張瑞雪，蔣 艷

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部，四川成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

腦卒中是世界上疾病負(fù)擔(dān)最大的疾病之一，在我國(guó)第三次人口死因調(diào)查中排第一，其發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、病死率高，嚴(yán)重威脅人民生命安全和生活質(zhì)量[1-2].缺血性卒中是最常見的卒中類型，占全部卒中的69.6% ～70.8%[3]，其治療和護(hù)理的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，包括靜脈溶栓和血管內(nèi)再通治療，但均受到嚴(yán)格的時(shí)間窗限制:如靜脈溶栓需在發(fā)病后4.5 h 內(nèi)完成，動(dòng)脈溶栓、股動(dòng)脈穿刺需在6 h內(nèi)完成[3]，具有高度時(shí)間依賴性，一旦就醫(yī)發(fā)生延誤便可能超過時(shí)間窗導(dǎo)致無法進(jìn)行靜脈溶栓，從而影響救治效果，因此如何確保急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后及時(shí)到達(dá)醫(yī)院是院前管理關(guān)注的焦點(diǎn).

急性缺血性腦卒中院前延遲是世界范圍內(nèi)普遍存在的現(xiàn)象，是指患者從出現(xiàn)癥狀至到達(dá)醫(yī)院的整個(gè)過程中發(fā)生的延誤，主要環(huán)節(jié)有兩個(gè)，即發(fā)病-響應(yīng)階段(癥狀發(fā)生到尋求醫(yī)學(xué)幫助的時(shí)間，即首次接觸醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間)和院外轉(zhuǎn)運(yùn)階段(即尋求醫(yī)學(xué)幫助至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間)[4-5].其中，超過一半的院前延遲都與發(fā)病-響應(yīng)階段有關(guān)，這與患者在癥狀發(fā)生后是否立即采取求助行為密切相關(guān)[6-8]. 國(guó)內(nèi)外研究均已證實(shí)旁觀者是決定急性腦卒中患者求助行為和院前延遲的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，影響患者的救治效果和預(yù)后[9-11].旁觀者在國(guó)外腦卒中患者求助行為領(lǐng)域得到了一定的探索，也是從患者角度入手來縮短院前延遲的重要依據(jù).然而，國(guó)內(nèi)尚缺乏此類研究.本文通過檢索 MEDLINE、 Cochrane library、 CINAHL、 EMBASE、Web of science、CNKI 和萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)，對(duì)腦卒中患者求助行為、旁觀者及兩者之間的作用機(jī)制及影響因素進(jìn)行綜述，為今后識(shí)別腦卒中患者就醫(yī)延遲行為關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施綜合有效的干預(yù)和管理措施提供依據(jù).另外，研究顯示，生活環(huán)境和經(jīng)濟(jì)條件比較落后、交通不便、醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的邊遠(yuǎn)地區(qū)就醫(yī)延遲更為突出[12-13].因此，本綜述對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)腦卒中患者就醫(yī)延遲管理也具有一定的指導(dǎo)意義.

1 腦卒中患者的求助行為

求助行為在牛津詞典里的定義為“嘗試或試圖尋求幫助以改善情況或解決問題”[14]. 在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，早期隨著疾病行為和疾病模型的建立，求助行為被認(rèn)為是與他人進(jìn)行溝通，以獲得理解、建議、信息、治療和對(duì)問題或痛苦經(jīng)歷的支持等方面的幫助，是一種積極的應(yīng)對(duì)方式，依賴于他人的外部援助[14].而最新一項(xiàng)有關(guān)求助行為在醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域的概念分析也表明，求助行為是一種以問題為中心、有計(jì)劃的、涉及與他人之間的人際互動(dòng)的決策過程[16].由此可見，患者的求助行為的概念雖無統(tǒng)一定論，但被公認(rèn)為是一種與他人互動(dòng)有關(guān)的積極的應(yīng)對(duì)過程，對(duì)患者疾病的診斷、治療和預(yù)后至關(guān)重要[14].

研究顯示，腦卒中患者的求助行為是一個(gè)復(fù)雜的過程[17]，受到多種因素共同影響，包括患者對(duì)卒中知識(shí)掌握情況[18-19]、癥狀的嚴(yán)重程度[6，20]、癥狀識(shí)別[21-22]和旁觀者的作用[6，19-20，23-24]. 腦卒中的發(fā)生和求助行為是患者的一種生活體驗(yàn)和經(jīng)歷，大多數(shù)患者在腦卒中發(fā)病時(shí)并不是獨(dú)自一人. 根據(jù)Blumer 的符號(hào)互動(dòng)理論，事物對(duì)個(gè)體社會(huì)行為的影響，往往在于事物本身相對(duì)于個(gè)體的象征意義，而事物的象征意義源于個(gè)體與他人的互動(dòng)和相互作用[25].

