陶李 孟杰 肖航

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是一類術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性損傷綜合征，主要表現(xiàn)為精神錯亂、語言及記憶功能下降，既往依其起病時間分為譫妄和POCD，現(xiàn)已改稱圍術(shù)期神經(jīng)功能紊亂[1]。艾司氯胺酮是一種N-甲基天冬氨酸(NMDA)拮抗劑，通過抑制Ca2+內(nèi)流對抗與谷氨酸鈣超載相關(guān)的缺血性損傷，減少神經(jīng)元細(xì)胞丟失，改善神經(jīng)功能[2]。本研究擬評價不同負(fù)荷量艾司氯胺酮對老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后POCD的影響。

對象與方法

一、對象

2020年9月～2021年9月于我院擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人120例，年齡60～80歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級 Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕簽署知情同意書；凝血功能異常；術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾患或有精神病史；長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；對試驗(yàn)藥物過敏；視覺、聽覺或語言交流障礙；術(shù)前進(jìn)行簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)評分不能配合及低于相應(yīng)文化程度最低評分。本研究通過我院倫理委員會審批。

二、方法

1.麻醉方法：120例病人采用隨機(jī)表法分為3組(40例)：低負(fù)荷量艾司氯胺酮組(L組，0.3 mg/kg)，高負(fù)荷量艾司氯胺酮組(H組，0.5 mg/kg)，對照組(C組，生理鹽水2 ml)。于L2-3行腰麻，待麻醉平面穩(wěn)定后各組分別予以相應(yīng)劑量藥物靜脈推注。手術(shù)開始后L組和H組均予以每小時0.1 mg/kg艾司氯胺酮泵注，C組予以0.1 ml/kg/h的生理鹽水泵注，至手術(shù)結(jié)束。分別于入室5分鐘后(T0)、麻醉平面穩(wěn)定時(T1)、加實(shí)驗(yàn)藥品時(T2)、加實(shí)驗(yàn)藥品后10分鐘(T3)、出室時(T4)監(jiān)測病人HR、MAP、SPO2等指標(biāo)，記錄病人出血量、手術(shù)時長及血管活性藥物使用情況，并評估T2、T3時RASS及CPOT評分。術(shù)后24 h隨訪，若VAS評分>7分，予鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

2.觀察指標(biāo)：(1)術(shù)前觀察指標(biāo)：手術(shù)前1天記錄病人的MMSE、睡眠評分；(2)術(shù)中觀察指標(biāo)：加實(shí)驗(yàn)藥品時(T2)、加實(shí)驗(yàn)藥品后10分鐘(T3)的RASS及CPOT評分；(3)術(shù)后觀察指標(biāo)：術(shù)后第1天和7天的MMSE評分及3D-CAM評分，術(shù)后第7天的睡眠評分及術(shù)后第30天的MMSE評分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.三組病人年齡、ASA分級、體重指數(shù)(BMI)、性別比例、出血量及手術(shù)時長等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組病人一般情況比較

2.三組病人T0、T1、T2時的MAP、HR、SPO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((P<0.05)，在T3、T4時L組和H組的HR、MAP均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)中不同時刻MAP、HR、SPO2的比較

與C組(18例)相比，L組(6例)和H組(8例)血管活性藥物的使用率較低；L組和H組術(shù)中的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。H組發(fā)生不良反應(yīng)13例，L組3例，C組5例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 三組病人術(shù)中情況比較(40例)

發(fā)生POCD的C組有13例(32.5%)，L組有5例(12.5%)，H組有4例(10%)，術(shù)后24 h內(nèi)C組發(fā)生了6例譫妄，L組和H組均未發(fā)生，術(shù)后L組和H組的MMSE評分均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4，表5。L組和H組術(shù)后的VAS評分和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。與C組和L組相比，H組的術(shù)后睡眠評分發(fā)生了改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 術(shù)后情況比較(40例)

表5 三組MMSE 和3D-CAM評估情況(40例)

討論

艾司氯胺酮所產(chǎn)生的不良反應(yīng)與其劑量相關(guān)，低劑量對老年病人的認(rèn)知功能有保護(hù)作用，還可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。

既往研究證實(shí)，氯胺酮通過阻斷NMDA受體降低谷氨酸鹽濃度、穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)痛作用，還可通過抑制谷氨酸鹽傳遞、激活阿片類受體減少疼痛中樞敏化[4]。NMDA受體廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在興奮性突觸傳遞中發(fā)揮關(guān)鍵作用，對維持學(xué)習(xí)和記憶極為重要[5]。艾司氯胺酮選擇性阻斷NMDA受體，阻斷真核細(xì)胞的延伸因子- 2激酶，并誘導(dǎo)其去磷酸化，同時上調(diào)原肌球蛋白受體激酶B的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)性因子的釋放及突觸形成，改善神經(jīng)功能；亦可通過抑制中樞炎癥、減少Aβ介導(dǎo)的麻醉藥物的神經(jīng)毒性，降低老年病人POCD發(fā)生率[6]。

艾司氯胺酮具有擬交感作用，可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)保持腦灌注壓，維持穩(wěn)定的血流動力[7]，可降低體外循環(huán)后血管活性藥物需求，但與劑量呈一定的相關(guān)性[8]。本研究顯示，使用艾司氯胺酮后病人血壓和心率有所提升，但未出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓。

本實(shí)驗(yàn)存在一定的局限性。首先，未檢測炎癥標(biāo)志物，艾司氯胺酮的抗炎作用還需要進(jìn)一步研究；其次，未對艾司氯胺酮的劑量做隊(duì)列性研究，只觀察到小劑量的艾司氯胺酮有神經(jīng)保護(hù)作用，但未對最佳鎮(zhèn)靜劑量做進(jìn)一步研究。