吳金棉，羅駿陽，梁炎輝，陳大娟 (.佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 佛山 58000；.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入科，廣東 廣州 50000；.佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科，廣東 佛山 58000)

門脈高壓是肝硬化患者的顯著特點之一，由此引起的食管胃底靜脈曲張是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，病死率高達(dá)30%～70%[1]。因此，降低門脈血流量負(fù)荷及門脈壓力是臨床治療的關(guān)鍵。目前臨床針對尚未發(fā)生出血的肝硬化門脈高壓并食管胃底靜脈曲張患者主要采用口服普萘洛爾，靜脈曲張?zhí)自委燁A(yù)防出血，但普萘洛爾在降低脾靜脈、腸系膜上靜脈流速和流量方面效果不足，且約30%的患者長時間用藥后仍無法顯著降低門脈壓力[2]。肝硬化門脈高壓患者由于持續(xù)的門脈高壓，致使脾靜脈回流血液增加，多數(shù)患者合并不同程度的脾功能亢進(jìn)。部分性脾栓塞(PSE)通過對部分脾動脈分支進(jìn)行栓塞，促使其缺血壞死，糾正患者脾功能亢進(jìn)，同時可減少脾靜脈回流血量，降低出血風(fēng)險，但術(shù)后可能出現(xiàn)脾代償性增生，再次發(fā)生脾功能亢進(jìn)，影響預(yù)后效果[3]?；诖?，本研究將PSE與普萘洛爾聯(lián)合用于肝硬化門脈高壓并食管胃底靜脈曲張患者的治療，旨在了解其對門脈血流動力學(xué)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2019年6月～2020年6月我院感染科確診的肝硬化門脈高壓并食管胃底靜脈曲張患者76例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT或MRI檢查確診為肝硬化，經(jīng)胃鏡檢查確診為食管胃底靜脈曲張，未出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能障礙、高血壓、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染性疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2基線資料：76例患者隨機分為三組，對照A組25例，對照B組25例，聯(lián)合組26例。三組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.3方法

1.3.1對照A組采用PSE治療：取平臥位，行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，常規(guī)消毒、鋪巾，以5 ml 2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，麻醉生效后以改良賽丁格爾技術(shù)穿刺技術(shù)自右側(cè)腹股溝韌帶中點下方約1 cm處穿刺，穿刺成功后引入5F動脈鞘，沿鞘引入5F導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲，經(jīng)髂外動脈、髂總動脈、腹主動脈進(jìn)入腹腔干，經(jīng)脾動脈超選擇插管至脾門處，注入混有造影劑的明膠海綿顆粒，栓塞面積控制在50%～70%。

表1 三組基線資料比較

1.3.2對照B組采用普萘洛爾(無錫濟(jì)煜山禾藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023951，規(guī)格：10 mg/片)治療：口服，起始劑量5 mg/次，3次/d，每隔2 d增加劑量，最大劑量不超過100 mg/d，連續(xù)治療1個月。

1.3.3聯(lián)合組采用PSE+普萘洛爾治療：PSE、普萘洛爾用法同對照A組、對照B組。

三組治療期間均對癥予以抑酸、保肝、利尿等干預(yù)。

1.4觀察指標(biāo)：門脈、脾靜脈血流動力學(xué)三組均于治療前、治療1周、治療1個月使用Philips iU Elite彩色多普勒超聲儀測定門靜脈流速、門靜脈內(nèi)徑、門脈壓力、脾靜脈內(nèi)徑、脾靜脈流速、脾靜脈血流量；炎性因子水平：三組均于治療前、治療1周、治療1個月抽取清晨空腹外周靜脈血3 ml，離心分離，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)，試劑盒由羅氏公司提供；食管靜脈曲張破裂出血發(fā)生率三組均于治療1個月時進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1門脈血流動力學(xué)：三組不同時間、組間門靜脈流速、門靜脈內(nèi)徑、門脈壓力比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較，聯(lián)合組、對照A組門靜脈流速、門靜脈內(nèi)徑、門脈壓力治療1周、治療1個月低于治療前，治療1個月低于治療1周，對照B組治療1個月低于治療1周與治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療1周、治療1個月聯(lián)合組門靜脈流速、門靜脈內(nèi)徑、門脈壓力低于對照A組、對照B組，治療1周對照A組門靜脈流速、門靜脈內(nèi)徑、門脈壓力低于對照B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組不同時間、組間交互作用門靜脈流速、門靜脈內(nèi)徑、門脈壓力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組門脈血流動力學(xué)比較

