王偉蘭，郭代紅（解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心藥劑科，北京 100853）

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是一種抗體介導(dǎo)的自身免疫性腎小球疾病，表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚，毛細(xì)血管襻上皮側(cè)致密復(fù)合物沉積。近年來MN的動物模型研究提示，自身反應(yīng)性B細(xì)胞可通過產(chǎn)生抗體引起腎小球濾過屏障受損及蛋白尿大量流出[1]。Cohen等[2]發(fā)現(xiàn)MN患者的腎間質(zhì)可見灶性或彌漫性B細(xì)胞浸潤，以此認(rèn)為B細(xì)胞可作為抗原傳遞細(xì)胞在MN的致病機(jī)制中起重要作用，選擇性的抑制B細(xì)胞可有效減少致病抗體的產(chǎn)生，從而緩解MN。我國研究發(fā)現(xiàn)MN患者表現(xiàn)出調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平降低，使得免疫調(diào)節(jié)活性受損，腎臟受累，表現(xiàn)為膜性病變[3]。

利妥昔單抗可以殺傷B細(xì)胞，減少B細(xì)胞分泌的抗體，還可以影響T細(xì)胞的功能和數(shù)量。目前國外已陸續(xù)開展了利妥昔單抗治療MN的臨床研究。改善全球腎臟病預(yù)后組織2021年指南[4]已推薦對于存在至少一項疾病進(jìn)展危險因素的MN患者，一線使用利妥昔單抗進(jìn)行治療；對于復(fù)發(fā)MN患者，根據(jù)一線方案進(jìn)行調(diào)整，推薦二線使用利妥昔單抗進(jìn)行治療。在我國利妥昔單抗用于治療MN尚未具備充足的臨床經(jīng)驗，相關(guān)研究多限于個案報道，其適應(yīng)證也未被我國藥監(jiān)局批準(zhǔn)，因此屬于超適應(yīng)證用藥。

本研究依托“醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADE主動監(jiān)測與智能評估警示系統(tǒng)（adverse drug events active surveillance and assessment system，ADE-ASAS）”[5-6]，收集我院2005年1月1日- 2020年12月31日應(yīng)用利妥昔單抗治療MN的患者信息，評估利妥昔單抗的近期及遠(yuǎn)期的有效性和安全性，并探索可能的療效預(yù)測指標(biāo)，為利妥昔單抗在MN的實際臨床應(yīng)用提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集我院2005年1月1日 - 2020年12月31日應(yīng)用利妥昔單抗治療MN的患者信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別、年齡不限；②腎臟穿刺活檢診斷為特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）；③具備腎病綜合征典型表現(xiàn)（血清白蛋白＜ 30 g·L-1，24 h尿蛋白定量＞ 3.5 g）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性MN；②嚴(yán)重心肝疾病、惡性腫瘤及其他消耗性疾病、精神病患者；③聯(lián)合除小劑量糖皮質(zhì)激素外的其他免疫抑制劑治療的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 事件配置器參數(shù)設(shè)置 依托ADE-ASAS，提取我院HIS系統(tǒng)工作站中2005年1月1日 - 2020年12月31日期間所有使用利妥昔單抗治療IMN的住院患者病歷資料。

1.2.2 治療方案 予患者利妥昔單抗375 mg·m-2，ivgtt，d1，d7。研究認(rèn)為MN患者的CD20+B細(xì)胞數(shù)量遠(yuǎn)低于B細(xì)胞性淋巴瘤，多數(shù)患者在首劑輸注后即可達(dá)到清除目標(biāo)，而過度輸注可能產(chǎn)生較多的副作用及藥物抵抗，甚至產(chǎn)生自身抗體[7]。該方案在保證療效的同時，可以減少其不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，同時還能夠降低患者的治療費(fèi)用[8]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

納入應(yīng)用利妥昔單抗±小劑量糖皮質(zhì)激素（＜ 0.5 mg·kg-1·d-1）且隨訪時間≥3個月的患者評價其治療效果：①完全緩解：患者水腫消退，24 h尿蛋白定量≤0.3 g，并且血清白蛋白＞ 35 g·L-1，患者腎功能正常；②部分緩解：患者水腫消退，24 h尿蛋白定量0.3 ～3.5 g，或24 h尿蛋白定量較治療前下降≥50%，血清白蛋白≥30 g·L-1，且腎功能穩(wěn)定者；③無效：患者水腫情況治療前后無變化，血清白蛋白＜ 30 g·L-1，24 h尿蛋白定量較治療前下降＜ 25%或腎功能惡化；④復(fù)發(fā)：完全緩解和部分緩解患者，再次出現(xiàn)24 h尿蛋白定量大于基線值的50%或＞ 3.5 g。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，樣本均數(shù)采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊時采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，應(yīng)用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。P＜ 0.05表示具有顯著差異，P＜ 0.01表示具有極顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

