胡 華，李秀成，周 剛，張慧芹，周顯臣 (宜昌市中醫(yī)醫(yī)院骨1科，湖北 宜昌 443300)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)在傳統(tǒng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)中稱為“膝痹病”，其特征性的病理改變?yōu)檐浌腔|(zhì)降解和軟骨細(xì)胞破壞。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，逐步形成以證候分型和經(jīng)筋分型兩種相對(duì)獨(dú)立的辨證論治體系[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，KOA 患者中丙二醛(MDA) 、超氧化物歧化酶(SOD) 的含量測(cè)定是反映氧自由基的配對(duì)指標(biāo);MDA、SOD和一氧化氮(NO)在破壞膝關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和損傷軟骨細(xì)胞方面起著重要作用。自由基可導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，從而使MDA 產(chǎn)生增多[3]。SOD 通過(guò)抑制過(guò)氧化反應(yīng)，從而抑制炎性反應(yīng)[4]。NO可通過(guò)減少白細(xì)胞介素1(IL-1)受體拮抗劑的合成，促進(jìn)IL-1介導(dǎo)的軟骨降解參與KOA進(jìn)程[5]。

本文從自由基引起軟骨細(xì)胞及基質(zhì)降解為切入點(diǎn)，以SOD、MDA、NO在KOA患者血清及關(guān)節(jié)積液中的含量為觀察指標(biāo)，探討證候分型及經(jīng)筋分型在KOA防治中的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料:充分告知患者及家屬，經(jīng)患者及家屬同意，經(jīng)我院倫理委員會(huì)及學(xué)術(shù)委員會(huì)相繼批準(zhǔn)后，選取2018年1月～2021年1月門(mén)診及住院確診為KOA并伴有關(guān)節(jié)積液的患者135例，男72例，女63例，年齡45～72歲，平均(58.6±4.5)歲；病程1～10年，平均(6.0±0.5)年。經(jīng)筋辨證分型診斷：足陽(yáng)明經(jīng)筋34例，足太陽(yáng)經(jīng)筋35例，足少陽(yáng)經(jīng)筋30例，足三陰經(jīng)筋36例；經(jīng)臟腑辨證分型診斷：風(fēng)濕熱痹36例，風(fēng)寒濕痹30例，瘀血痹阻30例，肝腎虧虛39例。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):①1個(gè)月內(nèi)有膝痛；②X線示膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅；③實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵<30 min；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。滿足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可確診。

1.1.1.2中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)筋辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn):結(jié)筋病灶點(diǎn)探查：采用手觸診查法，按《經(jīng)筋理論與臨床疼痛診療學(xué)》[6]中所論定的各經(jīng)筋結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)筋分型。②臟腑辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn):綜合參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]、《膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)診療方案》及李文順等[8]的臨床研究進(jìn)行證候分型。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)嚴(yán)格按照中醫(yī)經(jīng)筋分型診斷標(biāo)準(zhǔn)分組及證候分型診斷標(biāo)準(zhǔn)分型。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn):不符合骨性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)者；膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、骨髓炎患者；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者；研究者認(rèn)為不宜參加臨床試驗(yàn)者。

1.2方法:試劑與儀器：MDA、SOD、NO試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所；721可見(jiàn)光分光光度計(jì)購(gòu)自上海佑科儀器儀表有限公司。實(shí)驗(yàn)用其他儀器來(lái)自于三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行方差分析、t及χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1經(jīng)筋分型各組血液及關(guān)節(jié)液中SOD、MDA、NO水平比較:經(jīng)筋分型中MDA含量按照陽(yáng)明經(jīng)筋型、足太陽(yáng)經(jīng)筋型、足少陽(yáng)經(jīng)筋型、足三陰經(jīng)筋型順序遞減；SOD、NO含量按照以上順序遞增。見(jiàn)表1。

2.2證候分型各組血液及關(guān)節(jié)液中SOD、MDA、NO水平比較：MDA含量，按照風(fēng)濕熱痹證、風(fēng)寒濕痹證、瘀血痹阻證、肝腎虧虛證順序遞減；SOD,NO含量按照以上順序遞增。見(jiàn)表2。

表1 經(jīng)筋分型各組血液及關(guān)節(jié)液中SOD、MDA、NO水平比較

表2 證候分型各組血液及關(guān)節(jié)液中SOD、MDA、NO水平比較

2.3經(jīng)筋分型和臟腑分型的關(guān)系：經(jīng)筋分型和臟腑分型進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩者呈顯著正相關(guān)(r=0.654，P<0.01)。

