湯華波，凌增圣，農(nóng)宣樺 (廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新陽院區(qū)急診科，廣西 南寧 530003)

早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)是區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的重要工作，特別是將有高危因素的早產(chǎn)兒從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)到條件較好的三級(jí)醫(yī)院的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)進(jìn)行救治，對(duì)改善早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量及降低病死率有重要意義。由于早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育均未完善，更容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，其中呼吸窘迫綜合征(RDS)是早產(chǎn)兒死亡及傷殘的常見病因之一[1]。因此，在早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)，尤其是早期早產(chǎn)兒(指胎齡<34周)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中常需要給氧及呼吸支持，如果采用傳統(tǒng)氣管插管有創(chuàng)呼吸支持，將帶來的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、感染、支氣管發(fā)育不良等并發(fā)癥嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒、尤其是極早早產(chǎn)兒(指胎齡<28周)的遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。近年來在新生兒呼吸支持中，臨床醫(yī)生傾向于早期優(yōu)先應(yīng)用無創(chuàng)通氣。而雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)是一種新型無創(chuàng)的壓力支持通氣模式，由于其可設(shè)定額外的壓力支持，使潮氣量或每分鐘通氣量增加，因此通氣效果理論上會(huì)優(yōu)于持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)[3]，現(xiàn)已廣泛用于早產(chǎn)兒呼吸支持治療中。目前有關(guān)早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程使用無創(chuàng)通氣呼吸支持卻少有報(bào)道。本研究采用BiPAP呼吸支持從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)到本院NICU救治的早產(chǎn)兒臨床資料，探討該方法有效性及安全性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2019年1月～2020年6月期間，通過區(qū)域性三級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至本院NICU的早產(chǎn)兒共80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡范圍≥25周，出生體重≥800 g，轉(zhuǎn)運(yùn)前均有輕度呼吸窘迫綜合征表現(xiàn)，符合《實(shí)用新生兒學(xué)》(第4版)RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，胸片檢查Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)RDS以下,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)程單程在1～4 h；同時(shí)排除先天畸形包括膈疝、嚴(yán)重先天性心臟病、先天性呼吸系統(tǒng)畸形和神經(jīng)肌肉疾病以及嚴(yán)重早產(chǎn)兒RDS、肺出血、重度窒息、氣胸、早發(fā)型敗血癥、消化道出血、嚴(yán)重腹脹等疾病，其中還有2例早產(chǎn)兒開始采用無創(chuàng)轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸困難加重，經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)不能維持在88%以上，立即改用氣管插管機(jī)械通氣，回院后查胸片示RDS加重，未納入研究組。病例隨機(jī)分為兩組，分別為BiPAP組和有創(chuàng)組,每組各40例。BiPAP組采用BiPAP支持，有創(chuàng)組采用氣管插呼吸機(jī)通氣支持,治療選擇均征得家屬簽字同意。

1.2方法：兩組患兒轉(zhuǎn)運(yùn)均使用新生兒暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)隨機(jī)采用瑞士貝斯特bellavista 1000和瑞士菲萍新生兒/小兒常頻呼吸機(jī)(Fabian+nCPAP evolution)兩款呼吸機(jī)之一。轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)過程應(yīng)用STABLE技術(shù)[5]，全面評(píng)估并記錄患兒狀況，轉(zhuǎn)運(yùn)途中做好充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以及新生兒束縛固定，密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征并及時(shí)給予相應(yīng)處理。

1.2.1BiPAP組：選用大小合適雙鼻塞，雙鼻塞密閉環(huán)路方式，循序漸進(jìn)固定Infant Flow System發(fā)生器，保證鼻部密閉。呼吸機(jī)模式調(diào)至：貝斯特bellavista 1000選無創(chuàng)bi-level模式，菲萍(Fabian+nCPAP evolution)選無創(chuàng)DuoPAP模式,均為BiPAP模式。初始參數(shù)及調(diào)節(jié)[3]：低壓水平4～6 cmH2O，高壓水平8～10 cmH2O，高壓水平維持時(shí)間為0.5～1.0 s，壓力轉(zhuǎn)換頻率為10～30次/min，高、低壓差距≤ 4 cmH2O；FiO2根據(jù)TcSO2進(jìn)行調(diào)節(jié)，范圍為0.21～0.40。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，需根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，最終達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善TcSO2值的目的。

1.2.2有創(chuàng)組：選用大小合適氣管導(dǎo)管，先行氣管插管建立并保持人工氣道。初調(diào)選擇壓力控制A/C或SIMV模式，初調(diào)參數(shù)根據(jù)患兒疾病情況、呼吸困難、TcSO2等選擇，可參照新生兒機(jī)械通氣常規(guī)[6]，設(shè)置最低參數(shù)達(dá)到呼吸支持目的為準(zhǔn)，達(dá)到醫(yī)院NICU后再拔除氣管導(dǎo)管，繼續(xù)采用無創(chuàng)通氣支持。