2 旁觀者對(duì)求助行為的作用

研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的求助行為受到社會(huì)和環(huán)境因素的影響[26]，旁觀者則是重要的社會(huì)因素之一，急性腦卒中發(fā)生后，患者行為的第一步與旁觀者互動(dòng)，患者的認(rèn)知和決策常受到旁觀者的影響，從而影響到患者最終的求助行為[27]. 旁觀者的概念界定目前尚無統(tǒng)一定論，多指“置身事外，從旁邊觀看或者觀察的人”[28-29].旁觀者是一個(gè)社會(huì)學(xué)概念，在心理學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)學(xué)等領(lǐng)域受到了較為廣泛的關(guān)注與研究.旁觀者在不同環(huán)境中承擔(dān)著不同的社會(huì)角色，因事件發(fā)生而產(chǎn)生[29]. 旁觀者效應(yīng)作為一種社會(huì)心理學(xué)理論，指出了旁觀者的存在會(huì)影響了一個(gè)人在緊急情況下幫助某人的可能性的現(xiàn)象，又被稱為責(zé)任分散效應(yīng)[30-31].當(dāng)公共沖突、校園欺凌等緊急或危機(jī)事件發(fā)生時(shí)，旁觀者往往會(huì)因?yàn)榄h(huán)境周圍有他人存在而產(chǎn)生心理波動(dòng)，不去實(shí)施幫助行為，周圍旁觀者越多，幫助的可能性就越小[29].

與旁觀者在公共緊急或危機(jī)事件中責(zé)任分散效應(yīng)不同，旁觀者在心臟驟停、急性腦卒中等醫(yī)學(xué)緊急事件下產(chǎn)生了正面作用:以往研究證實(shí)，旁觀者實(shí)施CPR 比例和使用除顫儀治療比例近年來不斷提高，旁觀者CPR 與心臟驟?；颊叩纳窠?jīng)功能改善和出院生存率顯著有關(guān)[32-34]；旁觀者的行為和決定與腦卒中患者早期到達(dá)醫(yī)院顯著相關(guān)[18，35].這種差異可能因?yàn)榕杂^者的行為受到當(dāng)事人、所處環(huán)境和危機(jī)度的影響，身處特定環(huán)境下的旁觀者通常都會(huì)遵從社會(huì)規(guī)范，做出更符合他人的期望的行為[36]:相比公共沖突等危機(jī)事件，心臟驟停這類醫(yī)學(xué)緊急事件不涉及其利益，同時(shí)受到社會(huì)長(zhǎng)期對(duì)于CPR 宣傳和培訓(xùn)的影響，旁觀者更愿意通過采取行動(dòng)對(duì)發(fā)生的事件作出干預(yù)行為，產(chǎn)生正面的影響作用.

3 旁觀者對(duì)急性腦卒中患者求助行為的作用機(jī)制

通過文獻(xiàn)檢索，對(duì)發(fā)文量及年份分布分析發(fā)現(xiàn):旁觀者對(duì)腦卒中患者求助行為的相關(guān)文獻(xiàn)量隨著年份的推移整體呈增加趨勢(shì)，但增長(zhǎng)相對(duì)緩慢，見圖1.對(duì)文獻(xiàn)檢索結(jié)果進(jìn)行知識(shí)圖譜分析發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)分別來自于不同的地區(qū)，近十年發(fā)文量排在前3 位的地區(qū)分別是美國(guó)、日本、英格蘭，國(guó)內(nèi)研究相對(duì)較少. 整體來看，西方國(guó)家發(fā)文量和合作較為活躍，見圖2.旁觀者對(duì)腦卒中患者求助行為的作用是多方面的，根據(jù)一項(xiàng)最新腦卒中后求助行為的研究模型表明，腦卒中患者求助行為包括三大步驟:識(shí)別、解釋和行動(dòng)[37]，文獻(xiàn)顯示，旁觀者作用于腦卒中患者求助行為全過程.

