付華君 常建華 朱利娟 蔣延安 王亞亞

腹腔鏡胃腸腫瘤根治術是治療胃癌、結直腸癌的主要方法，其術后遠期的生存率與傳統(tǒng)開腹手術比較未見明顯差異[1-2]。腹腔鏡雖為微創(chuàng)但并非是無創(chuàng)，加上氣腹及麻醉影響，在圍術期存在應激反應亢進，誘發(fā)機體產生促進炎癥因子表達上調，免疫功能下降，術后恢復受到影響[3]。本研究探討納布啡復合右美托咪定對手術前后應激反應及炎性指標的影響。

對象與方法

一、對象

2018年7月～2020年3月行腹腔鏡胃腸腫瘤根治手術病人126例。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(3)擇期行腹腔鏡根治術；(4)病人知情同意。排除標準：本研究藥物過敏；嚴重心、肝、腎疾病及出凝血功能異常；近期應用過免疫抑制藥治療；嚴重精神障礙。隨機分為2組，每組各63例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.術前常規(guī)禁飲、禁食6小時，監(jiān)測右上臂無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖、脈博、血氧飽和度，給予1%利多卡因局部浸潤麻醉，建立靜脈通道。C組在麻醉誘導前10分鐘靜脈給予鹽酸右美托咪定(1 μg/kg)持續(xù)泵注至手術結束前15分鐘，輸注速度為每小時0.5 μg/kg。N組在C組基礎上靜脈給予鹽酸納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20130127)0.2 mg/kg。兩組手術均于全麻下完成；手術結束后均接入自控全憑靜脈鎮(zhèn)痛15分鐘，持續(xù)鎮(zhèn)痛2天，具有拔管指征后拔除置管。

2.觀察指標：(1)麻醉誘導前、拔管即刻、術后1天、術后2天行血清相關指標檢測。采用放射免疫方法檢測血清前列腺素(PG)-E2、β內啡肽(β-EP)水平；采用酶偶聯(lián)免疫吸附法(EILSA)檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)-a和白細胞介素(IL)-6水平。(2)拔管時、拔管后5分鐘、10分鐘時病人躁動(RS)及鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分情況。RS評分值越高表示圍手術期躁動反應越大；Ramsay評分，1分：鎮(zhèn)靜不足，2～4分：良好，5～6分：鎮(zhèn)靜過度。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.兩組圍術期血流動力學變化比較：兩組拔管即刻平均動脈壓(MAP)、心率(HR)均明顯高于麻醉誘導前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但C組與N組各時段MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術期血流動力學變化水平比較

2.血清β-EP、PGE2、TNF-α及IL-6水平變化見表3。C組麻醉后不同時段血清β-EP、PGE2、TNF-α及IL-6水平均高于N組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組不同時間血清β-EP、PGE2、TNF-α及IL-6水平變化

3.兩組RS評分、Ramsay評分比較見表4。結果表明，N組拔管時、拔管后5分鐘 RS評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 2組病人RS評分、Ramsay評分比較

4.兩組術后不良反應發(fā)生比較：C組術后惡心嘔吐3例，嗜睡1例；N組術后惡心嘔吐4例，嗜睡3例，兩組間不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討論

手術、麻醉等創(chuàng)傷性事件可刺激機體生成白細胞、巨核細胞，PGE2合成增加，而PGE2含量的上升可直接刺激神末梢感受器的興奮性增強，使機體感知疼痛的靈敏性增加[4]。血清β-EP表達上升可促使中樞敏化和外周神經根敏化增強，進而降低機體的痛感閾值[5-6]。本研究顯示，在N組，拔管即刻、術后1天血清β-EP、PGE2水平均高于麻醉誘導前。表明腹腔鏡胃腸腫瘤根治術病人全麻期間給予納布啡聯(lián)合右美托咪定可以阻斷其神經-內分泌系統(tǒng)的路徑，減輕疼痛及應激反應，提高免疫功能。

TNF-α是機體缺血、創(chuàng)傷后分泌的具有毒性的細胞蛋白，當機體受到刺激后，加速釋放[7]。IL-6在機體應激反應下表達增加，通過激活下丘腦一垂體一腎上腺(HPA軸)，在機體炎癥及免疫反應中發(fā)揮重要調節(jié)作用[8]。本研究顯示，C組麻醉后各時段血清TNF-α及IL-6水平均高于N組，說明納布啡聯(lián)合右美托咪定可以激活突觸后受體，進而降低交感神經的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減輕炎性反應程度。其原因可能是由于納布啡起效迅速，其鎮(zhèn)痛效果可近乎達到嗎啡的效果，作用持久[9]。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用同時不會對病人造成呼吸抑制[10]，二者聯(lián)合應用可顯著減少術后早期的急性疼痛，降低術后IL-6、TNF-α等因子表達。同時拔管時、拔管后5分鐘RS分值明顯降低，顯示出兩組均發(fā)揮較好的圍手術期疼痛控制效果，但二者聯(lián)合應用后鎮(zhèn)痛及抑制躁動現(xiàn)象更加有優(yōu)勢，且未增加惡心嘔吐、嗜睡等不良反應發(fā)生。

綜上所述，納布啡聯(lián)合右美托咪定能夠維持老年腹腔鏡胃腸腫瘤根治術血流動力學穩(wěn)定，降低血清β-EP、PGE2、TNF-α及IL-6水平，減輕手術應激反應，提高免疫功能。