周紅波

（上海全程玖玖健康服務(wù)有限公司 上海市 200010）

1 項(xiàng)目背景介紹

1.1 生命體征感知技術(shù)日趨成熟

隨著物聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，體征感知技術(shù)不斷成熟，生命體征采集設(shè)備也呈現(xiàn)了多樣化、信息化的趨勢，為提供優(yōu)質(zhì)、高效的遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)服務(wù)提供成熟的設(shè)備條件。

如圖1 所示，在生命體征數(shù)據(jù)采集設(shè)備集成無線通訊模塊，把病人的心率、血壓、血糖、呼吸、血氧、心電圖、行動模式等各種生命體征數(shù)據(jù)，通過無線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以實(shí)現(xiàn)對病人病情進(jìn)行動態(tài)監(jiān)護(hù)。

圖1：生命體征感知技術(shù)設(shè)備現(xiàn)狀

1.2 項(xiàng)目目標(biāo)

本項(xiàng)目旨在運(yùn)用衛(wèi)生信息化創(chuàng)新公眾服務(wù)模式，面向慢性病的長者群體，應(yīng)用健康物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程居家健康監(jiān)護(hù)。通過在基層社區(qū)建立遠(yuǎn)程健康監(jiān)測服務(wù)點(diǎn)，構(gòu)筑遠(yuǎn)程健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并與市、區(qū)兩級衛(wèi)生信息平臺對接，自動補(bǔ)充居民的自我健康管理檔案，實(shí)現(xiàn)“體征預(yù)檢-平臺預(yù)警-臨床參考-醫(yī)生管理”的整體服務(wù)流程。創(chuàng)新性的將居民個(gè)人自我健康管理模式、社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式、第三方健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效融合，以拓展城市基本公共衛(wèi)生服務(wù)途徑，提升社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率。如圖2 所示。

圖2：“居民自測—平臺預(yù)警—遠(yuǎn)程干預(yù)”服務(wù)流程

1.3 物聯(lián)網(wǎng)健康平臺功能架構(gòu)

如圖3 所示，老年人通過健康信息采集儀居家測量，或通過家庭醫(yī)生、志愿者上門測量生命體征信息指標(biāo)（包括血壓、血糖、血氧、脈搏、體溫、BMI 等指標(biāo)），通過無線網(wǎng)絡(luò)將數(shù)據(jù)上傳至“物聯(lián)網(wǎng)健康信息服務(wù)平臺”。由平臺實(shí)現(xiàn)以下七方面的功能：

圖3：物聯(lián)網(wǎng)健康服務(wù)平臺功能架構(gòu)圖

（1）對老年人進(jìn)行居家健康監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)居民預(yù)檢、平臺預(yù)警、醫(yī)生干預(yù)的整體服務(wù)流程。

（2）個(gè)人生理指標(biāo)異常信息可以以短信、醫(yī)生工作站報(bào)警等方式，向病人、家屬、志愿者以及家庭醫(yī)生進(jìn)行通知，以快速進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)可對家庭醫(yī)生的服務(wù)情況、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行滿意度評價(jià)和匯總反饋。

（3）居民、志愿者、家庭醫(yī)生、客服人員之間可通過IP 視頻電話進(jìn)行健康管理的互動和交流。

（4）針對個(gè)人連續(xù)的遠(yuǎn)程健康監(jiān)測信息，形成個(gè)人健康趨勢圖。同時(shí)與區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)的健康檔案連接，實(shí)現(xiàn)居家健康信息與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，二、三級醫(yī)院的共享；

（5）平臺通過與區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)、申康醫(yī)聯(lián)平臺、市健康信息網(wǎng)對接，為居民提供更多方面的服務(wù)，如轉(zhuǎn)診、預(yù)約等；

（6）向居民提供呼叫中心（Call Center）的電話服務(wù)，可通過監(jiān)測設(shè)備請求幫助按鍵以外，也可通過撥打熱線電話獲取全程健康提供的各種類型的基礎(chǔ)服務(wù)和增值服務(wù)；

（7）推廣普及居民的健康知識。通過服務(wù)網(wǎng)站開展疾病問卷調(diào)查、個(gè)人衛(wèi)生知識、飲食起居、論壇交流等健康教育頻道，提供健康教育服務(wù)。