3 討論

3.1觀察指標(biāo)對(duì)于膝痹病的意義：膝痹病患者由于年老體衰、久病勞損、氧自由基代謝紊亂所致。因其氧自由基作用于股骨髁、脛骨平臺(tái)及髕骨軟骨后，導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，從而使MDA 產(chǎn)生增多[8]。氧自由基被SOD 清除時(shí),自身也因耗損導(dǎo)致SOD 減少。NO是一種不穩(wěn)定的高反應(yīng)性細(xì)胞毒性的自由基，可通過(guò)增加環(huán)氧合酶-2(COX-2)的活性參與介導(dǎo)滑膜炎癥形成。NO增高激活基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)活性，促使并加快膠原及蛋白聚糖裂解，加重軟骨基質(zhì)破壞[9]。同時(shí)NO還具有誘導(dǎo)和加速軟骨細(xì)胞凋亡的作用[10]。上述因素打破了自由基與抗自由基體系的動(dòng)態(tài)平衡,使KOA 患者關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞持續(xù)受到損害，病情日趨嚴(yán)重。

3.2觀察指標(biāo)變化趨勢(shì)的實(shí)際意義：關(guān)于KOA中MDA、SOD、NO含量的研究，學(xué)者們的意見(jiàn)分歧很大。溫振杰等[11]認(rèn)為KOA與血清NO、SOD、MDA 無(wú)明顯的相關(guān)性和時(shí)效性。Kalpakcioglu 等[12]認(rèn)為KOA 患者SOD 活性最終受到抑制;Ostalowska等[13]報(bào)道，在原發(fā)性和繼發(fā)性膝KOA 患者的滑膜液中SOD 活性增高。

以上分歧可能與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以及實(shí)驗(yàn)條件差異有關(guān)，但是認(rèn)為KOA 患者血液和關(guān)節(jié)積液中NO、SOD、MDA的含量與疾病分型與分期有相關(guān)性的學(xué)者仍然較多。李祥等[14]認(rèn)為，隨著膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎痰瘀互結(jié)證和肝腎虧虛證證候程度的增加，關(guān)節(jié)液MDA及SOD 濃度也分別逐漸增加。楊聲波等[15]認(rèn)為，不同KOA臨床分期與關(guān)節(jié)液MDA水平直接的關(guān)系，KOA 患者后期，MDA 水平越高，SOD水平越低。早期臨床研究中發(fā)現(xiàn)，KOA患者的血清和關(guān)節(jié)積液中NO、SOD、MDA的含量與KOA中醫(yī)證候分型有明顯的相關(guān)性[16-17]。本研究中進(jìn)一步明確了其與經(jīng)筋分型的相關(guān)性。

3.3KOA的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義和證候分型及經(jīng)筋分型的關(guān)系：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將膝骨關(guān)節(jié)炎定義為軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)以及軟骨下骨三者在力學(xué)和生物學(xué)因素共同作用下降解和合成正常偶聯(lián)失衡。中醫(yī)證候分型主要闡述膝痹病與“肝-脾-腎”的關(guān)系，側(cè)重于對(duì)生物學(xué)因素的闡述。經(jīng)筋分型最早起源于對(duì)“激痛點(diǎn)”循行的研究，側(cè)重于對(duì)力學(xué)因素的闡述[1]。對(duì)膝痹病進(jìn)行證候分型和經(jīng)筋分型的相關(guān)性研究也正是契合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病醫(yī)學(xué)定義。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，氧化應(yīng)激反應(yīng)多集中在早期病變，中晚期以修復(fù)和骨質(zhì)增生為主[18]。本研究反映出來(lái)的MDA、SOD、NO經(jīng)筋分型和證候分型變化趨勢(shì)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分期有一定的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)足陽(yáng)明經(jīng)筋型、濕熱痹阻證多反映膝痹病早期；足太陽(yáng)經(jīng)筋型、足少陽(yáng)經(jīng)筋型，風(fēng)寒濕痹證、足瘀血痹阻證多反映膝痹病中期；足三陰經(jīng)筋型、足肝腎虧虛證多反映膝痹病晚期。

3.4不足與展望：本文為了關(guān)注關(guān)節(jié)積液中NO、SOD、MDA的含量，入組病例均有可以人為抽出的關(guān)節(jié)積液，可能應(yīng)激反應(yīng)較實(shí)際KOA患者要大。

本研究為了探索經(jīng)筋分型和臟腑辨證分型之間的關(guān)系，對(duì)每個(gè)患者的分型做了簡(jiǎn)化，研究結(jié)果與臨床實(shí)際有一定的差距。