徐江發(fā) 湯磊 崔英健 侯勇

SuperPath[1]、直接前路(direict anterior approach，DAA)是常用的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)微創(chuàng)入路，均在一定程度上可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中失血[2]，但上述兩種術(shù)式改變了傳統(tǒng)后外側(cè)入路和前外側(cè)入路的手術(shù)習(xí)慣。OCM入路(orthopdische chirurgie münchen，OCM)是在傳統(tǒng)前外側(cè)入路基礎(chǔ)上演化而來的微創(chuàng)切口[3]，但OCM入路仍存在臀中肌損傷和股骨側(cè)顯露等缺陷。我院自2016年2月對OCM入路進行改良形成臀中肌內(nèi)側(cè)間隙入路(medial gluteal medius approach，MGA),取得好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

A.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臀中肌內(nèi)側(cè)入路示意圖；B.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臀中肌內(nèi)側(cè)入路手術(shù)圖像。①臀中肌;②股外側(cè)肌;③髖關(guān)節(jié)囊

對象與方法

一、對象

2016年2月～2018年2月我院關(guān)節(jié)外科收治的THA住院病人72例，其中MGA組30例，男21例，女9例；左髖17例，右髖13例；年齡36～75歲，平均年齡(60.28±12.31)歲；股骨頭缺血壞死16例，股骨頸骨折14例。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～30 kg/m2，平均(25.64±3.59)kg/m2。后外側(cè)入路(posterolateral approach)THA42例(PLA組)，男27例，女15例；左髖19例，右髖23例；年齡39～74歲，平均年齡(59.86±13.64)歲；股骨頭缺血壞死20例，股骨頸骨折22例。BMI20.31～29.88 kg/m2，平均(25.96±4.04)kg/m2。兩組病人性別、側(cè)別、年齡、病因等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會批準(zhǔn)，所有病人及家屬均簽署知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初次單側(cè)THA；(2)年齡35～75歲；(3)術(shù)前診斷為股骨頸骨折或股骨頭缺血壞死；(4)BMI≤30 kg/m2；(5)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、髖臼發(fā)育不良、股骨側(cè)畸形、骨腫瘤病理骨折等； 合并感染、結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎；腦血管疾病后遺癥，單側(cè)肢體運動喪失；隨訪資料不完整。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)MGA組：皮膚切口以大轉(zhuǎn)子最高點為中心，遠端沿股骨縱軸方向切開，近端越過大粗隆最高點向后略呈弧形切開皮膚，切口長度10 cm，顯露闊筋膜張肌與臀大肌，闊筋膜張肌后方切開，外旋髖關(guān)節(jié)，沿臀中肌內(nèi)緣鈍性分離，向前牽開闊筋膜張肌，即暴露關(guān)節(jié)囊前方疏松組織及股直肌反折部，切除前上關(guān)節(jié)囊，向下剝離至小轉(zhuǎn)子，沿小轉(zhuǎn)子上1 cm處截骨，如退變嚴(yán)重，暴露困難，可分兩次截骨，取出股骨頭?；贾熘辈⒊浞滞庑誀恳?，在髖臼“8”點和“4”點放置髖臼拉鉤，清理圓韌帶，確定髖臼底，外展40°～50°，前傾10°～15°磨挫髖臼，髖臼試模測試滿意后，安裝髖臼假體，安裝陶瓷內(nèi)襯?；贾珒?nèi)收外旋呈“4”字，大轉(zhuǎn)子后外側(cè)及小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)放置髖臼拉鉤，必要時松解后上方關(guān)節(jié)囊、梨狀肌，股骨近端上抬顯露股骨頸髓腔，髓腔銼逐步擴髓，安裝試模假體并復(fù)位假體關(guān)節(jié)，測試假體關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、松緊度及雙下肢長度，調(diào)整聯(lián)合前傾角在合理的范圍。測試滿意后，安裝假體關(guān)節(jié)。(2)PLA組：傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)10～15 cm切口，切斷外旋肌群及后側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)，完成截骨和假體植入。

2.術(shù)后處理：圍手術(shù)期靜脈注射頭孢唑啉，術(shù)后6小時應(yīng)用達肝素5 000U，皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后24小時助行器保護下離床活動，術(shù)后3個月內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°。THA臀中肌內(nèi)側(cè)入路示意圖及手術(shù)圖像見圖1。

3.評價指標(biāo)：(1)圍手術(shù)期：手術(shù)時間、住院時間、首次行走時間、術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量及并發(fā)癥(切口愈合不良、脫位、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓)發(fā)生情況；(2)術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月及12個月的Harris評分、SF-36生活質(zhì)量評分[4]。(3)術(shù)后髖臼前傾角、外展角[5]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組均為生物型假體，陶瓷-陶瓷界面或陶瓷-高交聯(lián)聚乙烯界面。圍手術(shù)期均未發(fā)生切口感染、坐骨神經(jīng)損傷、股骨近端骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。MGA組手術(shù)時間顯著長于PLA組，切口長度小于PLA組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩組病人術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MGA組的首次行走時間早于PLA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。并發(fā)癥：MGA組1例術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓，5例肌間靜脈血栓；PLA組4例術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓，7例肌間靜脈血栓，未出現(xiàn)肺栓塞及死亡病人，所有病人出院1個月口服利伐沙班10 mg qd ，隨訪復(fù)查血管超聲，13例血管再通。MGA組2例初期的病人出現(xiàn)切口內(nèi)積液，其中1例經(jīng)換藥，1例再次清創(chuàng)縫合，均二期愈合。PLA組2例病人發(fā)生假體后脫位，MGA組3例外展肌力較對側(cè)減弱，但Trendelenburg征陰性，術(shù)后3個月隨訪時基本恢復(fù)。兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.所有病人獲得隨訪，時間30～42個月，平均(37.16±5.28)個月。隨訪期間PLA組2例病人發(fā)生假體后脫位，經(jīng)手法復(fù)位后髖關(guān)節(jié)外展支具制動1個月，未再脫位。MGA組3例外展肌力較對側(cè)減弱，但Trendelenburg征陰性，術(shù)后3個月隨訪時基本恢復(fù)。兩組病人術(shù)后Harris評分及SF-36評分均較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后1個月，MGA組Harris評分、SF-36評分顯著優(yōu)于PLA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 兩組病人Harris評分、SF-36評分隨訪比較見表2。