2 關(guān)鍵技術(shù)攻關(guān)

2.1 身份識別模塊

如圖4 所示，身份識別模塊作為用戶登錄全程健康設(shè)備，進(jìn)行體征測量、體征查詢的身份識別解析程序。它通過解析身份閱讀器設(shè)備的輸出參數(shù)，取得用戶的唯一標(biāo)識其其它關(guān)系信息。主要支持如下幾種身份識別卡：

圖4：身份識別模塊技術(shù)分解圖

（1）全程健康IC 卡（由上海全程玖玖健康服務(wù)有限公司發(fā)行）

（2）身份證（由公安機(jī)關(guān)發(fā)行）

（3）醫(yī)?？ǎㄓ缮虾Ｊ嗅t(yī)保局發(fā)行）

（4）社?？ǎㄓ缮虾Ｊ猩绫＞职l(fā)行）

身份識別解析程序根據(jù)用戶身份卡的不同，可以輸出不同的解析參數(shù)：

（1）健康服務(wù)卡IC 卡：健康服務(wù)卡號；姓名；權(quán)限級別（社區(qū)應(yīng)用模式、家庭應(yīng)用模式）；

（2）居民身份證：居民身份證基本信息字段；

（3）社?？ǎ荷虾Ｊ猩绫？ɑ拘畔?；

（4）醫(yī)?？ǎ荷虾Ｊ猩绫？ɑ拘畔?。

2.2 物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)采集模塊

如圖5 所示，物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)采集模塊與健康體征采集設(shè)備高度集成，作為用戶健康體征數(shù)據(jù)采集終端服務(wù)軟件。它通過2G 網(wǎng)絡(luò)或3G 網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)用無線通訊環(huán)境將采集到的體征數(shù)據(jù)自動上傳至“遠(yuǎn)程健康管理信息平臺”。本系統(tǒng)主要由以下幾個(gè)模塊組成：

圖5：物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)采集模塊技術(shù)分解圖

2.2.1 應(yīng)用身份識別

集成“身份識別模塊”，解析當(dāng)前的體征采集對象身份信息。

2.2.2 健康體征數(shù)據(jù)采集

解析物聯(lián)網(wǎng)體征感知設(shè)備的采集數(shù)據(jù)，分解體征采集類型、測量時(shí)間、測量數(shù)值。支持健康體征測量類型：血糖、血壓、脈率、血氧等等。

2.2.3 健康體征數(shù)據(jù)暫存

健康體征采集數(shù)據(jù)暫存至設(shè)備存儲器。

2.2.4 健康體征數(shù)據(jù)發(fā)送調(diào)用數(shù)據(jù)發(fā)送系統(tǒng)，健康體征采集數(shù)據(jù)自動發(fā)送至“全程健康管理信息平臺”。

2.3 物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)同步模塊

本模塊作為“全程健康管理信息平臺”的數(shù)據(jù)交換服務(wù)系統(tǒng)，對內(nèi)實(shí)現(xiàn)了健康信息采集儀、全程健康查詢機(jī)、全程IP 視訊電話、全程健康網(wǎng)等的基礎(chǔ)應(yīng)用的整合。對外實(shí)現(xiàn)了與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、申康醫(yī)聯(lián)信息平臺、市民健康信息網(wǎng)工程的高度整合。系統(tǒng)在交換獲得健康業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)后，需要針對不同的業(yè)務(wù)需求進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和梳理工作，以面對最終業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供合適的邏輯結(jié)構(gòu)。如圖6 所示。

圖6：物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)交換流程圖

ADSL、VPN、云技術(shù)、移動互聯(lián)技術(shù)的發(fā)展為遠(yuǎn)程健康管理技術(shù)提供了可靠、高效的網(wǎng)絡(luò)接入基礎(chǔ)支撐，使得生命體征感知設(shè)備可以基于無線通訊模式，透過3G 網(wǎng)絡(luò)，通過WebService、Socket 等通訊技術(shù)與遠(yuǎn)端的數(shù)據(jù)中心建立數(shù)據(jù)通訊。

軟件平臺SOA 架構(gòu)思想為打造健康服務(wù)平臺提供了良好的、可開放化、可配置化的平臺構(gòu)筑理念。通過服務(wù)組件化定義、封裝，可以快速地接入一個(gè)新的應(yīng)用體系，為數(shù)據(jù)交換服務(wù)建立提供了高效的應(yīng)用基礎(chǔ)。

