李士軍 劉家盛 羅建飛

減重手術被證實是治療肥胖癥及其相關并發(fā)癥最有效的方法[1]。袖狀胃切除術(SG)和胃旁路術(RYGB)是最常見的減重手術方式。SG在短期隨訪中具有與RYGB相似的減重效果，但其長期減重效果不如RYGB[2]。術后營養(yǎng)不良、胃腸功能紊亂及對曠置胃體胃癌漏診的擔憂影響了肥胖人群對RYGB的接受。Alamo等[3]提出的SG加空腸旁路術(SG+JJB)操作簡單、容易修正，對體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<35 kg/m2病人減輕體重和糖尿病緩解療效確切。然而對于BMI≥35 kg/m2的病人，在體重減輕和并發(fā)癥緩解方面，SG+JJB是否優(yōu)于單獨SG或RYGB尚不清楚。本研究分析SG+JJB病人與接受SG和RYGB的病人3年的隨訪結果，探討SG+JJB的安全性和減重效果。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2017年12月間接受減重手術且術前BMI≥35kg/m2的肥胖癥病人97例，女性51例，男性46例，平均年齡(28.7±4.3)歲，平均BMI (42.5±3.6)kg/m2。按照手術方式不同分為3組，其中SG+JJB組37例、SG組29例、RYGB組31例。3組病人性別、年齡、BMI 等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。納入標準參照中國減重代謝外科學會(CSMBS) 指南[4],BMI 均≥35 kg/m2。排除標準：嚴重的胃食管反流，嚴重胃炎、胃息肉、胃潰瘍或胃癌家族史、失訪超過1年，接受修正手術或其他減重手術。

二、方法

1.手術方法：SG是在36 Fr支撐胃管引導下，用60 mm的直線切縫器從胃竇(距幽門4 cm)切至His角，切緣連續(xù)縫合加固。袖狀胃在胃角水平固定于胰周脂肪組織，以避免扭轉。對于SG+JJB，JJB在SG完成后進行。距Treitz韌帶20 cm處離斷空腸，60 mm直線切縫器在離斷處下方200 cm行空腸空腸吻合，縫合關閉小腸系膜裂孔。RYGB先用60 mm直線切縫器制作一個胃小囊(20～30 ml)，然后測量100 cm空腸(膽胰支)，采用60mm直線切縫器行胃空腸吻合術(GIA)，縫合關閉共同開口。距吻合口1 cm處離斷膽胰支，測量遠端空腸100 cm(食物支)，60 mm直線切縫器行空腸空腸側側吻合。縫合關閉小腸系膜裂孔和Peterson間隙，常規(guī)留置一根腹腔引流管。

2.觀察指標：(1)術后減重情況：分別記錄術前及術后1年及3年病人體重、BMI、總體重減輕百分比(%TWL),%TWL=(術前體重-隨訪體重)/術前體重×100%。(2)術后糖尿病緩解情況：分別記錄術前及術后1年及3年病人空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG) 、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobinA1c，HbA1c)的變化。(3)術后并發(fā)癥情況：分別記錄術后3年每組發(fā)生胃食管反流、腹脹、腹瀉、便秘、脫發(fā)的病人例數(shù)。

三、統(tǒng)計學分析

結果

1.SG+JJB組和SG組術后1年和3年%TWL比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SG+JJB組和RYGB組術后1年和3年%TWL比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 病人術后1年及3年體重資料

2.隨訪3年，SG+JJB組的2 型糖尿病(T2DM)緩解率為63.6.7%(7/11)，SG組為60%(3/5)，RYGB組為73.3%(11/15)(P>0.05)。5例病人出現(xiàn) T2DM 復發(fā)(SG組1例，SG+JJB組2例，RYGB組2例)。三組病人術前、術后HbA1c、FBG差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 病人術后1年及3年T2DM隨訪資料

