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        體重指數(shù)對射血分數(shù)保留性心力衰竭患者右心結(jié)構(gòu)的影響

        2022-07-08 06:01:50藺金玲劉永銘
        心血管病學(xué)進展 2022年6期
        關(guān)鍵詞:結(jié)構(gòu)研究

        藺金玲 劉永銘

        (1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

        隨著中國社會老齡化的發(fā)展,作為一種與年齡相關(guān)的疾病,心力衰竭(heart failure,HF)的患病率越來越高。既往對射血分數(shù)降低性心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)研究較多,近年來隨著對HF研究的不斷深入,射血分數(shù)保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)越來越受到重視。HFpEF是一種以運動耐量減低和/或組織充血為特征的臨床綜合征[1],其發(fā)病率逐年上升,但病理生理機制仍有待明確[2],因此HFpEF患者的治療面臨巨大挑戰(zhàn),目前尚無公認有效的治療方案,主要針對癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病合并癥和危險因素等,采取綜合性治療手段。HFpEF常合并糖尿病、肥胖、高血壓、冠心病、心房顫動(atrial fibrillation,Af)、貧血、腎功能不全和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等[3],其中肥胖已成為中國重要的公共健康問題。肥胖是心血管疾病的獨立危險因素,目前研究[4]表明肥胖會影響左心結(jié)構(gòu)和功能,但其是否導(dǎo)致右心結(jié)構(gòu)功能的損害,國內(nèi)外的研究報道均較少,特別是針對HFpEF右心結(jié)構(gòu)的研究更少,這可能與右心室解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及傳統(tǒng)超聲成像技術(shù)的限制有關(guān)[5]。考慮體重指數(shù)(body mass index,BMI)的臨床應(yīng)用最廣泛,測量簡便且能反映全身肥胖情況等優(yōu)點[6],本文將研究BMI對HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)的影響,從而引起臨床上對HFpEF患者體重管理的重視,為改善HFpEF患者的臨床預(yù)后提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2015年1月—2019年12月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年心血管科收住的新診斷的500例HFpEF患者作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)BMI<18.5 kg·m-2;(2)心臟瓣膜病;(3)甲狀腺功能亢進或減退;(4)先天性心臟??;(5)心包疾?。?6)心肌??;(7)肺栓塞;(8)晚期腫瘤患者,最終納入289例。根據(jù)BMI的不同分為體重正常組(18.5 kg·m-2≤BMI<24 kg·m-2)131例和超重肥胖組(BMI≥24 kg·m-2)158例。對所有研究對象進行詳細的病史詢問及體格檢查,收集年齡、性別、身高、體重、血壓和心率等基本資料。

        1.2 方法

        1.2.1 BMI的計算方法

        BMI=體重(kg)/身高(m)2。根據(jù)目前中國成人BMI的切入點劃分:18.5 kg·m-2≤BMI<24 kg·m-2為正常,24 kg·m-2≤BMI<28 kg·m-2為超重,BMI≥28 kg·m-2為肥胖。

        1.2.2 實驗室檢查

        研究對象禁食禁飲8 h后抽取靜脈血,血常規(guī)采用全自動血細胞分析儀(XFA6000)進行檢測,空腹血糖、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、間接膽紅素、血尿素氮、血肌酐、尿酸(uric acid,UA)、總膽固醇、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇采用美國LX20型全自動生化儀檢測,N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)采用Roche cobas e411分析儀并使用電化學(xué)發(fā)光法測定。

        1.2.3 右心結(jié)構(gòu)的測量

        統(tǒng)一采用本院超聲儀器檢查,每個指標(biāo)測定3~5個連續(xù)心動周期,取平均值。于肋弓下切面測定右心室收縮末期游離壁厚度(the thickness of right ventricular end systolic free wall,RV-FWs)、右心室舒張末期游離壁厚度(the thickness of right ventricular end diastolic free wall,RV-FWd);于心尖部四腔切面測定舒張末期右心室基底部內(nèi)徑(right ventricular base diameter,RV-D1)、右心室中部內(nèi)徑(right ventricular middle diameter,RV-D2)以及右心室基底部至心尖部長度(right ventricle length from base to apex,RV-D3);于胸骨旁短軸切面心底部水平測定右心室流出道內(nèi)徑(主動脈瓣上) [inner diameter of the right ventricular outflow tract (aortic valve),RVOT1]、右心室流出道內(nèi)徑(肺動脈瓣環(huán)水平)[inner diameter of the right ventricular outflow tract (pulmonary valve ring),RVOT2];于心尖部四腔切面測定右心房短軸內(nèi)徑(inner diameter of the short axis of the right atrium,RA-D1)和右心房長軸內(nèi)徑(inner diameter of the long axis of the right atrium,RA-D2)以及右心房面積(right atrial area,RAA)。肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)的檢測:采用三尖瓣反流法評估。在無肺動脈狹窄和流出道梗阻的情況下,PASP =右心室收縮壓,通過多普勒超聲心動圖測量,采用簡化Bernoulli方程結(jié)合右心房壓計算PASP(即4V2+右心房壓,其中V為三尖瓣反流速度),右心房壓按照美國超聲心動圖協(xié)會推薦的方法,通過下腔靜脈內(nèi)徑及吸氣末塌陷率評估。

        1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 一般臨床資料及實驗室檢查的比較

        超重肥胖組的年齡較體重正常組小(P<0.05),超重肥胖組的高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)的患病率高于體重正常組(P<0.05),超重肥胖組血清葡萄糖(glucose,GLU)、UA和TG水平高于體重正常組(P<0.05),其余變量兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        表1 兩組患者一般臨床資料的比較