對于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，提供了多種適配技術(shù)的適配器，來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享聯(lián)通。如表1 所示。

表1：區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術(shù)接口規(guī)范

對于基于應(yīng)用的業(yè)務(wù)系統(tǒng)共享聯(lián)通，提供了面向服務(wù)的架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的無縫集成，如表2 所示。

表2：區(qū)域衛(wèi)生信息平臺SOA 業(yè)務(wù)集成規(guī)范

2.3 全程健康平臺的安全接入方案

政府衛(wèi)生信息平臺安全接入方案如圖7 所示。

圖7：政府衛(wèi)生信息平臺安全接入方案

2.3.1 網(wǎng)絡(luò)安全接入環(huán)境部署策略

（1）全程健康數(shù)據(jù)中心防火墻開通IPSEC 或SSL VPN加密方式，為政府衛(wèi)生信息平臺開通VPN 賬號。

（2）在政府衛(wèi)生信息平臺外網(wǎng)環(huán)境中首先需搭建前端防火墻，過濾不必要的端口，確保在與全程健康數(shù)據(jù)中心進(jìn)行VPN 互聯(lián)時(shí)的數(shù)據(jù)安全。并通過策略限制只允許接受與訪問來自全程健康數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)平臺的數(shù)據(jù)。

（3）在政府衛(wèi)生信息平臺外網(wǎng)與內(nèi)網(wǎng)間添加安全網(wǎng)閘GAP 設(shè)備，網(wǎng)閘開啟狀態(tài)后，代理服務(wù)器同步軟件運(yùn)作，將數(shù)據(jù)交互至內(nèi)網(wǎng)至內(nèi)網(wǎng)居民健康管理工作站（軟件平臺）數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，網(wǎng)閘關(guān)閉。在沒有數(shù)據(jù)同步時(shí)，網(wǎng)閘閉合狀態(tài)可避免在外網(wǎng)遭受攻擊或病毒侵害時(shí)，內(nèi)網(wǎng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)不受影響。

2.3.2 平臺負(fù)載均衡配置說明

在政府衛(wèi)生信息平臺內(nèi)網(wǎng)環(huán)境中搭建了2 臺負(fù)載均衡服務(wù)器，2 臺應(yīng)用服務(wù)器。部署負(fù)載均衡是為了緩解因某一時(shí)段因內(nèi)過多的數(shù)據(jù)訪問請求造成單臺服務(wù)器應(yīng)用服務(wù)中斷。在數(shù)據(jù)安全上還需部署2 臺數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，之間通過cluster集群技術(shù)來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫服務(wù)器的高可用性，在數(shù)據(jù)丟失或存在問題時(shí)可及時(shí)實(shí)現(xiàn)恢復(fù)機(jī)制。

2.3.3 全程健康信息管理平臺應(yīng)用設(shè)備接入策略

（1）健康信息采集儀通過2G/3G 無線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境透過數(shù)據(jù)同步系統(tǒng)接入居民健康信息管理平臺傳遞體征解析數(shù)據(jù)，及一鍵請求幫助信息。

（2）全程健康查詢機(jī)通過社區(qū)Internet 有線網(wǎng)絡(luò)透過數(shù)據(jù)同步系統(tǒng)接入居民健康信息管理平臺。

（3）全程視訊電話通過Internet 有線（2M 帶寬以上）網(wǎng)絡(luò)透過數(shù)據(jù)同步系統(tǒng)接入居民健康信息管理平臺。

（4）移動應(yīng)用終端通過Internet 無線網(wǎng)絡(luò)（Wi-Fi/藍(lán)牙/3G/2G）透過數(shù)據(jù)同步系統(tǒng)接入居民健康信息管理平臺。

2.3.4 全程健康信息管理平臺業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交換策略

（1）遠(yuǎn)程健康管理信息平臺通過VPN 設(shè)備與政府衛(wèi)生信息平臺建立鏈接。

（2）居民的體征測量數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)交換服務(wù)器，接入衛(wèi)生專網(wǎng)，傳輸至政府衛(wèi)生信息。