1.3觀察指標(biāo)：分別記錄兩組患兒的出生一般情況、呼吸困難緩解、呼吸困難評(píng)分(使用Downes評(píng)分)、使用肺表面活性物質(zhì)(PS)、給氧濃度、TcSO2值、動(dòng)脈血?dú)?到達(dá)NICU后抽血檢查)和氣漏、腹脹、腦室內(nèi)出血(IVH)，生后第3或7天、第14天行頭顱B超檢查，接回住院后檢查)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1一般情況：納入研究的轉(zhuǎn)運(yùn)患兒為胎齡25～33周早產(chǎn)兒80例，診斷均考慮輕度RDS，已排除嚴(yán)重先天心肺畸形及其他嚴(yán)重疾病。其中BiPAP組40例，有創(chuàng)組40例。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、出生Apgar評(píng)分、轉(zhuǎn)運(yùn)前使用PS、Downes評(píng)分[7]、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組療效比較：兩組在呼吸緩解、TcSO2、給氧濃度、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患兒一般情況比較

表2 兩組患兒呼吸支持效果比較

2.3兩組并發(fā)癥比較：兩組在氣漏、腹脹、IVH、NEC等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥比較[n(%)，n=40]

3 討論

在區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中，轉(zhuǎn)運(yùn)有輕度呼吸窘迫或需要給氧及呼吸支持的早產(chǎn)兒時(shí)，特別是氣管插管條件比較寬松時(shí)，會(huì)擔(dān)心轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)呼吸困難加重、呼吸暫?；蛘邽榱朔奖愎芾淼仍?，常選擇采用氣管插管建立人工氣道機(jī)械通氣的方式來進(jìn)行呼吸支持轉(zhuǎn)運(yùn)。但目前很多臨床研究[8-10]均證實(shí)，有創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)給早產(chǎn)兒造成較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如生支氣管肺發(fā)育不良、腦損害，甚至有遠(yuǎn)期肺疾病的影響等。由于有創(chuàng)通氣的危害，近年來無創(chuàng)通氣模式在新生兒，尤其是早產(chǎn)兒呼吸支持中得到了推廣應(yīng)用；而BiPAP是一種無創(chuàng)的通氣模式，其實(shí)質(zhì)在PSV功能上又具有了CPAP的功能，既具有無創(chuàng)的特點(diǎn)，又具有機(jī)械通氣的特點(diǎn)，因此通氣效果理論上會(huì)優(yōu)于NCPAP。近年一些學(xué)者的臨床研究結(jié)果顯示其在增加潮氣量，減少呼吸肌做功，維持氣道開放及肺內(nèi)功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善早產(chǎn)兒肺的順應(yīng)性和肺功能等方面比NCPAP更有優(yōu)勢(shì)[11-14]。鑒于此，本研究直接采用BiPAP進(jìn)行呼吸支持比較，且本研究初始曾嘗試采用NCPAP轉(zhuǎn)運(yùn)，但發(fā)現(xiàn)其改善呼吸困難效果不佳，需要氧濃度較高，所以沒采用，也沒有將其納入研究對(duì)比。本研究結(jié)果顯示，采用BiPAP的呼吸支持方式與有創(chuàng)通氣比較，在緩解呼吸困難、達(dá)到目標(biāo)TcSO2所需氧濃度以及動(dòng)脈血?dú)夥种笜?biāo)上并沒有多大區(qū)別，短期并發(fā)癥也無明顯增加。本研究對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程出現(xiàn)的并發(fā)癥也做了相應(yīng)處理，如腹脹通過插胃管排氣可緩解；預(yù)防氣漏可以通過調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，降低壓力，適當(dāng)提高氧濃度，轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中加強(qiáng)應(yīng)用STABLE技術(shù)全面評(píng)估患兒，并做好充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及新生兒束縛固定等方面工作，可以最大限度減少并發(fā)癥，安全順利地將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)到NICU救治；且BiPAP組病例在轉(zhuǎn)運(yùn)過程并未發(fā)現(xiàn)患兒呼吸暫停加重現(xiàn)象，考慮除了BiPAP呼吸支持因素外，可能與行車途中顛簸刺激呼吸有一定關(guān)系。目前在國內(nèi)區(qū)域性重癥兒童院際轉(zhuǎn)運(yùn)建議及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作指南[15-16]中，對(duì)患兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程采用有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣支持方式并沒有明確規(guī)定，也少有這方面的臨床研究報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，BiPAP這種無創(chuàng)正壓通氣方式在輕度呼吸窘迫的早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸支持中有可行高、安全有效且方便經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。在實(shí)際工作中轉(zhuǎn)運(yùn)輕度呼吸困難的危重晚期早產(chǎn)兒或足月新生兒時(shí)，如果沒有嚴(yán)重畸形或嚴(yán)重禁忌證，也采用了BiPAP無創(chuàng)正壓通氣方式，同樣安全、有效、方便。

綜上所述，在輕度呼吸窘迫早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)中采用BiPAP的呼吸支持方式轉(zhuǎn)運(yùn)是有效可行、安全的，且方便經(jīng)濟(jì)，可以推廣運(yùn)用。