3.術后早期并發(fā)癥，SG組1例病人出現(xiàn)大出血，SG+JJB組1例出現(xiàn)胃漏。大出血病人行急診手術，胃漏病人行保守治療后痊愈。RYGB組未出現(xiàn)需要手術干預的術后早期嚴重并發(fā)癥。3年隨訪中病人并發(fā)癥見表3，SG+JJB組腹脹發(fā)生率為18.9%，SG組為0，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SG+JJB組胃食管反流癥狀發(fā)生率為16.2%，RYGB組為 0，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，RYGB組與SG+JJB組腹瀉發(fā)生率分別為19.4%和5.5%，腹脹發(fā)生率分別為35.5%和18.9%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

表3 隨訪3年并發(fā)癥(例，%)

討論

袖狀胃附加手術的原理是通過腸道旁路或改變腸道結構，減少腸道吸收面積，增加減重效果[5]。減少食物攝取量和營養(yǎng)吸收是減重手術的主要機制，其中腸道激素和機體能量消耗的變化也存在相關性[6]。SG是一種容量限制性手術，在SG基礎上增加手術方式(如十二指腸轉位術或空腸旁路術)可以改變食物通過路徑、減少腸道吸收面積、促進脂質(zhì)代謝、增加減重和降糖的效果[7]。本研究表明，與單純SG相比，SG+JJB減重效果更明顯。與RYGB比較，SG+JJB表現(xiàn)出相似的減重效果，除腹脹外無明顯并發(fā)癥。有研究證實，JJB可以增加額外的減重效果，其原理是通過減少腸道吸收或食物早期到達末端回腸導致腸道激素變化[8]。本研究隨訪3年，RYGB組T2DM緩解率最高，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量小及隨訪時間短有關。與RYGB比較，SG+JJB的優(yōu)勢是簡化了胃鏡檢查流程。

在本研究中，我們曠置200 cm近端空腸，小腸的長度存在個體差異，術中需要測量整個小腸的長度。西方人群的小腸平均長度為9.98 m(范圍6.3～15.1 m)[9]。中國人群肥胖病人的小腸平均長度為(5.70±0.76)m[10]。Sepulveda等[11]報道曠置300 cm小腸可獲得良好的體重減輕和血糖控制效果，但未對術后營養(yǎng)不良和胃腸道功能紊亂進行評估。曠置腸管中細菌會過度生長，Sepúlveda等[12]證實，SG+JIB在短期和中期隨訪中并未導致與腸道細菌過度生長相關的并發(fā)癥或組織學改變。對于這一并發(fā)癥，JJB比空腸回腸旁路術可能更安全，因為它的盲袢更短，但需要長期隨訪監(jiān)測。

對于SG+JJB這樣的新型減重手術，如果因體重反彈或術后并發(fā)癥(如胃食管反流、嚴重腹瀉或細菌過度生長相關綜合征)，可以進行修正手術[13]。SG+JJB可通過制作胃小囊或利用十二指腸球部與曠置的小腸吻合，轉為RYGB或SG+十二指腸空腸旁路術，以預防胃食管反流或體重反彈。此外，如果出現(xiàn)嚴重腹瀉或曠置空腸的細菌過度生長，也很容易恢復正常的解剖結構。

本研究也存在一定的局限性，這是一項小樣本量的回顧性研究。雖然根據(jù)性別、BMI 和年齡對病人進行了匹配，以減少偏倚，但這些數(shù)據(jù)仍然需要仔細分析。本研究三組病人的T2DM嚴重程度不一致，對數(shù)據(jù)的分析也需要謹慎。

綜上所述，在本病例對照研究中，我們發(fā)現(xiàn)SG+JJB比單獨SG減重效果好，術后并發(fā)癥相似，但腹脹癥狀發(fā)生率高。此外SG+JJB的減重效果與RYGB相似，然而胃食管反流仍是SG后病人的主要并發(fā)癥。還需要進行隨機對照試驗來進一步評價這種新型的減重手術方式。