本研究共納入228例MN患者，患者年齡19 ～ 83歲，平均年齡為（53.32±14.04）歲；男性161例，占比70.61%；98例（42.98%）患者既往接受過免疫抑制劑治療；平均24 h尿蛋白為（6.41±3.08）g；血清白蛋白（21.58±13.25）g·L-1；血肌酐（110.94±61.72）μmol·L-1；抗M型磷脂酶A2受體（phospholipase A2 receptor，PLA2R）陽性率為87.21%，抗PLA2R抗體中位滴度為51.01 RU·mL-1（范圍13.79 ～ 218.01 RU·mL-1）。

2.2 利妥昔單抗治療MN的臨床療效

本研究228例患者中有87例患者因數(shù)據(jù)缺失或隨訪時間不足3個月未評價療效，共計141例患者進(jìn)行了療效評價，結(jié)果顯示，治療有效病例為70例，總有效率為49.65%；其中9例患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.38%，平均復(fù)發(fā)時間為（17.22±7.34）個月。

2.3 不同治療時間下的的臨床療效

結(jié)果顯示，利妥昔單抗治療3個月后的有效率為32.56%，6個月后有效率為39.29%，12個月后有效率上升為54.09%，組間比較具有顯著差異（P＜ 0.05），見表1。

表1 利妥昔單抗治療3 ～ 12個月后的臨床療效Tab 1 Clinical efficacy in patients treated with rituximab at 3 to 12 months

2.4 不同治療時間下的24 h尿蛋白水平

結(jié)果顯示，患者使用利妥昔單抗治療前的基線24 h尿蛋白為（6.41±3.08）g，治療3個月后平均24 h尿蛋白為（5.25±3.36）g，治療6個月后為（4.72±3.07）g，治療12個月后進(jìn)一步降至（4.17±3.96）g，組間比較具有顯著差異（P＜ 0.01）。

2.5 不同治療時間下的血清白蛋白水平

結(jié)果顯示，患者經(jīng)利妥昔單抗治療后，血清白蛋白呈逐漸上升趨勢，血清白蛋白水平從治療前的（21.58±13.25）g·L-1上升至治療12個月的（27.56±8.70）g·L-1，不同治療時間下的血清白蛋白水平具有顯著差異（P＜ 0.01），見表2。

表2 利妥昔單抗治療0 ～ 12個月的血清白蛋白水平Tab 2 Serum albumin level in patients treated with rituximab at 0 to 12 months

2.6 不同治療時間下的血肌酐水平

患者在使用利妥昔單抗治療前的平均血肌酐水平為（110.94±61.72）μmol·L-1，治療12個月后平均血肌酐水平為（120.48±51.66）μmol·L-1，治療前后血肌酐水平無顯著性差異，總體腎功能穩(wěn)定（P＞ 0.05），見表3。

表3 利妥昔單抗治療0 ～ 12個月后血肌酐水平Tab 3 Serum creatinine level in patients treated with rituximab at 0 to 12 months

2.7 不同治療時間下的抗PLA2R抗體水平

利妥昔單抗治療前患者的中位抗PLA2R抗體滴度為51.01 RU·mL-1（范圍13.79 ～ 218.01 RU·mL-1)，治療12個月后為9.76 RU·mL-1（范圍0 ～ 90.14 RU·mL-1），治療后抗PLA2R抗體較治療前明顯下降，具有顯著性差異（P＜ 0.01），見表4。

表4 利妥昔單抗治療0 ～ 12個月后抗PLA2R抗體水平Tab 4 Anti-PLA2R antibody level in patients treated with rituximab at 0 to 12 months

2.8 利妥昔單抗治療有效組和無效組抗PLA2R抗體滴度比較

進(jìn)一步對利妥昔單抗治療無效組和有效組的抗PLA2R抗體滴度進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗治療3、6和12個月時，治療有效組的抗PLA2R抗體滴度均明顯低于無效組，組間比較均具有顯著性差異（P＜0.05），見表5。

