廖洪民，王 勇，黃建軍，匡 濤，朱家偉 (貴州航天醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563003)

近年來，高滲鹽水(HS)被越來越多地用于治療顱腦創(chuàng)傷和其他神經(jīng)疾病引起的顱內(nèi)壓增高和腦水腫，其安全性及對血流動力學(xué)的影響均優(yōu)于甘露醇[1-2]，然而，高滲制劑是通過減少正常區(qū)域腦組織含水量來實現(xiàn)降顱壓的作用，對病變區(qū)域腦水腫的作用存在爭議。本文對非手術(shù)治療的腦出血患者分別采用20%甘露醇及3%HS滲透性脫水治療，探討3%HS減輕血腫周圍腦水腫及改善早期神經(jīng)功能方面有無優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 ：共納入非手術(shù)治療的高血壓腦出血患者40例，隨機分為觀察組和對照組，每組20例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～70歲，發(fā)病12 h內(nèi)入院的急性腦出血患者；CT確診為腦基底核區(qū)出血，血腫量15～20 ml且出血已趨于穩(wěn)定，GCS評分≥9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血破入腦室系統(tǒng)，并發(fā)腦積水；腦腫瘤、創(chuàng)傷及其他腦血管疾病引起的腦出血；抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血；合并嚴重心肺功能不全、糖尿病、慢性腎功能不全(血肌酐>178 μmol/L)患者。兩組患者性別、年齡、出血量、入院美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2治療方法：所有患者入院后除給予止血、神經(jīng)營養(yǎng)等一般治療外，發(fā)病6 h后觀察組靜脈滴注3%HS 4 ml/kg，對照組靜脈滴注20%甘露醇0.5 g/kg治療腦水腫，滴注時間均為20 min，給藥頻率均為每8小時一次，療程5 d。

1.3血生化指標(biāo)的檢測：檢測用藥前及用藥后3 d血鈉、鉀、氯離子濃度，血糖、血肌酐、尿素氮及血漿滲透壓水平。抽取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml于血樣管中，送本院檢驗科，采用全自動生化分析儀檢測上述生化指標(biāo)。

1.4腦出血及腦水腫體積的測量：患者頭顱CT掃描以眥耳線為基準(zhǔn)，層厚5 mm。采用計算機輔助半定量的容量分析法計算腦出血體積。方法為：用自由手工具勾畫出血腫的邊界，分別計算每層腦出血面積，將其乘以層厚，再將全部血腫層面計算所得的結(jié)果相加得出血腫總體積H1；用同樣方法勾勒出周圍水腫輪廓，計算血腫及水腫總體積H，腦水腫體積即H2=H-H1。

1.5評價指標(biāo)：①用藥前及用藥后3 d血糖、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、血漿滲透壓；②治療后3 d、治療后7 d血腫周圍腦水腫體積；③治療14 d、治療后30 d后患者NIHSS評分。

2 結(jié)果

2.1兩組血生化指標(biāo)及血腫周圍腦水腫體積比較：與用藥前比較，觀察組治療后3 d血鈉、血氯、血漿滲透壓輕度升高，但僅血氯差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血鉀、血糖、尿素氮與肌酐無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組用藥前后比較，血鈉輕度降低，尿素氮與肌酐輕度增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血漿滲透壓輕度降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，血鉀、血氯、血糖無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組用藥前后血生化指標(biāo)及血腫周圍腦水腫體積比較

兩組治療后3 d血鈉、血氯、尿素氮、肌酐水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組血漿滲透壓用藥前后均處于正常范圍內(nèi)(280～310 mOsm/L)，但用藥后3 d觀察組滲透壓均值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。用藥后3 d、用藥后7 d觀察組腦水腫體積均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組NIHSS評分比較：治療后14 d、治療后30 d觀察組NIHSS評分均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較分，n=20)

