姚寶春 鄧大溢 方強(qiáng) 陳士洲

膀胱癌分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(MIBC)，NMIBC占膀胱初發(fā)腫瘤的70%以上，具有發(fā)病率高、惡性程度高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)手術(shù)治療的NMIBC病人，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率50%，更是有20%的病人進(jìn)展為MIBC[1]。當(dāng)前，NMIBC的主要治療方式為膀胱腫瘤電切術(shù)。電切術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和可重復(fù)進(jìn)行等特點(diǎn)，但容易引起尿道狹窄和閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)，激光技術(shù)逐漸被應(yīng)用于外科領(lǐng)域，特別是在治療腎結(jié)石、前列腺增生和尿道狹窄等泌尿外科疾病中取得了確切的效果[3]。本研究比較了激光切除術(shù)和電切術(shù)對(duì)NMIBC病人的近期和遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

選取2013年7月～2015年6月在我院收治的NMIBC病人166例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理診斷為初發(fā)的NMIBC；(2)TNM分期為Tis～T1期；(3)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石、尿道狹窄等影響手術(shù)者；有嚴(yán)重凝血功能障礙或出血傾向；患有其他惡性腫瘤、肝功能不全或精神類疾病。所有病人及家屬均知曉手術(shù)內(nèi)容并簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

二、方法

1.激光組：采用F21膀胱鏡順利進(jìn)鏡后，觀察膀胱，確定腫瘤位置、形態(tài)、大小、數(shù)量等基本情況。將鈥激光光纖通過(guò)膀胱鏡操作孔置入膀胱，調(diào)節(jié)激光功率為20～40 W，頻率15～20 Hz，在腫瘤邊緣周圍2 cm黏膜處行環(huán)形切割作為切除標(biāo)記，以切除標(biāo)記為基準(zhǔn)，逐步切割至肌層，將腫瘤孤島化，后沿肌層將腫瘤完整切除。之后用激光再次灼燒創(chuàng)面，預(yù)防遲發(fā)性出血與腫瘤殘留。

2.電切組：將F26等離子電切鏡置入膀胱后，對(duì)腫瘤位置、大小、數(shù)量等基本情況進(jìn)行觀察，判斷并確定需要切除的范圍，于腫瘤頂部逐層切除，直達(dá)肌層。對(duì)于腫瘤邊緣2 cm內(nèi)的正常組織黏膜進(jìn)行電灼，至暴露正常肌纖維組織。兩組在切除腫瘤后均將腫瘤組織全部吸出，而后用蒸餾水循環(huán)沖洗膀胱數(shù)次。術(shù)后常規(guī)留置F22三腔導(dǎo)尿管，常規(guī)應(yīng)用抗生素2 天。術(shù)后定期復(fù)查及隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1 次泌尿系及腹部B超、膀胱鏡檢查，從第3年開(kāi)始每6個(gè)月進(jìn)行1次。

3.觀察指標(biāo) ：收集兩組病人年齡、性別、腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑、病理情況和組織學(xué)分級(jí)等一般資料，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血尿持續(xù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)以及術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生輸尿管口狹窄、尿道狹窄、膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥情況。測(cè)定兩組病人手術(shù)前1天(T0)、術(shù)后1天(T1)、術(shù)后3天(T2)和術(shù)后7天(T3)的谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)等氧化應(yīng)激因子水平。

4.隨訪：對(duì)病人進(jìn)行5年的長(zhǎng)期隨訪，病人術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行第1次膀胱鏡復(fù)查，第12、18、24、36、48、60個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行膀胱鏡復(fù)查；隨訪過(guò)程中病人出現(xiàn)血尿、尿頻、尿急、尿痛等臨床表現(xiàn)時(shí)，提醒病人及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，觀察病人腫瘤復(fù)發(fā)和無(wú)瘤生存情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.本研究共納入病人166例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法平分，激光組和電切組各83例。兩組病人年齡、性別、腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑、病理情況和組織學(xué)分級(jí)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基本資料情況比較

2.兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較見(jiàn)表2。 結(jié)果顯示，與電切組比較，激光組病人手術(shù)時(shí)間、血尿持續(xù)時(shí)間和尿管留置時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較

3.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況比較見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，與電切組比較，激光組病人術(shù)后膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組輸尿管口狹窄和尿道狹窄的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例，%)

4.兩組病人應(yīng)激因子水平隨時(shí)間變化情況 結(jié)果顯示，與電切組相比，激光組病人GSH-Px和SOD在T1、T2和T3時(shí)均較高，MDA在T1、T2和T3時(shí)均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組病人應(yīng)激因子水平隨時(shí)間變化情況(A：GSH-Px，B：SOD，C：MDA，aP<0.05)

