或減退；(4)先天性心臟??；(5)心包疾?。?6)心肌??；(7)肺栓塞；(8)晚期腫瘤患者，最終納入289例。根據(jù)BMI的不同分為體重正常組(18.5 kg·m-2≤BMI<24 kg·m-2)131例和超重肥胖組(BMI≥24 kg·m-2)158例。對所有研究對象進行詳細的病史詢問及體格檢查，收集年齡、性別、身高、體重、血壓和心率等基本資料。

1.2 方法

1.2.1 BMI的計算方法

BMI=體重(kg)/身高(m)2。根據(jù)目前中國成人BMI的切入點劃分：18.5 kg·m-2≤BMI<24 kg·m-2為正常，24 kg·m-2≤BMI<28 kg·m-2為超重，BMI≥28 kg·m-2為肥胖。

1.2.2 實驗室檢查

研究對象禁食禁飲8 h后抽取靜脈血，血常規(guī)采用全自動血細胞分析儀(XFA6000)進行檢測，空腹血糖、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、間接膽紅素、血尿素氮、血肌酐、尿酸(uric acid，UA)、總膽固醇、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇采用美國LX20型全自動生化儀檢測，N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)采用Roche cobas e411分析儀并使用電化學(xué)發(fā)光法測定。

1.2.3 右心結(jié)構(gòu)的測量

統(tǒng)一采用本院超聲儀器檢查，每個指標(biāo)測定3～5個連續(xù)心動周期，取平均值。于肋弓下切面測定右心室收縮末期游離壁厚度(the thickness of right ventricular end systolic free wall，RV-FWs)、右心室舒張末期游離壁厚度(the thickness of right ventricular end diastolic free wall，RV-FWd)；于心尖部四腔切面測定舒張末期右心室基底部內(nèi)徑(right ventricular base diameter，RV-D1)、右心室中部內(nèi)徑(right ventricular middle diameter，RV-D2)以及右心室基底部至心尖部長度(right ventricle length from base to apex，RV-D3)；于胸骨旁短軸切面心底部水平測定右心室流出道內(nèi)徑(主動脈瓣上) [inner diameter of the right ventricular outflow tract (aortic valve)，RVOT1]、右心室流出道內(nèi)徑(肺動脈瓣環(huán)水平)[inner diameter of the right ventricular outflow tract (pulmonary valve ring)，RVOT2]；于心尖部四腔切面測定右心房短軸內(nèi)徑(inner diameter of the short axis of the right atrium，RA-D1)和右心房長軸內(nèi)徑(inner diameter of the long axis of the right atrium，RA-D2)以及右心房面積(right atrial area，RAA)。肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)的檢測：采用三尖瓣反流法評估。在無肺動脈狹窄和流出道梗阻的情況下，PASP =右心室收縮壓，通過多普勒超聲心動圖測量，采用簡化Bernoulli方程結(jié)合右心房壓計算PASP(即4V2+右心房壓，其中V為三尖瓣反流速度)，右心房壓按照美國超聲心動圖協(xié)會推薦的方法，通過下腔靜脈內(nèi)徑及吸氣末塌陷率評估。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料及實驗室檢查的比較

超重肥胖組的年齡較體重正常組小(P<0.05)，超重肥胖組的高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的患病率高于體重正常組(P<0.05)，超重肥胖組血清葡萄糖(glucose，GLU)、UA和TG水平高于體重正常組(P<0.05)，其余變量兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 兩組患者右心結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

超重肥胖組患者的RV-FWd、RV-FWs、RV-D1、RV-D2、RVOT1、RVOT2、RA-D2、RAA和肺動脈內(nèi)徑(pulmonary artery diameter，PA)明顯高于體重正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，超重肥胖組RV-D3、RA-D1和PASP較體重正常組高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者右心結(jié)構(gòu)參數(shù)的比較

2.3 BMI與右心結(jié)構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性分析

HFpEF患者BMI與RV-FWd、RV-FWs、RV-D1、RV-D2、RVOT1、RVOT2、RA-D2、RAA和PA等呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 BMI與右心結(jié)構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)與BMI及常見合并癥的多元線性回歸分析

BMI與RV-FWd、RV-FWs、RVOT1、RVOT2、RA-D2和PA獨立相關(guān)，OSAHS與PA獨立相關(guān)，COPD與RV-FWd、RV-FWs、RV-D2、RV-D3、RVOT1、RVOT2、RA-D1、PA和PASP獨立相關(guān)，Af與RV-D1、RV-D2、RA-D1、RA-D2和RAA獨立相關(guān)，糖尿病與RV-FWd、RV-FWs、RV-D1、RA-D1和RAA獨立相關(guān)，見表4。