圖1 發(fā)文量的年份分布Fig. 1 Publication quantity in different years

圖2 研究國(guó)家分布圖譜Fig. 2 Distribution map of the studied countries

3.1 識(shí)別環(huán)節(jié)

識(shí)別是指患者意識(shí)到和確認(rèn)自身身體的變化或不對(duì)勁[35].腦卒中發(fā)生時(shí)，大多數(shù)患者傾向于忽略最初癥狀，直到癥狀變得不能忽視時(shí)或旁觀者指出才采取行動(dòng)[26，38-39].旁觀者通過與患者的互動(dòng)來識(shí)別腦卒中，或者患者不了解或未意識(shí)到的癥狀. Mellor 等人的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)生后，患者傾向于向當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的旁觀者尋求幫助或建議，以確認(rèn)卒中發(fā)生，或者直到旁觀者勸說或強(qiáng)迫他們尋求幫助時(shí)才意識(shí)到腦卒中的發(fā)生[27].此外，實(shí)際發(fā)生時(shí)的腦卒中癥狀通常不是典型的 FAST(Face，Arm，Speech，Time)，可能與患者以往對(duì)腦卒中的認(rèn)知不同，出現(xiàn)意料之外的情況，導(dǎo)致患者不能判斷癥狀的嚴(yán)重性，在這些情況下，腦卒中的識(shí)別往往依賴于旁觀者[40]，甚至在某些情況下，旁觀者會(huì)控制或代表患者做出就醫(yī)決定[41].

另一方面，作為旁觀者的經(jīng)歷會(huì)促進(jìn)患者對(duì)腦卒中的識(shí)別. Mackintosh 等人的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，如果患者的家人有腦卒中患病史，他們的求助行為會(huì)更強(qiáng)烈，這表明腦卒中患者作為先前腦卒中患者(其家人)旁觀者的經(jīng)歷，能促進(jìn)對(duì)自己腦卒中的識(shí)別[42].

3.2 解釋環(huán)節(jié)

解釋是識(shí)別和行動(dòng)之間的中間環(huán)節(jié)，包括對(duì)癥狀嚴(yán)重性的感知、對(duì)腦卒中發(fā)生的確認(rèn)、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，以及做出尋求醫(yī)學(xué)支持的決策等[37]. 旁觀者的作用是決定一級(jí)和二級(jí)延誤的關(guān)鍵因素，可以促進(jìn)或延遲患者尋求幫助和治療的行為[27].

旁觀者在解釋環(huán)節(jié)起到了積極作用. Al-Fayyadh等人的現(xiàn)象學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，旁觀者(如朋友、家人、鄰居)的觀點(diǎn)，尤其是專業(yè)人員(如護(hù)士)的觀點(diǎn)在促使患者尋求醫(yī)學(xué)幫助上起到了積極作用[41].

旁觀者的作用在患者做出就醫(yī)決策和及時(shí)獲取EMS 支持等方面具有重要意義.Garcia 等人的一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，旁觀者的存在會(huì)導(dǎo)致患者更快地做出就醫(yī)決策[20]. Tanaka 等人和Mackintosh 等人的研究分別證實(shí)了旁觀者作用是早期呼叫EMS 相關(guān)的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[43]；腦卒中患者EMS 激活延遲與無旁觀者相關(guān)，旁觀者存在是腦卒中患者EMS 激活延遲相關(guān)的一個(gè)積極的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[44].Seremwe 等人的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中在工作場(chǎng)所發(fā)生是患者早期到達(dá)醫(yī)院的預(yù)測(cè)因素，這從側(cè)面證明旁觀者的重要性[22].患者需要旁觀者，不僅有助于癥狀識(shí)別和確認(rèn)，更重要的是需要他們及時(shí)參與激活EMS[42].

另一方面，作為旁觀者的經(jīng)歷可促進(jìn)病人尋求醫(yī)學(xué)支持.Xirasagar 等人的研究發(fā)現(xiàn)有過腦卒中旁觀者經(jīng)歷的患者和被旁觀者鼓勵(lì)使用EMS 的患者明顯更愿意獲取EMS 支持[45].

