陸雯琪，薛明月，馮文坤，何志超，胡文彬，王 訓(xùn)，吳君霞 (.安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院，安徽 合肥 3003；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所，安徽 合肥 3003)

肝豆?fàn)詈俗冃?WD)是因ATP7B基因表達(dá)異常所致的常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙性疾病。因銅中毒，銅離子首先沉積在WD患者的肝臟，致其100%存在肝損害、肝硬化達(dá)12%[1]。肝性腦病(HE)是由急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門(mén)靜脈-體循環(huán)分流異常所致，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)，輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。HE是WD肝硬化并發(fā)癥中最嚴(yán)重的一種類型，因其反復(fù)發(fā)作，是影響WD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。但有關(guān)WD肝硬化并發(fā)肝性腦病的實(shí)驗(yàn)室診斷研究少見(jiàn)。目前HE的發(fā)病機(jī)制仍以氨中毒學(xué)說(shuō)為核心，臨床研究亦表明血氨濃度增加是預(yù)測(cè)發(fā)生HE的重要指標(biāo)，但引起血氨水平升高的因素較多，至其缺乏特異性[2]。因此，本研究從血氨等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)出發(fā)，擬篩選出對(duì)WD肝硬化并發(fā)HE輔助診斷效能較高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)組合?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月～2020年3月安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院住院的WD肝硬化患者135例為研究對(duì)象，其中HE 63例為病例組，男38例，女25例，年齡(30.89±11.25)歲；非肝性腦病72例為對(duì)照組，男40例，女32例，年齡(29.72±11.49)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確診的WD肝硬化，WD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)遺傳病學(xué)組和運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組發(fā)布的《肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷與治療指南》[3]，肝硬化診斷參考《病毒性肝炎防治方案》[4]，HE診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝性腦病診斷治療專家共識(shí)》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：以急性暴發(fā)性肝炎起病的腹型WD及合并自身免疫性肝病、病毒性肝炎及腎臟損害的WD。本研究中兩組患者在年齡(t=-0.595，P=0.553)、性別(t=0.556，P=0.579)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所檢測(cè)指標(biāo)均經(jīng)病人本人或其近親屬同意，研究?jī)?nèi)容符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2觀察指標(biāo)：血氨、血清學(xué)指標(biāo)[總膽紅素(TBIL)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(ALB)、銅藍(lán)蛋白(CP)及血肌酐(Cr)]；血小板(PLT)計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間(PT)；計(jì)算項(xiàng)目：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、白蛋白-膽紅素指數(shù)(ALBI)、AST與PLT比率指數(shù)(APRI)、終末期肝病模型(MELD)評(píng)分及Child-Pugh分級(jí)。所有檢測(cè)指標(biāo)室內(nèi)質(zhì)控均在控。

1.3檢測(cè)方法

1.3.1標(biāo)本采集：WD患者入院后，按照實(shí)驗(yàn)要求采集4管靜脈血：1管3 ml生化分離膠管檢測(cè)血清學(xué)指標(biāo)、2管2 ml EDTA抗凝血分別檢測(cè)血氨和血小板計(jì)數(shù)、1管2 ml枸櫞酸鈉(1∶9)抗凝血檢測(cè)PT；血氨標(biāo)本在30 min內(nèi)檢測(cè)，其他項(xiàng)目在1 h內(nèi)檢測(cè)。

1.3.2儀器與方法：應(yīng)用日立7180型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血氨與血清學(xué)指標(biāo)；應(yīng)用希森美康XT-2000i型全自動(dòng)血球分析儀計(jì)數(shù)血小板；使用思塔高Campact Max型全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)PT。血氨采用連續(xù)檢測(cè)法、Alb采用溴甲酚綠法、CP采用免疫比濁法，試劑盒由浙江伊利康生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)；TBIL采用釩酸鹽法，AST采用速率法，Cr采用酶法，試劑盒由日本和光株式會(huì)社生產(chǎn)；PT采用凝固法，試劑盒為思塔高原裝配套試劑。

1.3.3ALBI計(jì)算公式[6]：ALBI=0.66×lg總膽紅素(μmol/L)-0.085×白蛋白(g/L)。

1.3.4APRI計(jì)算公式[7]：APRI=(AST×100)/(AST的正常值上限×PLT)，本研究中AST正常值上限為40 U/L。

1.3.5MELD評(píng)分計(jì)算方法[8]：MELD=3.8×ln總膽紅素(mg/dl)+11.2×ln INR+9.57×ln肌酐(mg/dl)+6.4×病因(膽汁性和酒精性為0，其他為1)。

