林建峰，吳德柱，李清林 (聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○○醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)，福建 莆田 351100)

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)為最常見的膀胱癌類型，占比約為75%左右，中老年男性為高發(fā)人群，常伴有尿痛、血尿、尿頻等癥狀，對(duì)患者健康造成較大影響[1]。臨床治療NMIBC以手術(shù)為主，既往開放性手術(shù)能夠完整切除病灶，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后疼痛明顯，且腹壁種植率較高，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者預(yù)后較差[2]。近些年，隨著泌尿外科技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)逐漸用于臨床，能夠有效緩解患者癥狀，且該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小[3]。但隨著TURBT的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)該術(shù)式易引發(fā)膀胱穿孔、電切綜合征等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)(KPRBT)是近些年發(fā)展起來的手術(shù)方式，穿透力強(qiáng)，損傷更加輕微，能夠一定程度彌補(bǔ)TURBT不足，但能否改善患者預(yù)后尚存在爭(zhēng)議[4]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討KPRBT對(duì)老年NMIBC患者術(shù)后排尿功能及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年4月～2020年4月我院收治的老年NMIBC患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。觀察組男38例，女4例；年齡60～84歲，平均(71.65±3.45)歲；腫瘤分期：25例Ta期，17例T1期。對(duì)照組男37例，女5例；年齡60～83歲，平均(71.82±3.63)歲；腫瘤分期：24例Ta期，18例T1期。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理檢查確診；②首次發(fā)病，滿足手術(shù)指征；③意識(shí)清醒能夠配合相關(guān)調(diào)查；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①侵犯尿道及膀胱頸；②伴有臟器功能異常；③未進(jìn)行放化療；④合并其他惡性腫瘤、腹部感染；⑤凝血障礙。

1.3方法：對(duì)照組行TURBT：取膀胱截石位，實(shí)施硬膜外麻醉，注入0.9% NaCl溶液，使膀胱處于半充盈狀態(tài)，置入日本奧林巴斯A22001A膀胱鏡，對(duì)腫瘤進(jìn)行仔細(xì)觀察，確定位置、體積、應(yīng)切除的范圍等。設(shè)置130 W電切功率，60 W電凝功率，將瘤體及周圍2 cm正常組織切除，電凝瘤體周圍，使用0.9% NaCl溶液沖洗術(shù)區(qū)，確保無(wú)活動(dòng)性出血后留置導(dǎo)尿管。觀察組行KPRBT：取膀胱截石位，實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，經(jīng)尿道置入等離子電切鏡(德國(guó)F26 STOZE)及其顯像系統(tǒng)，設(shè)置120～160 W電切功率，60～80 W電凝功率，對(duì)腫瘤位置、大小、與周圍關(guān)系等進(jìn)行仔細(xì)觀察，針對(duì)直徑<2 cm的小腫瘤，可將腫瘤及基底部膀胱壁同時(shí)切除，需切至肌層；針對(duì)直徑≥2 cm的腫瘤，將膀胱壁表面突出腫物先逐步切除，而后切除基底部腫物，并切至深肌層，需切至腫瘤周圍2 cm正常組織，切除后沖洗膀胱，留置導(dǎo)尿管。

1.4觀察指標(biāo)：比較兩組臨床指標(biāo)、排尿功能、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間。排尿功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月比較兩組最大逼尿肌壓力、最大尿流率。統(tǒng)計(jì)兩組膀胱穿孔、膀胱痙攣、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；另外隨訪1年，通過尿常規(guī)、膀胱CT、X線檢查發(fā)現(xiàn)原病灶生長(zhǎng)或發(fā)現(xiàn)新的病灶。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較：兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組排尿功能比較：兩組術(shù)前排尿功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后最大逼尿肌壓力、最大尿流率均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表2 兩組排尿功能比較

表3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)比較[n(%),n=42]

3 討論

膀胱癌具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，初期并無(wú)特異性表現(xiàn)，隨著病情不斷進(jìn)展可出現(xiàn)排尿障礙、血尿等癥狀，治療不及時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致多臟器功能障礙，威脅患者生命安全[5]。膀胱癌中以NMIBC最為常見，臨床治療以手術(shù)效果最為理想，但NMIBC存在多發(fā)性特點(diǎn)，術(shù)后易復(fù)發(fā)，往往需要多次手術(shù)治療，增加患者痛苦[6]。既往臨床治療NMIBC多采用開放性手術(shù)，該手術(shù)需切除膀胱，操作較為復(fù)雜，創(chuàng)傷性較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后生活質(zhì)量[7]。因此，臨床亟需一種微創(chuàng)、高效的手術(shù)方法。

隨著人們健康意識(shí)轉(zhuǎn)變，手術(shù)要求不僅局限于切除病灶，越來越重視機(jī)體功能的保留，TURBT能夠在切除病灶時(shí)保留膀胱，很大程度上減輕手術(shù)創(chuàng)傷[8]。TURBT操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，自應(yīng)用以來便取得較好效果，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比更加安全有效，但隨著廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式對(duì)于深部腫瘤切除不夠徹底，易導(dǎo)致瘤體破裂，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，影響患者預(yù)后[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相當(dāng)，但觀察組術(shù)后最大逼尿肌壓力、最大尿流率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。提示TURBT、KPRBT治療老年NMIBC患者效果相當(dāng)，均具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但KPRBT并發(fā)癥更少，更利于改善患者排尿功能，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因?yàn)?，KPRBT是在膀胱內(nèi)完成手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免癌細(xì)胞擴(kuò)散至遠(yuǎn)處。同時(shí)該術(shù)式在切除的過程中能夠同步止血，保證清晰的手術(shù)野，利于術(shù)者操作，以降低膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生[10]。KPRBT切割時(shí)多采用低溫切割，熱穿透效應(yīng)小，不會(huì)灼傷正常組織，手術(shù)安全性得到保障，更利于排尿功能恢復(fù)[11]。

KPRBT應(yīng)用優(yōu)勢(shì)突出，但為保證手術(shù)效果，需注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)于體積較大的腫瘤，不可直接從基底部切除，應(yīng)逐層切除瘤體，待暴露基底后完全切除，為控制出血量，在切除瘤體時(shí)應(yīng)快速、簡(jiǎn)便，切勿重復(fù)操作。②對(duì)于膀胱前壁的病灶，無(wú)法直接靠近切除，膀胱未完全充盈時(shí)，向下腹部施壓后再將瘤體切除。③對(duì)于膀胱側(cè)壁的病灶，操作時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎，切割時(shí)嚴(yán)格控制電切功率，降低至40～60 W，以降低并發(fā)癥發(fā)生。④對(duì)于處于輸尿管口處病灶，為避免輸尿管口狹窄發(fā)生，不可電凝切割，以防形成瘢痕[12]。

綜上所述，TURBT、KPRBT治療老年NMIBC患者效果相當(dāng)，均具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但KPRBT術(shù)后并發(fā)癥少，更利于改善患者排尿功能，降低復(fù)發(fā)率，值得廣泛應(yīng)用。