熊 敏，潘勇軍，苗新宇(南方科技大學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病引起的嚴(yán)重及危害性較大的一種慢性并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓、水腫，晚期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一[1]。而由糖尿病發(fā)展成DN是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，因此在這個(gè)過(guò)程中，越早干預(yù)，對(duì)減緩疾病進(jìn)程越有利，而開(kāi)展臨床實(shí)用便捷的早期診斷手段研究更將成為提高DN防治的關(guān)鍵。近年來(lái)，早期診斷DN并延緩其發(fā)展越來(lái)越受到重視，但目前的檢測(cè)手段大多并不理想，因此探尋一種有效便捷的檢測(cè)手段就顯得尤為重要[2]。有研究表明，可以通過(guò)血清相關(guān)指標(biāo)來(lái)對(duì)DN進(jìn)行早期診斷、評(píng)估病情嚴(yán)重性、判斷疾病進(jìn)展速度，同時(shí)將有助于提供更佳診斷及制定治療策略，也有助于尋找新的干預(yù)靶點(diǎn)[3]。近年來(lái)大量研究表明，慢性低度炎性反應(yīng)在DN的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，而細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)和腫瘤壞死因子受體1(TNFR1)屬于重要的炎性因子，與DN的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系[4]。但目前對(duì)于sICAM-1及TNFR1與DN關(guān)系的臨床研究尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。因此，本文就sICAM-1及TNFR1在DN患者血清中的表達(dá)水平及其診斷價(jià)值進(jìn)行研究探討，為臨床應(yīng)用血清標(biāo)志物診斷及預(yù)防DN提供思路及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2020年1月～2021年6月本院糖尿病患者153例為觀察組，年齡30～70歲，從兩方面對(duì)其進(jìn)行分組：①依據(jù)Mogensen分期，將其分為五組，既腎小球高濾過(guò)(Ⅰ期)45例，正常白蛋白尿(Ⅱ期)31例，早期DN(Ⅲ期)37例，臨床DN(Ⅳ期)23例，終末腎衰竭(Ⅴ期)17例；②根據(jù)尿白蛋白排泄率(UAER)將其分為1型糖尿病組39例，1型糖尿病早期腎病組23例，2型糖尿病組65例及2型糖尿病早期腎病組26例共四組。隨機(jī)選取健康體檢者30例為對(duì)照組，年齡28～69歲。觀察組與對(duì)照組在年齡、文化程度等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。參與研究的人員及家屬均同意、并簽署同意書，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、符合倫理標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為DN的患者；年齡30～70歲并有平穩(wěn)生命體征；簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能及其他器官功能不全者；惡性疾病者、自身免疫性疾病或內(nèi)分泌疾病者；感染性疾病及并發(fā)其他糖尿病急性并發(fā)癥者；妊娠及哺乳期婦女；不愿合作及精神不正常者。

1.2判定標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病診斷采用1999年9月世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的糖尿病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)。②DN采用2007年2月美國(guó)國(guó)立腎臟病基金(National Kidney Foundation)發(fā)表的《糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南及專家建議》的“糖尿病腎病”診斷標(biāo)準(zhǔn)。③Mogensen糖尿病腎病分期方法：Ⅰ期：腎小球高濾過(guò)或腎臟肥大，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)增加，可達(dá)正常的140%，腎小球和腎臟體積增大同時(shí)伴有腎血流量和腎小球毛細(xì)血管灌注壓增高，GFR增高，可達(dá)到150 ml/min，尿蛋白(-)；Ⅱ期：UAE仍正常，腎小球組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，表現(xiàn)為腎小球基膜(GBM)增厚和系膜基質(zhì)增加，GFR 150～130 ml/min，尿蛋白(-)，UAER<20 μg/min(或<30 mg/24 h)；Ⅲ期:持續(xù)20～200 μg/min(或30～300 mg/24 h)，尿蛋白定量<0.5 g/d，腎臟組織學(xué)改變進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為GBM增厚和系膜基質(zhì)增加更加明顯；Ⅳ期：大量白蛋白尿和持續(xù)性尿蛋白升高，尿蛋白定量>0.5 g/d，持續(xù)>200 μg/min(或300 mg/24 h)，GFR早期正常，后期可下降至20 ml/min，基底膜增厚明顯，系膜基質(zhì)增寬，可出現(xiàn)典型的結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥；Ⅴ期：GFR將以平均每個(gè)月1 ml/min的速度下降，GFR降至10 ml/min，進(jìn)入腎衰竭，臨床上出現(xiàn)尿毒癥及其合并癥的相應(yīng)癥狀。