表5 利妥昔單抗治療有效組和無效組抗PLA2R抗體滴度比較Tab 5 Comparison of anti-PLA2R antibody titers between effective group and ineffective group

2.9 不良反應(yīng)

228例患者中有41例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.98%，包括感染性疾病、全身性損害，皮膚及其附件、胃腸道系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)損害。其中感染性疾病發(fā)生率最高（11.40%），臨床主要表現(xiàn)為感染性肺炎、膿毒癥、帶狀皰疹、真菌性腦膜炎；其次為全身性損害（3.94%），表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱以及過敏性休克，詳見表6。在41例不良反應(yīng)中有27例（11.84%）為嚴(yán)重不良反應(yīng)，表現(xiàn)為感染性疾病和過敏性休克，危及患者生命或?qū)е缕渥≡簳r間延長。

表6 利妥昔單抗所致不良反應(yīng)累及系統(tǒng)/器官和臨床表現(xiàn)Tab 6 Systems/organs involved in adverse reactions induced by rituximab and clinical manifestations

3 討論

3.1 MN的臨床特點及病理

IMN可以發(fā)生于任何年齡，多見于中老年，男性多于女性，比例約為2∶1，多為隱匿起病。臨床上以大量蛋白尿為突出表現(xiàn)，一般無肉眼血尿病史，但可出現(xiàn)鏡下血尿，一般為30%左右[9]。本研究依托ADE-ASAS，便捷的獲取并納入十余年間應(yīng)用利妥昔單抗治療MN的患者228例，為目前國內(nèi)外樣本量最大的臨床研究之一。患者平均年齡為（53.32±14.04）歲，其中男性161例（70.61%），與目前認(rèn)為原發(fā)性MN多見于中老年，且男性多于女性的觀點相符。血清抗PLA2R抗體是導(dǎo)致IMN患者致病的自身抗體，其對IMN診斷的特異度可高達(dá)95%，但對IMN診斷的敏感度波動幅度大，在患者血清中的檢出率約為70% ～ 80%[10]。本研究中，IMN患者抗PLA2R抗體陽性的檢出率為87.21%，這與既往研究基本相符。

3.2 臨床療效

Remuzzi等[9]首次將利妥昔單抗應(yīng)用于MN的治療，納入經(jīng)過6個月的ACEI或ARB類藥物治療后未緩解的8例IMN患者，采用利妥昔單抗（375 mg·m-2，qw，共4 w）治療4 w與20 w后比較發(fā)現(xiàn)，24 h蛋白尿從8.6 g分別下降至3.8 g和3.7 g，血漿白蛋白較基線值升高31%，所有患者腎功能都較平穩(wěn)。

本研究結(jié)果顯示利妥昔單抗治療MN的總有效率為49.65%，具有一定的療效，但仍有多數(shù)患者未緩解。分析原因可能為：部分患者治療前已存在嚴(yán)重的不可逆的慢性腎損害；在非CD20表位的B細(xì)胞產(chǎn)生致病抗體，利妥昔單抗無法阻斷抗體的產(chǎn)生；自身反應(yīng)性B細(xì)胞CD20抗原結(jié)構(gòu)的改變，利妥昔單抗無法與特定的位點結(jié)合，盡管外周循環(huán)B細(xì)胞耗竭，但致病抗體持續(xù)陽性；MN治療見效慢，觀察時間較短[11-12]。Dahan等[13]在2017年報道了一項利用利妥昔單抗治療IMN的多中心隨機(jī)對照研究，對比了利妥昔單抗聯(lián)合非免疫抑制劑治療組與非免疫抑制劑治療組的治療效果，兩組中位隨訪時間均為17個月，第6個月時，試驗組與對照組的有效率分別為35.1%和21.1%（P = 0.21）。在隨訪到第17個月時，利妥昔單抗治療組的緩解率則顯著高于對照組（64.9% vs 34.2%，P ＜0.01），因此研究者認(rèn)為利妥昔單抗治療后6個月并沒有達(dá)到最佳的療效。Fervenza等[14]同樣發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗治療MN，6個月后的有效率為35%，12個月后的有效率上升至60%，治療18個月后的有效率為62%，與12個月的有效率相似。