2.2脾靜脈血流動力學(xué):三組不同時間、組間、交互作用下脾靜脈內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三組不同時間、組間脾靜脈流速、脾靜脈血流量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較，聯(lián)合組、對照A組脾靜脈流速、脾靜脈血流量治療1周、治療1個月低于治療前，治療1個月低于治療1周，對照B組治療1個月低于治療1周與治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療1周、治療1個月聯(lián)合組脾靜脈流速、脾靜脈血流量低于對照A組、對照B組，治療1周對照A組脾靜脈流速、脾靜脈血流量低于對照B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組不同時間、組間交互作用脾靜脈流速、脾靜脈血流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組脾靜脈血流動力學(xué)比較

2.3炎性因子水平:三組不同時間、組間IL-6、CRP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較，三組IL-6、CRP治療1周、治療1個月低于治療前，治療1個月低于治療1周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療1周、治療1個月聯(lián)合組IL-6、CRP低于對照A組、對照B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組不同時間、組間交互作用IL-6、CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組炎性因子水平比較

2.4食管靜脈曲張破裂出血發(fā)生率:治療1個月，聯(lián)合組、對照A組、對照B組分別發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血0例、1例、1例，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.068，P=0.586)。

3 討論

近年來隨著內(nèi)鏡及追蹤技術(shù)的發(fā)展，肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張檢出率高達(dá)80%～90%[4]。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每年約有5%～15%的肝硬化患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血，嚴(yán)重威脅患者生命安全[5]。因此，探尋科學(xué)、有效的防治方案至關(guān)重要。

普萘洛爾是一種非選擇性β-受體阻滯劑，可同時對β1、β2受體產(chǎn)生抑制作用，通過抑制β1受體可減緩心率，減少心輸出量、內(nèi)臟循環(huán)血容量，進(jìn)而降低門脈血流量及門脈壓力；此外，通過對β2受體的阻滯作用，可促進(jìn)內(nèi)臟血管收縮，減小肝內(nèi)血阻力，降低門脈壓力，促使曲張靜脈內(nèi)壓力減小，從而降低破裂出血風(fēng)險[6]。正常群體門靜脈血流約20%～30%來自脾靜脈，而肝硬化門脈高壓患者60%～70%門靜脈血流來源于脾靜脈，因此，減少脾靜脈血流是降低肝硬化門脈高壓患者門脈血流的重要途徑之一[7]。PSE通過阻斷部分脾動脈的分支有效降低脾靜脈血流量，同時可保留部分脾臟功能，維持機體免疫功能，降低感染等并發(fā)癥[8]。為進(jìn)一步提高肝硬化門脈高壓并食管胃底靜脈曲張患者治療效果，本研究首次采用PSE與普萘洛爾聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者門脈、脾靜脈血流動力學(xué)改善效果更顯著，且未發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血。主要是因為，PSE可快速降低脾靜脈血流量，降低門脈壓力，而普萘洛爾的持續(xù)治療可維持脾靜脈、門靜脈血流量穩(wěn)定降低，提高治療效果。但需要注意的是，脾過度栓塞可能導(dǎo)致脾膿腫、免疫力降低，增加感染、敗血癥、大量胸腹水、門脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，需嚴(yán)格控制脾栓塞范圍，一般栓塞面積控制在50%～70%為宜，對于脾臟腫大嚴(yán)重者可選擇分次栓塞，單次栓塞≤50%，以保證治療安全性。此外，普萘洛爾亦需從小劑量開始，用藥期間密切監(jiān)測不良反應(yīng)，提高安全性。

高炎性水平肝硬化門脈高壓并食管胃底靜脈曲張患者的典型病例表現(xiàn)，異常高表達(dá)的炎性因子造成持續(xù)的炎性反應(yīng)浸潤，進(jìn)一步加重患者脾功能亢進(jìn)[9-10]。IL-6、CRP為典型的促炎因子。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療1周、治療1個月聯(lián)合組IL-6、CRP低于對照A組、對照B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PSE可快速糾正機體脾功能亢進(jìn)，抑制炎性因子表達(dá)；普萘洛爾可阻斷β腎上腺素受體介導(dǎo)的單核細(xì)胞L選擇素表達(dá)，抑制炎性反應(yīng)細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，同時還可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減少去甲腎上腺素的分泌，抑制小腸細(xì)菌生長、移位，與PSE聯(lián)合進(jìn)一步降低肝硬化門脈高壓并食管胃底靜脈曲張患者炎性因子水平。

綜上所述，PSE聯(lián)合普萘洛爾應(yīng)用于肝硬化門脈高壓并食管胃底靜脈曲張患者，在改善門脈、脾靜脈血流動力學(xué)、減輕炎性反應(yīng)方面有顯著效果，但由于樣本量較小，尚無證據(jù)顯示可降低食管靜脈曲張破裂出血發(fā)生風(fēng)險，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。