3.3 行動(dòng)環(huán)節(jié)

行動(dòng)是患者求助行為過程的最終結(jié)果，這意味著在癥狀出現(xiàn)后第一次行動(dòng)[37]. 旁觀者能促進(jìn)腦卒中患者進(jìn)行快速反應(yīng).Pulvers 等人的研究表明旁觀者的行為和決定與腦卒中患者早期到達(dá)醫(yī)院顯著相關(guān)[35].Mellon 等人的研究也證實(shí)了旁觀者對(duì)癥狀的識(shí)別與患者能在時(shí)間窗到達(dá)醫(yī)院顯著相關(guān)[18]，工作中發(fā)病也是促使腦卒中患者早期到達(dá)醫(yī)院的重要因素[22].此外，對(duì)于TIA 患者同樣存在類似結(jié)果:旁觀者及時(shí)做出尋求醫(yī)學(xué)支持的決定能顯著縮短院前延遲，即使患者沒有識(shí)別癥狀[46]. 另一方面，從腦卒中患者和旁觀者的主觀角度上來看，他們也認(rèn)為旁觀者(家人、朋友、鄰居等)鼓勵(lì)尋求幫助是患者采取行動(dòng)的關(guān)鍵影響因素[41].

在某些情況下，由于腦卒中發(fā)病導(dǎo)致言語障礙等因素的影響，旁觀者會(huì)代替患者做出求助行為. 美國(guó)德克薩斯州一項(xiàng)急性腦卒中監(jiān)測(cè)和干預(yù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示在呼叫EMS 的病例中，只有4.3%是由患者完成，而60.1%則是由家庭成員完成[47].

4 旁觀者作用的影響因素

旁觀者的行為決定了旁觀者對(duì)腦卒中患者求助行為的作用，明確其中的影響因素有利于對(duì)旁觀者行為作出干預(yù)，從而促進(jìn)旁觀者的正面作用，縮短院前延遲.文獻(xiàn)顯示，旁觀者作用受到腦卒中相關(guān)知識(shí)、性別、刻板印象和自我效能等因素的影響.

4.1 旁觀者腦卒中相關(guān)知識(shí)

旁觀者所具備的腦卒中相關(guān)知識(shí)是決定性的影響因素，旁觀者對(duì)患者求助行為是促進(jìn)還是阻礙取決了旁觀者所具備知識(shí)情況[19]. Nagendra 等人的研究表明，時(shí)間窗內(nèi)組溶栓患者的旁觀者在腦卒中典型癥狀的知識(shí)掌握情況顯著優(yōu)于時(shí)間窗外組[48].

對(duì)非典型癥狀的掌握同樣重要. 英國(guó)衛(wèi)生署于2009 年開始推行的旨在提高公眾對(duì)腦卒中癥狀認(rèn)識(shí)和強(qiáng)調(diào)呼叫EMS 并快速作出反應(yīng)的“Act FAST” 行動(dòng)發(fā)現(xiàn)， 雖然超過半數(shù)的參與者在腦卒中發(fā)生前就能快速識(shí)別卒中癥狀[39]，但是大部分參與者認(rèn)為此行動(dòng)對(duì)腦卒中的識(shí)別和響應(yīng)并無影響，原因是實(shí)踐中缺乏FAST 描述的癥狀[49]，中度癥狀患者(如頭暈、頭痛)傾向于撥打非EMS 類電話咨詢，當(dāng)確認(rèn)病情嚴(yán)重后才尋求EMS 幫助[27]，這在一定程度上促使了院前延遲.這表明一些不典型的癥狀或可能令人混淆的癥狀(如頭暈、頭痛)應(yīng)該得到重視并傳播給公眾.

此外，腦卒中癥狀相關(guān)知識(shí)和實(shí)際腦卒中發(fā)生時(shí)的癥狀可能缺乏一致性，這也將誤導(dǎo)旁觀者的反應(yīng)，影響旁觀者的作用[39-40]. 研究顯示，旁觀者觀察到的癥狀常常與電視宣教上出現(xiàn)的癥狀缺乏關(guān)聯(lián)性，腦卒中發(fā)生之前缺乏征兆，這也導(dǎo)致了旁觀者和患者無法識(shí)別和確認(rèn)腦卒中的發(fā)生，從而無法及時(shí)做出快速反應(yīng).

4.2 性別

性別差異對(duì)腦卒中患者求助行為和院前延遲的影響取決于不同性別患者對(duì)旁觀者態(tài)度的差異. Zrelak 等人的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)女性第一次在家外面出現(xiàn)腦卒中癥狀時(shí)往往會(huì)先回家尋求旁觀者(家庭成員)，報(bào)告癥狀并依賴于旁觀者做決策，而男性則不太會(huì)將決策權(quán)轉(zhuǎn)移至旁觀者，從而導(dǎo)致更為快速、積極的求助行為[50].不同婚姻狀態(tài)下性別差異的影響則有所不同:Madsen 等人的研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居或離婚的男性在發(fā)病后3 小時(shí)內(nèi)到達(dá)率顯著低于與配偶一起生活或已婚的男性；而對(duì)于女性來說，這種差異并不顯著[24].