（3）全科（家庭）醫(yī)生訪問衛(wèi)生專網(wǎng)，使用家庭醫(yī)生管理系統(tǒng)完成對居民的日常健康管理工作。

（4）健康數(shù)據(jù)按需求整合至區(qū)衛(wèi)生信息平臺居民健康檔案，為慢病管理提供臨床參考依據(jù)。

2.3.5 安全設(shè)置策略

（1）全程健康管理信息平臺的接入的全面遵守當(dāng)前區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的安全設(shè)置策略。

（2）數(shù)據(jù)傳輸過程中的相關(guān)數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，開設(shè)特定的數(shù)據(jù)庫訪問讀寫賬號，保證數(shù)據(jù)庫的安全訪問機(jī)制。

（3）全程健康數(shù)據(jù)中心與政府衛(wèi)生信息平臺通過開設(shè)專用的VPN 通道，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸。數(shù)據(jù)傳輸過程中的文件全部做加密設(shè)置，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩浴?/p>

（4）采集儀通過運(yùn)營商網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)到運(yùn)營平臺，僅帶著體征流水?dāng)?shù)據(jù)和關(guān)聯(lián)卡號（無個(gè)人信息），數(shù)據(jù)將會做加密。

3 項(xiàng)目應(yīng)用示范

3.1 項(xiàng)目示范成效

目前本項(xiàng)目的研究成果已經(jīng)在上海市16 個(gè)區(qū)，約220個(gè)社區(qū)全面實(shí)施，累計(jì)建立遠(yuǎn)程慢性病健康監(jiān)測服務(wù)點(diǎn)超過3500 個(gè)，日均測量人次超過35 萬人次，惠及上海市約500萬慢性病患者，深受贊譽(yù)。

3.1.1 實(shí)現(xiàn)慢病監(jiān)測服務(wù)

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)、居委會等公共服務(wù)區(qū)域，投放健康管理設(shè)備，建立社區(qū)居民健康服務(wù)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“血糖、血壓、脈率、血氧、BMI、體溫、腰臀比”等基本健康體征指標(biāo)的采集與上傳。

3.1.2 實(shí)現(xiàn)個(gè)人自助健康服務(wù)應(yīng)用

實(shí)施面向社區(qū)居民個(gè)人或家屬應(yīng)用的自助健康管理服務(wù)應(yīng)用，其依托全程健康服務(wù)平臺，通過移動健康A(chǔ)PP 應(yīng)用（IOS、Android）、門戶網(wǎng)站、微信、短信等應(yīng)用，向個(gè)人提供自助健康在線服務(wù)。內(nèi)容涵蓋：健康日記服務(wù)、就醫(yī)輔助服務(wù)、智能提醒服務(wù)、在線健康咨詢服務(wù)、在線健康教育服務(wù)、在線健康評估服務(wù)、健康銀行服務(wù)、私人醫(yī)生門診預(yù)約及健康檔案自助查閱服務(wù)。

3.1.3 實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生遠(yuǎn)程健康管理服務(wù)

實(shí)施面向社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程健康服務(wù)應(yīng)用的健康管理工作站軟件，實(shí)現(xiàn)對社區(qū)居民的健康體征測量情況、近期的健康趨勢、歷史健康建議的查閱，并設(shè)定居民個(gè)性化體征預(yù)警范圍，發(fā)布遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)建議，自動推送至居民自助健康管理移動APP 查閱系統(tǒng)。

3.1.4 實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民健康檔案整合服務(wù)

實(shí)施居民健康數(shù)據(jù)同步接口，將遠(yuǎn)程健康管理信息平臺形成的健康數(shù)據(jù)自動補(bǔ)充至上海市申康醫(yī)聯(lián)信息平臺。居民去上海市任何一家三甲醫(yī)院就診，專科醫(yī)生均可調(diào)閱居民自我管理健康檔案，及家庭醫(yī)生的發(fā)布的健康指導(dǎo)建議，以輔助臨床決策。

3.1.5 實(shí)現(xiàn)私人醫(yī)生協(xié)同服務(wù)

