羅宇元,張 進(jìn),袁什華,謝 婧,張 婧,張 曼 (深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518005)

兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)指出：<6歲兒童喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息[1]。哮喘可以在任何年齡發(fā)生，30%患兒在1歲時(shí)有癥狀，80%～90%哮喘患兒首次癥狀在4～5歲前，其過(guò)程及以后嚴(yán)重程度較難預(yù)測(cè)，存在很大的可變性。早年發(fā)生喘息的兒童有60%～70%在青少年或成年階段喘息癥狀不再發(fā)生，多數(shù)為輕中程度，少數(shù)嚴(yán)重難治哮喘多為常年發(fā)作[1]。因此從喘息的學(xué)齡前兒童中識(shí)別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無(wú)特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)可作為學(xué)齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據(jù)。本研究通過(guò)檢測(cè)喘息患者血清總免疫球蛋白E、呼出氣一氧化氮濃度、外周靜脈血EOS計(jì)數(shù)，分析其與哮喘的關(guān)系，可為6歲以下兒童哮喘早期干預(yù)提供一定的理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年9月～2019年8月于本院附屬兒科住院的6歲以下的下呼吸道感染患者共100例作為研究對(duì)象。按照住院時(shí)是否喘息分為喘息組與非喘息組，喘息組患者65例，非喘息組患者35例。非喘息組男22例，女13例；年齡4～68個(gè)月，平均(40.29±18.20)個(gè)月。喘息組男46例，女19例；年齡8～72個(gè)月，平均(35.12±18.23)個(gè)月。喘息組患者根據(jù)后續(xù)隨診是否診斷哮喘分為哮喘組與非哮喘組，哮喘組31例，非哮喘組34例。喘息組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～72個(gè)月；②臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘息，肺部可聞及干啰音；③臨床資料齊全；排除標(biāo)準(zhǔn)：胃食管反流、氣道異物、先天性血管環(huán)畸形及先天性氣道疾病及肺部變態(tài)反應(yīng)性等疾病引起的喘息。非喘息組納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)喘息史及喘息癥狀的下呼吸道感染患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)敏性鼻炎。非喘息組與喘息組患兒年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)。本研究已獲深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法：血清總免疫球蛋白E(IgE)水平測(cè)定：采用羅氏E602儀器，Elecsys IgE Ⅱ羅氏原裝試劑，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清總免疫球蛋白E(IgE)水平，正常參考值為1～12個(gè)月兒童小于15 IU/ml，12～72個(gè)月小于60 IU/ml。呼出氣一氧化氮濃度(FeNO)測(cè)定：采用納庫(kù)侖呼氣分析儀(產(chǎn)品型號(hào)Sunvou-P100，由無(wú)錫市尚沃醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn))測(cè)定FeNO水平(×10-9mmol/L)。外周靜脈血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)的比例測(cè)定：采用Sysmex XE-5000 血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：比較非喘息組與喘息組患者tIgE、外周血EOS計(jì)數(shù)、FeNO水平有無(wú)差異；比較哮喘組與非哮喘組患者tIgE、外周血EOS計(jì)數(shù)、FeNO水平有無(wú)差異。

2 結(jié)果

2.1非喘息組與喘息組患者外周血EOS計(jì)數(shù)、FeNO比較：差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。喘息組tIgE高于非喘息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 非喘息組與喘息組患兒外周血EOS計(jì)數(shù)、tIgE、FeNO比較

2.2喘息患者最終診斷哮喘組與非哮喘組外周血EOS計(jì)數(shù)、tIgE、FeNO比較：差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 喘息組中最終診斷哮喘組與非哮喘組外周血EOS計(jì)數(shù)、tIgE、FeNO比較

3 討論

3.1嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：李軍文選取患有喘息性疾病的患兒45例作為哮喘組，支氣管肺炎35例作為肺炎組，選取同時(shí)期在本院體檢的健康幼兒45例作為對(duì)照組，結(jié)果顯示EOS水平對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[2]。李敏等[3]研究160例哮喘患者，霧化吸入沙丁胺醇及布地奈德混懸液2周及3個(gè)月后，監(jiān)測(cè)血清嗜酸性粒細(xì)胞由治療前(1.29±0.48)×109/L降至(0.52±0.13)×109/L。本研究發(fā)現(xiàn)，喘息組患者與普通下呼吸道感染患者EOS、哮喘組與非哮喘組間EOS水平?jīng)]有顯著差異。隨著中國(guó)醫(yī)改不斷推進(jìn)，羅湖醫(yī)改模式非常成功，兒童常見(jiàn)呼吸道疾病普遍在社康就診，糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療在基層社康的廣泛應(yīng)用以及患者出現(xiàn)喘息癥狀后，一般會(huì)在住院前數(shù)天至社康就診或者其他醫(yī)院門(mén)診就診，并接受糖皮質(zhì)激素治療，這會(huì)影響EOS計(jì)數(shù)結(jié)果，故單次EOS水平不能判斷喘息患者預(yù)后，分析EOS水平應(yīng)結(jié)合患者診療過(guò)程具體分析。

