陸 英 (張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 張家港 215633)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)又叫子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，主要是不同程度異型性細胞取代子宮頸上皮，可反映宮頸癌發(fā)生、發(fā)展過程，屬于宮頸癌癌前病變。CIN好發(fā)于25～35歲女性，主要與HPV感染、初次性生活過早、性伴侶多、多產(chǎn)、不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)，多數(shù)患者并無特殊癥狀，該病以手術(shù)治療為主，尤其是CINⅡ、CINⅢ需手術(shù)治療[1]。研究表明，宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)、宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)、全子宮切除術(shù)是宮頸上皮內(nèi)瘤變選擇最多的手術(shù)方式，但每種術(shù)式均各有優(yōu)勢和不足，因此，需謹(jǐn)慎、合理進行選擇[2]。本文就對宮頸上皮內(nèi)瘤變患者分析采用LEEP術(shù)、CKC術(shù)進行對比觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，對2015年6月～2020年6月期間在我院手術(shù)治療的90例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者按手術(shù)方式分組研究，觀察組45例，年齡22～55歲，平均(35.16±5.64)歲，CIN分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級20例，其中，有生育史者34例，無生育史者11例。對照組45例，年齡21～58歲，平均(36.48±5.29)歲，有生育史者35例，無生育史者10例，CIN分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級17例。兩組患者在年齡、CIN分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理活檢證實；②CIN分級為Ⅱ級～Ⅲ級；③HPV結(jié)果為陽性；④患者簽署知情同意書且臨床資料保存完整；⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神及語言障礙者；②宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常者；③宮頸惡性腫瘤者；④合并免疫缺陷性疾病者；⑤妊娠期、哺乳期及心肝腎功能不全者。

1.2方法：對照組實施宮頸冷刀錐切術(shù)治療：患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，給予連續(xù)硬膜外麻醉，消毒陰道后，再把窺陰器置入陰道中，在宮頸6點、12點位置縫針，并采用7號線把宮頸上唇、下唇向外進行牽拉，充分暴露手術(shù)視野。擴張宮頸管后，再用3%醋酸、復(fù)合碘液涂敷宮頸，在碘不著色區(qū)域(病灶外緣)外5 mm處環(huán)形切開宮頸黏膜，深度約為2～3 mm，再把宮頸管作為軸線，向內(nèi)傾斜30°，實施錐切術(shù)，深度約為2.5 cm，采用均勻錐形對宮頸由淺入深切除，最后，宮頸創(chuàng)面電凝止血，以可吸收線縫合，重建宮頸外口，恢復(fù)宮頸解剖形態(tài)，術(shù)后給予抗感染治療，把切下的組織送去做病理檢查[3]。觀察組實施宮頸環(huán)形電切術(shù)治療：采用美國ELIman公司的多功能高頻電波刀，參數(shù)設(shè)置為：頻率3.8 MHz、功率25～50 W?；颊呷“螂捉厥?，無須麻醉，嚴(yán)格消毒外陰、陰道、宮頸，鋪巾，把窺陰器置入陰道中充分暴露宮頸，術(shù)前先用陰道鏡檢查或涂抹5%碘液和醋酸，明確病變范圍，選擇適合的電圈，電極從病變范圍外緣5 mm處進入，尤其要注意，環(huán)狀電極選擇、宮頸切除深度、電凝功率等應(yīng)根據(jù)病變嚴(yán)重程度決定，環(huán)形電圈采用順時針方向?qū)m頸病變進行旋轉(zhuǎn)切除，若患者病變范圍較大，應(yīng)分步、擴大切除宮頸組織，手術(shù)創(chuàng)面電凝止血，把潰瘍散涂于創(chuàng)面，給予抗感染、止血治療，術(shù)后把切除的組織標(biāo)本送檢[4]。

1.3觀察指標(biāo)：觀察并對比兩組手術(shù)指標(biāo)、療效、術(shù)后性生活質(zhì)量等。①療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：癥狀體征完全消失，組織病理檢查正常，術(shù)后6個月無復(fù)發(fā)；有效：癥狀體征明顯改善，術(shù)后3個月無復(fù)發(fā)；無效：與治療前比較無明顯變化，標(biāo)本切緣仍發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變；治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。②術(shù)后性生活質(zhì)量評估：隨訪6個月，采用女性性功能指數(shù)調(diào)查量表(FSFI)進行評估，包括性欲望、性喚起、性高潮、陰道潤滑、性生活滿意度、性交疼痛，分值越高，則性生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較：與對照組比較，觀察組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量更少，術(shù)后疼痛評分更低，錐切組織面積更小、錐高更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組的病變深度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的各項手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組并發(fā)癥及療效比較：觀察組術(shù)后感染、出血、宮頸口狹窄粘連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，但治療總有效率優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組性生活質(zhì)量評分比較：術(shù)前，兩組患者FSFI總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后6個月的FSFI總評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療總有效率及術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%),n=45]

表3 兩組患者的術(shù)前、術(shù)后性生活質(zhì)量評分比較分，n=45)