實(shí)施私人醫(yī)生健康管理協(xié)同服務(wù)系統(tǒng)，社區(qū)居民可以根據(jù)個(gè)人的健康需求，通過熱線或移動健 康健康A(chǔ)PP 向私人醫(yī)生在線咨詢常見病、多發(fā)病、慢性病等日常健康問題。私人醫(yī)生也可以根 據(jù)社區(qū)醫(yī)生委托，定期跟蹤、督導(dǎo)社區(qū)居民的日常健康狀況，提供針對性健康指導(dǎo)。

3.1.6 實(shí)現(xiàn)運(yùn)營數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)

實(shí)施社區(qū)居民健康管理數(shù)據(jù)運(yùn)營分析系統(tǒng)，從不同的維度動態(tài)統(tǒng)計(jì)分析當(dāng)前的運(yùn)營服務(wù)數(shù)據(jù)。內(nèi)容涵蓋：社區(qū)慢病分布趨勢、健康管理設(shè)備使用率、社區(qū)醫(yī)生健康服務(wù)績效統(tǒng)計(jì)。

3.1.7 實(shí)現(xiàn)健康管理信息平臺運(yùn)營維護(hù)服務(wù)

在社區(qū)配置健康服務(wù)專員團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)健康管理設(shè)備的投放、日常巡檢、軟硬件維護(hù)，耗材的供應(yīng)配送，定期匯報(bào)運(yùn)營服務(wù)成效。其也可作為健康服務(wù)的志愿者，參與社區(qū)健康服務(wù)推廣活動。

3.2 關(guān)鍵性能指標(biāo)

（1）健康管理設(shè)備同時(shí)實(shí)現(xiàn)對血壓、血糖、脈率、血氧、體溫、腰臀比、BMI、膽固醇、尿酸等9 類體征指標(biāo)的采集與自動上傳。

（2）體測數(shù)據(jù)上傳至全程健康管理信息平臺最長時(shí)間應(yīng)<3 分鐘，其推送至徐匯區(qū)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺并在健康管理工作站調(diào)閱最長時(shí)間應(yīng)<5 分鐘。（移動基站通訊信號較弱因素除外）

（3）社區(qū)居民測量異常體征預(yù)警短信最長時(shí)間應(yīng)<2 分鐘，社區(qū)醫(yī)生健康建議短信轉(zhuǎn)發(fā)社區(qū)居民 手機(jī)最長時(shí)間應(yīng)<2 分鐘。（移動基站通訊信號較弱因素除外）

3.3 項(xiàng)目應(yīng)用領(lǐng)域

本項(xiàng)目主要應(yīng)用于：社區(qū)慢性管理及健康管理領(lǐng)域。

3.4 服務(wù)對象

（1）面向社區(qū)居民，提供多途徑的健康自我管理方式。

健康人群

亞健康人群

疾病人群（患者）

高血壓患者

糖尿病患者

慢病老人

社區(qū)居民家屬

（2）面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供遠(yuǎn)程健康管理服務(wù)工具。

社區(qū)家庭醫(yī)生

全科團(tuán)隊(duì)長

社區(qū)防保醫(yī)生

社區(qū)院長

（3）面向衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)，提供社區(qū)慢性病管理評估成效。

社區(qū)衛(wèi)生管理服務(wù)中心

衛(wèi)生計(jì)生委

疾控中心

4 社會效益

4.1 創(chuàng)新了遠(yuǎn)程健康管理服務(wù)模式

應(yīng)用健康物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，有效的實(shí)現(xiàn)了全程健康管理信息平臺遠(yuǎn)程居家健康監(jiān)護(hù)服務(wù)，通過整合健康物聯(lián)網(wǎng)體征感知終端設(shè)備、移動健康A(chǔ)PP、全程健康網(wǎng)、健康管理工作站、區(qū)域統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)、區(qū)域健康檔案系統(tǒng)等應(yīng)用，形成了“個(gè)人自助服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)生健康管理系統(tǒng)、運(yùn)營監(jiān)控系統(tǒng)、呼叫中心系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)、數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)”等六大服務(wù)支撐系統(tǒng)。

下面結(jié)合現(xiàn)行的慢性病管理方式與遠(yuǎn)程健康管理服務(wù)模式的對比，可明確目前慢性病管理存在的主要問題，以及通過搭建“遠(yuǎn)程健康管理信息平臺”后能夠提供的解決措施。如表3 所示。