5.兩組病人術(shù)后復(fù)發(fā)率情況比較見(jiàn)圖2。 術(shù)后隨訪5年，激光組10例復(fù)發(fā)，電切組17例復(fù)發(fā)，證實(shí)無(wú)肌層浸潤(rùn)后，上述病人均再次行電切術(shù)。兩組術(shù)后5年總復(fù)發(fā)率和累積無(wú)瘤生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 兩組病人Kaplan-Meier生存曲線

討論

在膀胱腫瘤的治療中，由于電切術(shù)具有創(chuàng)傷小且可反復(fù)進(jìn)行，較好的切割、止血效果，以及能夠較為完整地切除腫瘤，使得電切術(shù)在NMIBC病人中的接受度很高，因此國(guó)內(nèi)外指南均將膀胱腫瘤電切術(shù)作為NMIBC手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方案[4]。Kikuchi 等[5]在2009年報(bào)道稱膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱內(nèi)灌注化療治療NMIBC病人的3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率高達(dá)52.8%。少部分MIBC病人僅行膀胱腫瘤電切術(shù)而未行根治性膀胱切除術(shù)[6]。Audenet 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合化療治療MIBC病人的2年生存率達(dá)到了52.6%，進(jìn)一步驗(yàn)證了電切術(shù)可靠的療效。

隨著電切術(shù)在臨床中的應(yīng)用，它的一些弊端也越來(lái)越多地被關(guān)注。一是由于電切環(huán)的弧度特征及切割深度的限制，在手術(shù)操作過(guò)程中多是將腫瘤逐層切除，直至肌層。而這種分段化切除的方式不符合腫瘤切除的原則。二是不完全切除率較高。Gendy 等[8]研究表明，接受電切術(shù)的NMIBC病人術(shù)后腫瘤殘留率高達(dá)75%，這增加了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的可能。三是切除的標(biāo)本中膀胱肌層缺失率高，從而在病理診斷中難易區(qū)分腫瘤是T1期還是T2期。激光技術(shù)具有安全、精準(zhǔn)、高效等特性，已被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石、前列腺增生、尿道狹窄等泌尿外科疾病的治療并取得了很好的療效。鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)的安全性和療效都比較客觀，這在李新亮等[9]和Jouglar 等[10]的研究中得到了證實(shí)。

與膀胱腫瘤電切術(shù)相比，激光切除術(shù)采用了脈沖式固體激光光纖束，手術(shù)過(guò)程中可以快速精準(zhǔn)定位并切除病灶。由于其良好的止血效果和較弱的穿透能力，使得在術(shù)中能夠更好地止血，減少術(shù)中出血，保持手術(shù)視野清晰的同時(shí)，也能夠減輕對(duì)周圍組織的熱損傷。本研究結(jié)果顯示，與電切組相比，激光組病人手術(shù)時(shí)間、血尿持續(xù)時(shí)間和尿管留置時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少。這些結(jié)果都進(jìn)一步說(shuō)明了與電切術(shù)相比，激光切除術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，減輕對(duì)組織的損傷。膀胱腫瘤電切術(shù)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生局部電流，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生生理性閉孔神經(jīng)反射收縮，這也是引起病人術(shù)中膀胱穿孔的重要原因[11]。而激光切除術(shù)過(guò)程中，無(wú)局部電流產(chǎn)生，因此不會(huì)造成閉孔神經(jīng)反射，降低了膀胱穿孔的發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果顯示，與電切組相比，激光組病人術(shù)后膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率均較低。這些結(jié)果都進(jìn)一步驗(yàn)證了，激光切除術(shù)具有更好的安全性。

本研究結(jié)果顯示，激光組病人GSH-Px和SOD在T1、T2和T3時(shí)均較高，MDA在T1、T2和T3時(shí)均較低。分析其原因，一是激光切除術(shù)減少了對(duì)組織的刺激和損傷；二是激光切除術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血更少，這使得機(jī)體受到的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)減少，進(jìn)而改善了病人氧化應(yīng)激指標(biāo)水平[13]。與膀胱腫瘤電切術(shù)分層切割腫瘤不同，激光切除術(shù)為非接觸式手術(shù)，不僅能夠完整切割腫瘤，而且不會(huì)對(duì)腫瘤產(chǎn)生擠壓，這些都從理論上減少了腫瘤復(fù)發(fā)的可能[14]。但本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪5年，兩組病人術(shù)后5年總復(fù)發(fā)率和累積無(wú)瘤生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能為：一是雖然電切術(shù)在分層切割過(guò)程中可能會(huì)造成腫瘤細(xì)胞的散落，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，但膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)不僅受這一因素的影響，還與機(jī)體自身、外界環(huán)境等多種因素相關(guān)。二是可能與本研究樣本數(shù)量較少，難以形成顯著性差異有關(guān)。在未來(lái)的研究中，可以進(jìn)一步增加樣本量，加入更多因素的數(shù)據(jù)，以分析兩種手術(shù)方式與腫瘤復(fù)發(fā)之間的相關(guān)性。