        2.2 兩組患者右心結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

        超重肥胖組患者的RV-FWd、RV-FWs、RV-D1、RV-D2、RVOT1、RVOT2、RA-D2、RAA和肺動脈內(nèi)徑(pulmonary artery diameter,PA)明顯高于體重正常組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),超重肥胖組RV-D3、RA-D1和PASP較體重正常組高,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        表2 兩組患者右心結(jié)構(gòu)參數(shù)的比較

        2.3 BMI與右心結(jié)構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性分析

        HFpEF患者BMI與RV-FWd、RV-FWs、RV-D1、RV-D2、RVOT1、RVOT2、RA-D2、RAA和PA等呈正相關(guān)(P<0.05),見表3。

        表3 BMI與右心結(jié)構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性分析

        2.4 HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)與BMI及常見合并癥的多元線性回歸分析

        BMI與RV-FWd、RV-FWs、RVOT1、RVOT2、RA-D2和PA獨立相關(guān),OSAHS與PA獨立相關(guān),COPD與RV-FWd、RV-FWs、RV-D2、RV-D3、RVOT1、RVOT2、RA-D1、PA和PASP獨立相關(guān),Af與RV-D1、RV-D2、RA-D1、RA-D2和RAA獨立相關(guān),糖尿病與RV-FWd、RV-FWs、RV-D1、RA-D1和RAA獨立相關(guān),見表4。

        表4 HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)與BMI及常見合并癥的多元線性回歸分析

        3 討論

        自1980年以來,世界范圍內(nèi)超重和肥胖患病率增加了一倍,由肥胖引發(fā)的疾病負擔(dān)迅速增加,構(gòu)成了重大的公共健康威脅[7]。肥胖是公認的心血管疾病危險因素,與HFrEF相比,肥胖是HFpEF更強烈的危險因素[8]。有研究[9]提到早在80多年前就有學(xué)者在因HF而死亡的肥胖患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)95%的病例存在過多的心外膜脂肪,最明顯的是在右心室。但閱讀大量文獻后發(fā)現(xiàn)前幾年研究方向幾乎都在左心室,認為右心室在循環(huán)系統(tǒng)疾病中的作用遠不如左心室重要,因此有關(guān)右心的研究也相對滯后。近幾年隨著對心血管疾病病理生理機制研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)整個右心系統(tǒng)在心血管疾病中的作用不容小覷。同時隨著超聲技術(shù)的不斷進步,以及考慮到超聲心動圖無創(chuàng)、簡便快捷、費用較低等優(yōu)點[10],目前國內(nèi)外對占HF 50%[11]以上的HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)功能十分重視。

        本文研究發(fā)現(xiàn)HFpEF患者中超重肥胖者的RV-FWd和RV-FWs較體重正常者明顯增厚,有研究[12]表明超重肥胖可導(dǎo)致全身性炎癥狀態(tài),從而誘導(dǎo)冠狀動脈微血管內(nèi)皮的氧化應(yīng)激,降低了心肌一氧化氮的生物利用度,導(dǎo)致心肌細胞中蛋白激酶G活性降低,因此心肌細胞變得僵硬和肥厚。本研究中超重肥胖患者的RV-D1、RV-D2、RVOT1、RVOT2、RA-D2和PA較體重正常的HFpEF患者明顯增寬,且前者RAA較后者明顯增大。Wierzbowska-Drabik等[13]發(fā)表的一項研究揭示肥胖患者左、右心室和左心房均擴大,Rider等[14]的研究顯示減重術(shù)后肥胖癥患者的右心室結(jié)構(gòu)可逐漸改善,表現(xiàn)為右心室質(zhì)量和右心室收縮末期容積顯著降低。研究[15-16]發(fā)現(xiàn)BMI不僅與右心室舒張功能相關(guān),而且對左右心室的重塑均具有重要作用。本研究顯示BMI及糖尿病、COPD、OSAHS、Af等合并癥都與HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)指標(biāo)獨立相關(guān)。研究[17-18]表明HFpEF多發(fā)生在有合并癥的老年患者中,如肥胖、糖尿病、代謝綜合征、OSAHS和COPD等疾病,這些都可能是HFpEF病理生理學(xué)的重要因素[19]。有研究[20]發(fā)現(xiàn)Af患者將來發(fā)生HFpEF的可能性會提高4倍。亦有研究[8,21]顯示BMI越大出現(xiàn)HFpEF的風(fēng)險越高,而且BMI的增加與右心室功能下降有關(guān),而右心衰竭是HFpEF患者中常見的心血管死亡原因[22],因此識別預(yù)防HFpEF的關(guān)鍵可改變的風(fēng)險因素至關(guān)重要。雖然目前對HFpEF患者的右心研究較少,但已有研究[23]證明肥胖引起左、右心室重塑的機制非常相似。因此對目前一些已研究明確的肥胖對HFpEF患者左心結(jié)構(gòu)的影響機制,包括機體血流動力學(xué)改變、氧化應(yīng)激水平提高、炎癥反應(yīng)發(fā)生、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活、心臟脂毒性及能量代謝改變等可進一步在右心結(jié)構(gòu)中探索。

        目前有關(guān)肥胖對HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)的研究難點在于,HFpEF中超重肥胖者往往同時患有COPD、OSAHS、Af、糖尿病和高尿酸血癥等合并癥,而這些疾病往往對右心結(jié)構(gòu)與功能有或多或少的影響,這對研究對象的選取有一定的困難。因此肥胖對HFpEF患者右心結(jié)構(gòu)的影響還需進一步的研究。

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