3.2血清總IgE：付小云等檢查256例喘息性疾病患兒及 100例健康兒童tIgE水平，分別為(472.2±89.2)U/ml，(103.1±34.1)U/ml[4]。蔡青等檢查65 例嬰幼兒喘息患兒及65例健康兒童tIgE，結(jié)果分別為(352.32±41.36)U/ml，(108.42±13.38)U/ml[5]。潘學(xué)軍等檢測(cè)50例反復(fù)喘息嬰幼兒及同期健康體檢兒50例tIgE，其水平分別為(161.32±24.26)IU/ml，(115.60±13.20)IU/ml[6]。上述三項(xiàng)研究均提示喘息患者與健康人群tIgE有顯著差異，喘息組患者明顯升高。吳丙美等檢測(cè)257例1～6歲呼吸道疾病住院患者，喘息組患者tIgE水平(362.5±40.8)IU/ml，非喘息組(102.5±12.5)IU/ml[7]。與本研究結(jié)果相似，提示喘息組tIgE水平高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究65例喘息患者隨診18～55個(gè)月，最后有31例患者診斷哮喘，比例為47.7%，考慮住院喘息患者社康轉(zhuǎn)診上來(lái)的患者比例高，部分患者已經(jīng)有多次喘息有關(guān)。6歲以下兒童tIgE正常水平低于60 IU/ml，如果檢測(cè)結(jié)果明顯增高6倍以上患者極有可能發(fā)展為哮喘。

3.3呼出氣一氧化氮水平關(guān)系：既往研究發(fā)現(xiàn)，在支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)患者的氣道上皮細(xì)胞中檢測(cè)到誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的表達(dá)，哮喘患者呼出氣一氧化氮水平較高，表明一氧化氮在哮喘的發(fā)病機(jī)制中具有一定作用。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南推薦：在哮喘患者中使用FeNO 監(jiān)測(cè)患者的氣道炎性反應(yīng)，指導(dǎo)哮喘的診斷和治療[8]。吳丙美等檢測(cè)257例1～6歲呼吸道疾病住院患者，結(jié)果FeNO濃度在1～6歲喘息組[(85.8±36.1)ppb]高于非喘息組[(17.8±8.1)ppb]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[7]。

但是本研究發(fā)現(xiàn)，喘息組FeNO水平[(11.46±9.49)ppb]與非喘息組FeNO水平[(8.76±7.12)ppb]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與吳丙美等研究結(jié)果不一致。同時(shí)，喘息組中最終診斷哮喘患者FeNO水平[(10.89±8.51)ppb]與非哮喘組FeNO水平[(11.97±10.40)ppb]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其可能性是喘息患者住院之前已經(jīng)在門(mén)診治療多次，住院后檢查FeNO水平已經(jīng)不能反映患者真實(shí)水平，故分析FeNO結(jié)果應(yīng)結(jié)合患者診治經(jīng)過(guò)，評(píng)估其參考價(jià)值。2020年版兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議指出，雖然FeNO水平與嗜酸性粒細(xì)胞性炎性反應(yīng)密切相關(guān)，但測(cè)得值變異度較大，影響因素眾多，因此在哮喘與非哮喘兒童間FeNO水平有一定程度重疊，并不能有效區(qū)分不同種類(lèi)過(guò)敏性疾病人群(如過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎)。因此，雖然FeNO 檢測(cè)是評(píng)估氣道嗜酸性細(xì)胞炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)之一，但尚不能將其作為兒童哮喘確診指標(biāo)，尤其是單次檢測(cè)的臨床意義有限[9]。

綜上所述，隨著醫(yī)改不斷深入，喘息兒童患者首先至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，效果不佳再轉(zhuǎn)至區(qū)域醫(yī)療中心，喘息患者住院后檢查EOS計(jì)數(shù)及FeNO水平協(xié)助診斷哮喘或者預(yù)測(cè)哮喘意義不大。但tIgE水平判斷喘息患者預(yù)后有一定參考價(jià)值，值得臨床推廣。本研究的不足之處是樣本量較小，三甲醫(yī)院或者區(qū)域醫(yī)療中心接受的住院患者經(jīng)常已經(jīng)多處治療，部分隨診18個(gè)月的患者觀(guān)察時(shí)間還不夠，后續(xù)仍可能發(fā)展為哮喘。因此，還需要更大樣本的臨床對(duì)照研究，延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。