1.3.6Child-Pugh分級(jí)[9]：Child-Pugh分級(jí)是對(duì)失代償期肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化的評(píng)估系統(tǒng)，依據(jù)PT、總膽紅素、腹水、肝性腦病、白蛋白共5項(xiàng)指標(biāo)，分為A級(jí)(5～6分)、B級(jí)(7～9分)、C級(jí)(10～15分)3個(gè)等級(jí)，肝臟儲(chǔ)備功能越差分值越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS13進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。文中數(shù)據(jù)成偏態(tài)分布，采用中位數(shù)及下、上四分位數(shù)(P25,P75)表示；用非參數(shù)檢驗(yàn)中的兩個(gè)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)進(jìn)行分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用Spearman相關(guān)系數(shù)分析各項(xiàng)觀察指標(biāo)與MELD評(píng)分的相關(guān)性；采用受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)值評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)的診斷界值及準(zhǔn)確性。相關(guān)系數(shù)(r)，|r|≥0.8為高度相關(guān)、0.5≤|r|<0.8為中度相關(guān)、0.3≤|r|<0.5為低度相關(guān)；AUC值0.5～1.0，0.5～0.7時(shí)有較低準(zhǔn)確性，0.7～0.9時(shí)有一定的準(zhǔn)確性，在0.9以上具有較高準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較：病例組血氨、TBIL、AST、CP、INR、APRI、ALBI及MELD評(píng)分均高于對(duì)照組，ALB、PLT、PTA及Cr均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病例組Child分級(jí)以C級(jí)為主(57.2%)，而對(duì)照組則為A級(jí)(63%)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組臨床資料比較[M(P25,P75)]

表2 兩組Child分級(jí)[n(%)]

2.2病例組觀察指標(biāo)與MELD評(píng)分的相關(guān)性分析：PTA、ALB、PLT與MELD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.794、-0.594及-0.296(P<0.01)；ALBI、APRI、AST、CP及血氨與MELD評(píng)分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.701、0.564、0.544、0.368及0.350(P<0.01)。ALBI與MELD的相關(guān)性高于ALB。APRI與MELD的相關(guān)性優(yōu)于AST、PLT。

2.3血氨、ALBI、PTA、APRI及CP在輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病時(shí)ROC曲線下面積：ROC曲線下面積AUC從大到小依次為血氨(0.915)>ALBI(0.827)>PTA(0.804)>APRI(0.736)>CP(0.612)，其中血氨對(duì)輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病具有較高的準(zhǔn)確性，ALBI、PTA、APRI具有一定的準(zhǔn)確性。

2.4血氨、ALBI、PTA及APRI單項(xiàng)在輔助診斷WD并發(fā)肝性腦病的效能比較：?jiǎn)蝹€(gè)項(xiàng)目診斷比值比從高到低依次為血氨、ALBI、PTA及APRI；血氨在輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病時(shí)的靈敏度、特異度最高，最佳診斷界值是45 μmol/L。見(jiàn)表3。

表3 血氨、ALBI、PTA及APRI單項(xiàng)輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病的效能比較

2.5血氨分別與ALBI、PTA及APRI聯(lián)合輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病的效能比較：兩項(xiàng)聯(lián)合輔助診斷ROC曲線下面積分別為(血氨+PTA)>(血氨+APRI)>(血氨+ALBI)，均具有較高的準(zhǔn)確性；靈敏度最高的組合是血氨+APRI，為96.8%；診斷的特異度、準(zhǔn)確度最高的組合是血氨+PTA，分別為91.7%、89.6%。見(jiàn)表4。

表4 血氨與ALBI、PTA及APRI聯(lián)合輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病的效能比較