1.3實(shí)驗(yàn)儀器與試劑:5024R型高速冷凍離心機(jī)，購(gòu)自德國(guó)Eppendorf公司；酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)試劑盒(貨號(hào)：446502)，購(gòu)自美國(guó)R&D公司。

1.4檢測(cè)方法:采用雙抗夾心ELISA測(cè)定血清中sICAM-1與TNFR1水平。所用患者均在空腹、EDTA抗凝取靜脈血4 ml，在5 000 r/min的條件下離心30 min，取上清液于無(wú)菌離心管中，-80℃冰箱保存待測(cè)，檢測(cè)時(shí)步驟需要嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)完成后，立即在波長(zhǎng)450 nm處用酶標(biāo)儀，測(cè)定每孔吸光度，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算sICAM-1與TNFR1含量。

2 結(jié)果

2.1不同Mogensen分期各組中血清sICAM-1與TNFR1含量結(jié)果比較:與對(duì)照組相比，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期血清中sICAM-1與TNFR1含量明顯升高，Ⅱ期sICAM-1與TNFR1含量高于Ⅰ期，Ⅲ期高于Ⅱ期，Ⅳ期高于Ⅲ期，Ⅴ期高于Ⅳ期，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同Mogensen各組血清sICAM-1與TNFR1含量比較

2.2不同UAER分組各組血清sICAM-1與TNFR1含量比較:與對(duì)照組相比，各組血清中sICAM-1與TNFR1含量明顯升高，且1型糖尿病早期腎病組血清中sICAM-1與TNFR1含量明顯高于1型糖尿病組，2型糖尿病早期腎病組組血清中sICAM-1與TNFR1含量明顯高于2型糖尿病組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同UAER分組各組中血清sICAM-1與TNFR1含量結(jié)果

2.3三種檢測(cè)ROC結(jié)果比較:血清sICAM-1檢測(cè)的AUC為0.828，血清TNFR1檢測(cè)為0.820，兩者聯(lián)合為0.919。見(jiàn)表3、圖1。

表3 三種檢測(cè)手段ROC比較

圖1 三種檢測(cè)手段的ROC曲線

3 討論

隨著生活水平的提高及生活方式的變化，我國(guó)的糖尿病患者群體日益擴(kuò)大且年輕化，而DN更是已經(jīng)成為威脅人類健康的疾病之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)的糖尿病患者中并發(fā)腎病的占1/3以上，并發(fā)腎功能不全者高達(dá)6.5%，其中到了尿毒癥階段的患者占1.2%[3]。

DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明，其是遺傳與環(huán)境因素共同啟動(dòng)的一系列復(fù)雜病理生理學(xué)改變的結(jié)果，其中涉及到糖脂代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激、高糖環(huán)境下多種細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用、免疫炎性反應(yīng)等多種方面，因此DN正在成為腎臟病醫(yī)師面臨的一個(gè)主要問(wèn)題[5]。