本研究結(jié)果顯示利妥昔單抗治療3個月后的有效率為32.56%，6個月后有效率為39.29%，12個月后有效率上升為54.09%（P ＜ 0.05），與上述研究結(jié)果相似。提示MN的治療見效慢，部分患者可能在完成治療后12個月才能達(dá)到臨床緩解。利妥昔單抗治療的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于近期療效的原因可能與其誘導(dǎo)的B細(xì)胞減少、致病抗體產(chǎn)生減少、腎臟組織沉積物清除及結(jié)構(gòu)恢復(fù)，最后才表現(xiàn)為白蛋白增加及尿蛋白減少有關(guān)[15]。

3.3 實驗室指標(biāo)

利妥昔單抗治療過程中，患者的24 h尿蛋白水平、血清白蛋白指標(biāo)的好轉(zhuǎn)均為循序漸進(jìn)的過程[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨時間的延長，患者的24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平逐步改善，腎功能總體穩(wěn)定。

3.4 血清抗PLA2R抗體水平與MN療效的關(guān)系

近年來，隨著對MN發(fā)病機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)抗PLA2R抗體在其中有著重要作用[15]。Ruggenenti等[16]發(fā)現(xiàn)，在PLA2R抗體陽性的MN患者中，使用利妥昔單抗治療6個月后抗體轉(zhuǎn)陰可有效預(yù)示疾病緩解。而在隨訪中，抗PLA2R抗體滴度升高的患者均出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。故認(rèn)為抗PLA2R抗體滴度的演變早于臨床癥狀的改變，可作為監(jiān)測利妥昔單抗療效的指標(biāo)[17]。Beck等[18]發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗的作用機(jī)制與抗PLA2R抗體的減少密切相關(guān)，血清抗PLA2R抗體可反映MN對治療的反應(yīng)性，對治療敏感的患者，血清抗PLA2R抗體水平會隨著治療而顯著降低[18]；治療過程中，血清抗PLA2R抗體水平下降者較該抗體水平上升者更易達(dá)到臨床緩解[19]。本研究結(jié)果顯示，利妥昔單抗治療后血清抗PLA2R抗體水平較基線水平明顯降低，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗治療后3、6、12個月，治療有效組的抗PLA2R抗體滴度均明顯低于無效組。同時9例復(fù)發(fā)患者均出現(xiàn)血清抗PLA2R抗體滴度明顯上升現(xiàn)象，提示抗PLA2R抗體滴度可監(jiān)測IMN活動性，并有助于預(yù)測利妥昔單抗的療效及預(yù)后。

3.5 用藥安全性

本研究中利妥昔單抗的不良反應(yīng)發(fā)生率為17.98%，其中感染發(fā)生率最高（11.40%），其次為全身性損害（3.94%）。其中嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為11.84%，表現(xiàn)為感染（11.40%）和過敏性休克（0.44%），提示臨床應(yīng)注意防范利妥昔單抗的不良反應(yīng)，特別是感染及過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。在患者電子病歷中對利妥昔單抗出現(xiàn)不良反應(yīng)時的表現(xiàn)以及應(yīng)對感染的防治措施均有詳細(xì)記錄，說明我院臨床醫(yī)師對利妥昔單抗超說明書用藥相關(guān)風(fēng)險具有較高的警戒意識。

綜上，利妥昔單抗治療MN具有一定療效，且遠(yuǎn)期療效優(yōu)于近期療效。對抗PLA2R抗體滴度與MN的療效關(guān)系進(jìn)行分析，提示抗PLA2R抗體滴度可監(jiān)測MN活動性，并有助于預(yù)測利妥昔單抗的療效及預(yù)后。臨床需關(guān)注利妥昔單抗致感染及過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究借助ADE-ASAS便捷的獲取HIS數(shù)據(jù)庫中長達(dá)十余年間228例應(yīng)用利妥昔單抗的MN患者電子醫(yī)療數(shù)據(jù)，研究成本低、效率高，數(shù)據(jù)可溯源，相關(guān)數(shù)據(jù)分析結(jié)果對于利妥昔單抗治療MN的臨床應(yīng)用提供了一定的參考作用，但作為單中心的回顧性研究，數(shù)據(jù)存在局限性，且不能完全排除部分患者聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療所帶來的獲益。未來需要更多臨床試驗支持增加利妥昔單抗治療MN的適應(yīng)證，降低臨床用藥風(fēng)險。