3 討論

腦水腫是腦出血后腦組織發(fā)生的病理變化之一，主要是細胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，常加重腦損害并導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。細胞毒性腦水腫發(fā)生較早，使血腫壓迫周圍腦組織，引起局部腦組織低灌注、缺血缺氧，神經(jīng)細胞膜上能量依賴性Na+，K+-ATP泵失去功能，細胞內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)被打破而引起。血管源性腦水腫則是血管內(nèi)皮細胞受損最終導(dǎo)致血腦屏障破壞的結(jié)果。一直以來，高滲療法是腦水腫的主要治療手段，以快速靜脈滴注20%甘露醇最為常用。近年的研究表明，HS對減輕顱腦創(chuàng)傷患者的腦水腫及改善顱內(nèi)壓有益處[3-4]。HS相對于甘露醇的優(yōu)勢在于其滲透壓反射系數(shù)為1，更加不易通過完整的血腦屏障，且副作用更少。然而，在病變區(qū)域因血腦屏障受損，高滲制劑本身也能透過血腦屏障，因此理論上難以在血腦屏障兩側(cè)形成有效的滲透壓梯度，減輕病變區(qū)域腦水腫的作用有限。文獻報道，甘露醇會透過受損的血腦屏障在病變區(qū)域腦組織內(nèi)堆積，反而可能加重病變區(qū)域腦水腫并引起“反跳性”顱內(nèi)壓增高[5-6]。HS對病變區(qū)域腦水腫的作用也存在爭議。

目前，有關(guān)研究報道采用的HS濃度不統(tǒng)一，本研究選擇3%HS與20%甘露醇對比研究，是因為3%HS的滲透壓為1 026 mOsm/L，20%甘露醇的滲透壓為1 098 mOsm/L，兩者滲透壓相近。研究結(jié)果顯示，兩種高滲制劑對血電解質(zhì)、血漿滲透壓及腎功能有不同的影響。提示與20%甘露醇相比較，3%HS更有利于維持血鈉濃度及血漿滲透壓在較高水平，對腎功能影響小，但需警惕高鈉及高氯血癥，而甘露醇易導(dǎo)致低血鈉，并對腎功能有一定影響。

本研究還發(fā)現(xiàn)用藥后3 d、用藥后7 d觀察組腦水腫體積均小于對照組，提示3%HS減輕血腫周圍腦水腫的作用更好，其原因與HS具有滲透性、血管調(diào)節(jié)、血液流變學(xué)和免疫調(diào)節(jié)等多方面的作用機制有關(guān)。治療早期，HS與甘露醇均可提升血漿滲透壓，使腦組織水分進入血管內(nèi)，從而減輕水腫并增加血容量，但隨后甘露醇出現(xiàn)滲透性利尿作用又使血容量下降，且常伴隨血鈉流失過多，不利于腦血流灌注及細胞內(nèi)、外液滲透壓的穩(wěn)定，影響了病變區(qū)域腦水腫的消散。HS則可持續(xù)改善腦微循環(huán)，增加腦灌注，減輕毛細血管內(nèi)皮細胞水腫，降低血液黏滯度[7-8]，增加受損組織的氧合[9]，有助于減輕繼發(fā)性腦損傷。此外，維持腦間質(zhì)內(nèi)的滲透梯度有利于水轉(zhuǎn)運出受損腫脹的腦細胞，而細胞外間質(zhì)液的滲透壓主要由鈉離子維持。HS在維持血管內(nèi)滲透壓的同時也有助于提高間質(zhì)液的張力，促進細胞膜Na+的主動運輸，減輕細胞內(nèi)水鈉潴留。

此外，HS的非滲透性作用機制可能在減輕病變區(qū)域腦水腫的過程中發(fā)揮了重要作用。研究已證實，炎性反應(yīng)參與了腦出血后血腦屏障的損傷和腦水腫的形成，應(yīng)用HS治療可降低炎性因子的表達，減輕血腦屏障損傷，抑制腦水腫[10-13]，并促進腦組織的保護[14]。此外，與水轉(zhuǎn)運相關(guān)的一些水通道、離子通道蛋白可能是HS作用的靶點。HS可通過下調(diào)AQP4和caspase-3，減少神經(jīng)細胞凋亡，減輕腦水腫[15-16]。

本研究提示，3%HS減輕血腫周圍腦水腫的作用好于20%甘露醇，且沒有明顯的副作用，安全性良好，但兩組患者治療后早期NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，原因可能與研究納入的樣本量較小以及腦出血后神經(jīng)損傷機制復(fù)雜，單一因素的改善及其改善的程度均不足以有效改善患者早期神經(jīng)功能有關(guān)，3%HS對腦出血患者遠期預(yù)后仍有待進一步研究。