DN是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，同時(shí)也是腎功能受損的主要原因，其在發(fā)病初期主要會(huì)出現(xiàn)腎小球基膜增厚，系膜基質(zhì)增寬，從而開(kāi)始出現(xiàn)微量尿蛋白，但若蛋白尿持續(xù)出現(xiàn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)引發(fā)高血壓、水腫、腎功能不全等，若不及時(shí)治療甚至?xí)l(fā)展成腎衰竭，最終導(dǎo)致尿毒癥的產(chǎn)生[4-6]。有研究表明，若在DN初期進(jìn)行準(zhǔn)確有效的診斷，則可以通過(guò)后續(xù)的積極治療實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)[7]。所以積極尋找一種可早期診斷DN的有效手段，對(duì)于DN的治療及轉(zhuǎn)歸都具有非常重要的意義。因此本文就sICAM-1及TNFR1在DN患者血清中的表達(dá)水平及其診斷價(jià)值進(jìn)行研究，為臨床提供參考。

本文結(jié)果說(shuō)明sICAM-1及TNFR-1可作為診斷DN的生物指標(biāo)，且兩者聯(lián)合診斷效果更佳。

近年來(lái)有大量的研究表明，分子標(biāo)志物不僅對(duì) DN 的診斷、療效觀察以及預(yù)后判斷具有重要的價(jià)值，還可以作為預(yù)防、治療DN開(kāi)發(fā)的靶標(biāo)，使患者能夠提高其生存質(zhì)量；同時(shí)檢測(cè)血清分子標(biāo)志物的臨床操作簡(jiǎn)單易行，無(wú)侵入性損傷，易于被患者、家屬及臨床醫(yī)生接受，具有一定的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益、有廣闊的發(fā)展及應(yīng)用前景[2-4]。而sICAM-1是DN免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，其在DN患者血清中含量增加，主要是由于受到高糖等各種刺激因素影響，從而使其過(guò)表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞黏附及浸潤(rùn)，導(dǎo)致單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞在腎組織中大量聚集，最終加重內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[4]。TNFR1也是DN中主要的炎性因子。研究發(fā)現(xiàn)TNFR1可能參與尿微量白蛋白陰性T2DM患者腎損傷的發(fā)生、發(fā)展，可在一定程度上反映這些患者的腎功能損傷程度[5]。TNFR1在DN患者血清中過(guò)表達(dá)，可能是與其通過(guò)不同信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑與TNF-α結(jié)合來(lái)參與細(xì)胞凋亡，最終參與DN的發(fā)生發(fā)展。這表明sICAM-1及TNFR-1能夠靈敏地預(yù)測(cè)腎功能狀態(tài)，是評(píng)估DN病情的重要指標(biāo)，可以作為DN診斷的新標(biāo)志物。

陳俊[8]研究表明，對(duì)于DN患者，其血清中sICAM-1水平明顯高于正常對(duì)照組，且隨著腎臟損傷程度的升高而升高，同時(shí)其具有較高的ROC曲線下面積，這說(shuō)明其在判斷DN患者早期腎損傷中有一定價(jià)值；呂丹等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病患者中，其血清sICAM-1含量明顯升高，且升高程度與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，因此血清sICAM-1可作為早期DN診斷的分子標(biāo)志物；閆學(xué)慧等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在DN患者中TNFR1的含量明顯升高，同時(shí)TNFR1與DN的進(jìn)展危險(xiǎn)因素有相關(guān)性，因此其可能成為預(yù)測(cè)DN進(jìn)展的生物學(xué)標(biāo)志物，這與本文結(jié)果類似。

綜上所述，sICAM-1及TNFR1在DN患者中含量顯著升高，sICAM-1和TNFR1檢測(cè)具有較高的診斷價(jià)值，且二者聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值更高，可用于檢測(cè)DN。本文研究突破以往的單一臨床研究模式，開(kāi)拓DN臨床研究的新思路和新途徑，豐富DN的發(fā)生、發(fā)展理論，為指導(dǎo)DN的診斷、治療、預(yù)后判斷及進(jìn)一步的臨床研究提供了新的思路及理論基礎(chǔ)。