3 討論

隨著我國經(jīng)濟、文化等全球化發(fā)展，人們的思想也越來越開放，尤其在性方面，但是，若過早性生活、性生活混亂，不僅容易感染HPV病毒，還會引發(fā)多種婦科疾病，如CIN等疾病。CIN病變位置開始為宮頸上皮基底層，再向?qū)m頸表面上皮擴展，最后累及上皮全層，甚至發(fā)展為宮頸浸潤癌，嚴(yán)重危害女性健康，因此，需重視CIN的治療[5]。臨床CINⅠ級多采用保守藥物治療，而CINⅡ級、CINⅢ級則需手術(shù)治療，手術(shù)治療具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、操作簡單、出血少等優(yōu)點，根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)方式，如對于年輕且有生育需求的患者，可選擇CKC、LEEP，而對于年齡較大且無生育需求的患者，可選擇全子宮切除術(shù)[6]。

CKC術(shù)是國內(nèi)外治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的常規(guī)術(shù)式，臨床應(yīng)用廣泛，該術(shù)式具有可最大保留女性生育功能、錐切范圍較大、可明確診斷病變范圍、精準(zhǔn)分期、有效確保切緣陰性、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，但有學(xué)者認為，CKC術(shù)存在明顯不足，如手術(shù)時間較長、需持續(xù)麻醉、術(shù)中出血量較多、組織損傷大等[7]。李著艷等研究表明，與傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)相比，宮頸環(huán)形電切術(shù)操作簡單，手術(shù)用時短，術(shù)中出血量少，術(shù)后更有利于促進患者機體免疫功能的恢復(fù)，尤其適用于年輕未生育且有隨訪條件的患者[8]。李俠等認為，冷刀錐切術(shù)在宮頸病灶外側(cè)進行手術(shù)，由外向內(nèi)呈圓錐形切除病變的宮頸組織，錐底直徑3 cm、高度為2.5 cm，錐切范圍較大且錐底面較廣，可徹底切除宮頸癌發(fā)病高危區(qū)，但對宮頸組織造成的損傷也較為嚴(yán)重，可增加出血、感染等術(shù)后并發(fā)癥，而宮頸環(huán)形電切術(shù)以環(huán)形金屬絲對電壓電波進行傳導(dǎo)產(chǎn)生的瞬時高熱完成病變組織切除，不損傷周圍組織，有效減少并發(fā)癥，這兩種手術(shù)方式雖然各具優(yōu)勢，但都是屬于安全有效的治療方法，因此，需根據(jù)患者的病變情況、經(jīng)濟條件、生育需求等因素綜合考慮，選擇合適的手術(shù)方式[9]。

LEEP是一種新型的電切療法，主要是環(huán)形金屬絲與組織接觸后，組織本身的電阻作用吸收電壓電波，產(chǎn)生的瞬時高熱進行電凝、電切，切除宮頸病變組織，從而達到治療的目的[9-10]。LEEP手術(shù)具有無須麻醉、操作簡單、出血量少、對周圍組織無損傷、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但有學(xué)者認為，LEEP術(shù)操作時，受手術(shù)器械影響，切除病灶的范圍不夠廣，術(shù)中熱效應(yīng)和術(shù)后切緣容易影響病理診斷[11-12]。蔣燕明等研究表明，冷刀錐切術(shù)、宮頸環(huán)形電切術(shù)與術(shù)后切緣陽性無關(guān)，切緣陽性者應(yīng)重復(fù)錐切治療，這兩種手術(shù)方式均可有效阻斷病情進展，導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變復(fù)發(fā)的高危因素主要為高危HPV、切緣陽性、絕經(jīng)，應(yīng)給予重視[13]。邢艷梅等[14]認為，宮頸錐切術(shù)治療CIN術(shù)后病理切緣陽性率低，有效降低復(fù)發(fā)率，為了獲得準(zhǔn)確的病理結(jié)果，以指導(dǎo)后續(xù)治療，年齡大且無生育要求的患者，應(yīng)首選CKC治療。CKC術(shù)式、LEEP術(shù)式各有優(yōu)缺點，因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情及生育需求合理選擇手術(shù)方式，如CIN病變較深、病變范圍較大，但未生育的患者，應(yīng)首選CKC術(shù)式，可大范圍深度切除病變組織，減少病變殘留，有效保留生育功能，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，而LEEP術(shù)式因出血較少、手術(shù)時間短、無須麻醉，若患者CIN范圍較小，病變較淺，且具備隨訪條件，應(yīng)首選LEEP術(shù)式，可有效減少治療費用，減輕經(jīng)濟負擔(dān)[15]。

綜上所述，在宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級、Ⅲ級患者手術(shù)治療中，CKC術(shù)式、LEEP術(shù)式都具有非常高的應(yīng)用價值，二者各具優(yōu)勢，也存在不足，臨床上，應(yīng)綜合分析患者病變程度、年齡、生育需求、經(jīng)濟能力等方面，為患者選擇最適合的手術(shù)方式，才能有效減少醫(yī)患糾紛，促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。