表2 Harris評分、SF-36評分隨訪比較

3.影像學(xué)隨訪：術(shù)后兩組病人髖臼外展角與髖臼前傾角均在正常范圍內(nèi)。MGA組的前傾角略大于PLA組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組外展角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MGA組的肢體長度差大于PLA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人術(shù)后影像參數(shù)比較見表3。

表3 兩組病人術(shù)后影像參數(shù)比較

4.典型病例術(shù)前，術(shù)后X線檢查見圖2。

A.病人，男，68歲，左側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片；B 術(shù)后X線片示左側(cè)全髖關(guān)節(jié)術(shù)后，髖臼外展角37.10°，前傾角10.37°，肢體長度差為5.27 mm

討論

微創(chuàng)技術(shù)是近年來髖關(guān)節(jié)置換外科的研究熱點，臨床上常用的微創(chuàng)入路包括直接前側(cè)入路(DAA)、SuperPATH入路、OCM入路等，其中OCM入路經(jīng)臀中肌和闊筋膜張肌肌間隙手術(shù)，保留了臀中肌止點，但切口近端容易損傷支配闊筋膜張肌臀上神經(jīng)最下支[6]。MGA入路是根據(jù)OCM肌肉間隙，而皮膚切口在大轉(zhuǎn)子頂端向后方延伸切口，“拉簾”式牽開闊筋膜及臀大肌，不僅方便顯露和松解大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)的臀小肌、梨狀肌，而且有效的保護股骨擴髓過程中對臀中肌的損傷。

本研究結(jié)果顯示MGA組和PLA組術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與兩組病人均在圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸相關(guān)[6]。兩組手術(shù)時間、首次行走時間、切口長度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1個月MGA組Harris評分、SF-36評分優(yōu)于PLA組，但兩組病人術(shù)后6個月、12個月Harris評分、SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因是MGA組手術(shù)過程中保留了后側(cè)外旋肌群的連續(xù)性，術(shù)后病人短期內(nèi)髖關(guān)節(jié)活動范圍影響較小，MGA組術(shù)后基本不必注意下蹲及側(cè)臥等生活姿式。Ukai等[7]研究顯示，后外側(cè)組術(shù)后閉孔內(nèi)肌和閉孔外肌肌肉體積低于術(shù)前，而前外側(cè)組臀中肌、闊筋膜張肌和閉孔內(nèi)肌高于術(shù)前，這可能是MGA組病人術(shù)后Harris評分、SF-36評分顯著優(yōu)于PLA組的重要因素。

MGA組的優(yōu)勢還體現(xiàn)在假體脫位方面，PLA組發(fā)生2例。Berry等[8]研究顯示，前外側(cè)入路10年脫位率為3.1%，后外側(cè)入路為6.9%。MGA組的缺點表現(xiàn)在對髖關(guān)節(jié)外展功能的影響，MGA組出現(xiàn)3例外展肌力較對側(cè)減弱的情況，這主要與術(shù)中處理股骨近端時對臀上神經(jīng)損傷有關(guān)。張錢有[9]研究顯示，該支距髂前上棘的距離男性為(6.64±0.47)cm，女性為(6.25±0.34)cm。張先龍等[10]認為，前外側(cè)肌間隙入路的切口近端部分肌肉劈開長度應(yīng)控制在大粗隆頂端6 cm以內(nèi)。本研究中MGA組切口方向由前側(cè)轉(zhuǎn)向后側(cè)，同時吸取DAA中對上后方組織松解技巧，從而在減少臀中肌劈裂的基礎(chǔ)上，更好地抬起股骨近端。

良好的假體位置參數(shù)是防止術(shù)后脫位和延長使用時間的關(guān)鍵因素。Guo等[11]研究徒手放置與計算機輔助放置臼杯的差異，顯示兩組平均外展角和前傾角方面無差異，但計算機輔助組的變異更小。Lin等[12]研究顯示，兩種入路的前傾角、肢體長度及偏心距之間無差異。施家奇等[13]發(fā)現(xiàn)DAA組的臼杯外展角略大于后外側(cè)入路，而兩種入路的前傾角、肢體長度及偏心距無明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組肢體長度差比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而髖臼前傾角和外展角比較無明顯差異。這可能與術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣有關(guān)，MGA組如果外旋不足，不能充分顯露股骨粗隆間線和小粗隆，往往導(dǎo)致股骨頸保留過長。

臀中肌內(nèi)側(cè)間隙入路全髖關(guān)節(jié)置換失血少，無需特殊工具及假體，病人可以做到術(shù)后快速康復(fù)，具有良好的近期效果。本研究缺乏對照、病例較少、隨訪時間短，且回顧性研究容易產(chǎn)生偏差和混淆，遠期療效需要進一步隨訪觀察。