表3：家庭醫(yī)生入戶隨訪服務(wù)模式與遠(yuǎn)程健康管理服務(wù)模式應(yīng)用對比

（1）為政府探索并提供新型第三方公共衛(wèi)生服務(wù)：政府通過引入第三方健康管理信息服務(wù)機(jī)構(gòu)，來拓展基本公共衛(wèi)生均等化服務(wù)途徑，探索與第三方健康管理信息服務(wù)機(jī)構(gòu)的體制與體現(xiàn)的創(chuàng)新。

（2）居民自我健康管理等多種模式的嘗試和創(chuàng)新：通過居民健康管理設(shè)備，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站、智能手機(jī)移動APP、微信等軟媒平臺應(yīng)用，提供新型健康信息數(shù)據(jù)查閱服務(wù)，形成和家庭醫(yī)生的良好互動。

（3）家庭醫(yī)生責(zé)任制的抓手和服務(wù)工具：憑借物聯(lián)網(wǎng)體征感知設(shè)備，延伸至居民就近的服務(wù)社區(qū)，居民進(jìn)行自助體征測量以后，家庭醫(yī)生可以快速獲得居民的健康狀況，遠(yuǎn)程發(fā)行健康建議。以延伸家庭醫(yī)生的服務(wù)效率，成為家庭醫(yī)生工作的有力支撐。

（4）新型居民健康檔案建檔和慢病管理模式的創(chuàng)新：居民的健康數(shù)據(jù)自動部署至政府建立的居民健康檔案系統(tǒng)，并動態(tài)的刷新居民個(gè)人健康管理數(shù)據(jù)，有效激活居民的健康檔案。

4.2 縮短居民健康管理最后1公里距離

通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)、村委會、居委會、等公共服務(wù)區(qū)域建立健康服務(wù)測量點(diǎn)，前移公共衛(wèi)生服務(wù)關(guān)口，極大的方便了社區(qū)居民進(jìn)行自我健康管理的服務(wù)途徑，促進(jìn)了社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)的形成。社區(qū)居民可就近完成自我健康管理，及時(shí)獲取家庭醫(yī)生發(fā)布的專業(yè)健康建議與健康指導(dǎo)，結(jié)合自己的健康保健方式，養(yǎng)成良好的自我健康管理行為。促進(jìn)了居民從疾病預(yù)防向健康促進(jìn)方式與方法的轉(zhuǎn)變。同時(shí)，也有效支撐15 萬以上高血壓患者與8 萬以上糖尿病患者的健康自我管理需求。

4.3 促進(jìn)慢性病的篩查率，居民健康檔案建檔率，健康知識知曉率

通過健康物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備進(jìn)行身份識別、體征歸檔。結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)參考指標(biāo)，針對慢性病患者進(jìn)行前期體征篩查，在一定程度上促進(jìn)慢性病的篩查率，居民健康檔案的建檔率。同時(shí)通自助健康數(shù)據(jù)服務(wù)提供有助于居民健康知識知曉率，得以良好的配合社區(qū)醫(yī)生開展遠(yuǎn)程健康服務(wù)，提升健康服務(wù)效率。

4.4 為家庭醫(yī)生制度提供了有效支撐，促使其真正落地

家庭醫(yī)生可以全面掌握社區(qū)居民的健康狀況，通過居民的身體健康指標(biāo)的數(shù)據(jù)分析，結(jié)合居民近期健康趨勢圖，快速采取健康管理措施。降低疾病或健康危險(xiǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。改變了以往慢性病人、社區(qū)居民門診代訪、電話隨訪、上門隨訪的方式。使醫(yī)生及時(shí)有效的對居民提供長期、有質(zhì)量、有重點(diǎn)的醫(yī)療保障服務(wù)。

通過對遠(yuǎn)程健康管理信息平臺家庭醫(yī)生服務(wù)履歷的統(tǒng)計(jì)，結(jié)合呼叫中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查、家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度調(diào)查，以有效調(diào)動社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生服務(wù)的積極性，對慢性病的關(guān)注度提高、關(guān)注面廣、重點(diǎn)突出。確保了慢病隨訪工作體系有效的落實(shí)。從而提高全科醫(yī)生的服務(wù)水平和學(xué)習(xí)研究醫(yī)治慢性病業(yè)務(wù)技能的自覺性。