表4 HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)與BMI及常見合并癥的多元線性回歸分析

3 討論

自1980年以來，世界范圍內(nèi)超重和肥胖患病率增加了一倍，由肥胖引發(fā)的疾病負擔(dān)迅速增加，構(gòu)成了重大的公共健康威脅[7]。肥胖是公認的心血管疾病危險因素，與HFrEF相比，肥胖是HFpEF更強烈的危險因素[8]。有研究[9]提到早在80多年前就有學(xué)者在因HF而死亡的肥胖患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)95%的病例存在過多的心外膜脂肪，最明顯的是在右心室。但閱讀大量文獻后發(fā)現(xiàn)前幾年研究方向幾乎都在左心室，認為右心室在循環(huán)系統(tǒng)疾病中的作用遠不如左心室重要，因此有關(guān)右心的研究也相對滯后。近幾年隨著對心血管疾病病理生理機制研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)整個右心系統(tǒng)在心血管疾病中的作用不容小覷。同時隨著超聲技術(shù)的不斷進步，以及考慮到超聲心動圖無創(chuàng)、簡便快捷、費用較低等優(yōu)點[10]，目前國內(nèi)外對占HF 50%[11]以上的HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)功能十分重視。

本文研究發(fā)現(xiàn)HFpEF患者中超重肥胖者的RV-FWd和RV-FWs較體重正常者明顯增厚，有研究[12]表明超重肥胖可導(dǎo)致全身性炎癥狀態(tài)，從而誘導(dǎo)冠狀動脈微血管內(nèi)皮的氧化應(yīng)激，降低了心肌一氧化氮的生物利用度，導(dǎo)致心肌細胞中蛋白激酶G活性降低，因此心肌細胞變得僵硬和肥厚。本研究中超重肥胖患者的RV-D1、RV-D2、RVOT1、RVOT2、RA-D2和PA較體重正常的HFpEF患者明顯增寬，且前者RAA較后者明顯增大。Wierzbowska-Drabik等[13]發(fā)表的一項研究揭示肥胖患者左、右心室和左心房均擴大，Rider等[14]的研究顯示減重術(shù)后肥胖癥患者的右心室結(jié)構(gòu)可逐漸改善，表現(xiàn)為右心室質(zhì)量和右心室收縮末期容積顯著降低。研究[15-16]發(fā)現(xiàn)BMI不僅與右心室舒張功能相關(guān)，而且對左右心室的重塑均具有重要作用。本研究顯示BMI及糖尿病、COPD、OSAHS、Af等合并癥都與HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)指標(biāo)獨立相關(guān)。研究[17-18]表明HFpEF多發(fā)生在有合并癥的老年患者中，如肥胖、糖尿病、代謝綜合征、OSAHS和COPD等疾病，這些都可能是HFpEF病理生理學(xué)的重要因素[19]。有研究[20]發(fā)現(xiàn)Af患者將來發(fā)生HFpEF的可能性會提高4倍。亦有研究[8，21]顯示BMI越大出現(xiàn)HFpEF的風(fēng)險越高，而且BMI的增加與右心室功能下降有關(guān)，而右心衰竭是HFpEF患者中常見的心血管死亡原因[22]，因此識別預(yù)防HFpEF的關(guān)鍵可改變的風(fēng)險因素至關(guān)重要。雖然目前對HFpEF患者的右心研究較少，但已有研究[23]證明肥胖引起左、右心室重塑的機制非常相似。因此對目前一些已研究明確的肥胖對HFpEF患者左心結(jié)構(gòu)的影響機制，包括機體血流動力學(xué)改變、氧化應(yīng)激水平提高、炎癥反應(yīng)發(fā)生、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活、心臟脂毒性及能量代謝改變等可進一步在右心結(jié)構(gòu)中探索。

目前有關(guān)肥胖對HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)的研究難點在于，HFpEF中超重肥胖者往往同時患有COPD、OSAHS、Af、糖尿病和高尿酸血癥等合并癥，而這些疾病往往對右心結(jié)構(gòu)與功能有或多或少的影響，這對研究對象的選取有一定的困難。因此肥胖對HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)的影響還需進一步的研究。