3 討論

WD因銅中毒，其肝臟病理改變從輕到重分為肝脂肪變性期、肝炎期、肝纖維化期及肝硬化期。WD肝硬化并發(fā)肝性腦病是在形成門(mén)-體循環(huán)自然分流的基礎(chǔ)上，各種誘因引起的可逆性腦病反復(fù)發(fā)作，逐漸進(jìn)展至肝功能衰竭的終末階段[10]。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)TBIL、AST、ALB、CP、血氨、PT、PLT是診斷、治療肝臟疾病常用檢測(cè)項(xiàng)目[11]。PTH及INR是依據(jù)PT計(jì)算出，是反映肝臟儲(chǔ)備功能好壞的重要指標(biāo)，與病情輕重程度密切相關(guān)。筆者單位以往研究表明：WD與正常對(duì)照組比較總膽紅素、AST、PT升高，而CP、ALB、PLT減低[12-13]。本次研究結(jié)果說(shuō)明WD肝性腦病組的肝臟損害程度高于非肝性腦病組，病例組血清Cr水平減低可能與WD患者因肝功能損害，肝臟的合成能力下降，導(dǎo)致肌肉肌酐水平總體下降，從而血清Cr水平減低有關(guān)[14]。

MELD是2000年Mayo中心的Malinchoc創(chuàng)立，用來(lái)判斷晚期肝病病情，MELD評(píng)分納入指標(biāo)包括：總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、肌酐及病因。APRI是AST與PLT比率指數(shù)，用于判斷各種慢性肝病患者的肝纖維化和肝硬化嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)[15]；ALBI是白蛋白-膽紅素指數(shù)，已用于肝癌患者肝臟損害程度的評(píng)估，并且可以用于肝硬化患者的預(yù)后評(píng)估[16]。侯玉麗等[15]研究表明血氨聯(lián)合APRI或ALBI能提高對(duì)病毒性肝炎肝硬化并發(fā)肝性腦病的輔助診斷效能。本研究中，各觀察指標(biāo)水平與MELD評(píng)分顯著相關(guān)，說(shuō)明各項(xiàng)觀察指標(biāo)與WD病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)；ALBI、APRI與MELD呈正相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]一致。本研究提示其在輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病具有一定的準(zhǔn)確性。

血氨主要來(lái)源于腸道，主要在肝臟轉(zhuǎn)化成尿素，隨尿排出體外。肝功能異常時(shí)，血氨轉(zhuǎn)化率降低，導(dǎo)致血氨水平上升，其穿過(guò)血腦屏障進(jìn)入大腦，造成腦細(xì)胞的一系列病理性改變[17]。血氨水平升高能預(yù)測(cè)HE，是肝性腦病特征性檢測(cè)指標(biāo)[18]。本研究中WD患者血氨水平與MELD呈正相關(guān)，病例組的血氨水平高于對(duì)照組；血氨在輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病的靈敏度為84.1%，特異性為90.3%；ROC曲線下面積為0.915，具有較高的準(zhǔn)確性；最佳診斷界值為45 μmol/L，低于文獻(xiàn)報(bào)道的血氨輔助診斷病毒性肝炎并發(fā)肝性腦病的最佳診斷界值61.5 μmol/L[15]，推測(cè)可能與本研究中WD患者年齡較輕，Child分級(jí)中C級(jí)占的比率較少及與兩種疾病的發(fā)病機(jī)制不一致有關(guān)。因血氨水平受高蛋白飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等影響，且血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間氨濃度存在差異，高氨血癥與肝性腦病發(fā)生的相關(guān)系數(shù)僅為0.6[19]。為了增加對(duì)HE診斷的靈敏度和特異性，本研究采用血氨分別與ALBI、PTA及APRI聯(lián)合檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)血氨聯(lián)合APRI輔助診斷的靈敏度達(dá)96.8%；血氨聯(lián)合PTA診斷的特異性為91.7%。

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明，氨中毒學(xué)說(shuō)是目前用于診斷和治療肝性腦病的主要理論依據(jù)。WD通過(guò)早期診斷及長(zhǎng)期系統(tǒng)的驅(qū)銅治療，往往臨床療效較好，患者的生存質(zhì)量能得到提高；而HE是WD患者再次入院和死亡的主要原因，若不積極預(yù)防及治療，預(yù)后較差。臨床上輕微肝性腦病只是神經(jīng)心理學(xué)或神經(jīng)生理學(xué)異常，而認(rèn)知功能正常，往往被忽視，容易進(jìn)展為顯性肝性腦病。因此，通過(guò)血氨與APRI、PTA聯(lián)合檢查，提高WD肝硬化并發(fā)肝性腦病的輔助診斷效能尤為重要。