4.3 刻板印象

刻板印象會(huì)干擾旁觀者的判斷.一直以來腦卒中被大眾認(rèn)為是老年人的疾病，然而近年來，腦卒中發(fā)病人群逐漸趨于年輕化[51].研究表明，40 歲及以下腦卒中患者由于大眾對(duì)腦卒中發(fā)病年齡的刻板印象導(dǎo)致旁觀者不能將患者癥狀與腦卒中聯(lián)系起來，從而導(dǎo)致對(duì)腦卒中癥狀的忽視和識(shí)別不能[39].

4.4 自我效能

自我效能也是重要的影響因素. 英國(guó)一項(xiàng)納入1 406名個(gè)體的基于社會(huì)認(rèn)知健康行為模型的調(diào)查顯示:識(shí)別的自我效能和響應(yīng)的自我效能與快速正確識(shí)別卒中和快速EMS 響應(yīng)相關(guān)，表明自我效能是腦卒中識(shí)別和響應(yīng)過程中的一個(gè)重要的社會(huì)認(rèn)知變量[52].

5 小結(jié)

目前，國(guó)外對(duì)于腦卒中患者求助行為中旁觀者作用的研究主要集中于質(zhì)性研究，少量為橫斷面研究，這可能是由于求助行為作為腦卒中患者的一種生活體驗(yàn)和經(jīng)歷，通過質(zhì)性的方式來獲取信息是更適合的研究方法，也體現(xiàn)了國(guó)外對(duì)院前延遲管理從醫(yī)學(xué)視角到患者視角的延伸.而國(guó)內(nèi)針對(duì)腦卒中院前延遲領(lǐng)域的干預(yù)研究多集中于流程優(yōu)化和質(zhì)量改進(jìn)，尚缺乏患者求助行為方面的探索[9]，這也對(duì)國(guó)內(nèi)今后院前延遲領(lǐng)域研究的主題和方法學(xué)選擇上有一定啟示.

文獻(xiàn)顯示，旁觀者是影響腦卒中患者求助行為的關(guān)鍵因素，它作用于腦卒中患者求助行為的整個(gè)過程，腦卒中患者需要甚至依賴于旁觀者去作出判斷和求助行為.然而，現(xiàn)有針對(duì)腦卒中一、二級(jí)預(yù)防管理多聚焦于腦卒中高危人群，而忽視了非高危人群，這些群體是潛在的旁觀者，具有重要意義.另一方面，腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在初次發(fā)病發(fā)生后的幾周內(nèi)最高[53]，這類患者和潛在的旁觀者對(duì)院前延遲管理具有重要意義.未來應(yīng)更加重視這幾類人群，擴(kuò)大預(yù)防宣教覆蓋人群，呼吁公眾學(xué)習(xí)腦卒中識(shí)別、普及腦卒中急救相關(guān)知識(shí).此外，旁觀者對(duì)腦卒中患者求助行為的作用受到腦卒中相關(guān)知識(shí)、性別、刻板印象和自我效能等因素的影響，未來應(yīng)擴(kuò)大預(yù)防宣教知識(shí)覆蓋面，普及腦卒中典型、常見非典型癥狀和具有預(yù)警意義的輕微癥狀(如眼睛和頭部偏斜，頭暈和失語癥等)[44，54]，提高公眾對(duì)腦卒中癥狀的認(rèn)知、理解和警惕性，消除對(duì)腦卒中發(fā)病年齡的刻板印象，促進(jìn)旁觀者對(duì)腦卒中患者求助行為的正面影響.對(duì)于性別和自我效能對(duì)旁觀者效應(yīng)的影響需要進(jìn)一步研究.

近年來，腦卒中院前延遲領(lǐng)域的研究與管理得到了政府、科研、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的極大重視，通過篩查干預(yù)等手段改善腦卒中的流行現(xiàn)狀，降低疾病負(fù)擔(dān). 旁觀者的作用具有雙面性，其對(duì)腦卒中患者求助行為和縮短就醫(yī)延遲的正面影響得到了國(guó)外大部分研究的證實(shí)，然而國(guó)內(nèi)尚缺乏此類研究，未來需進(jìn)一步探索國(guó)內(nèi)文化背景下旁觀者行為對(duì)腦卒中患者求助行為的作用與影響因素，采取針對(duì)性預(yù)防干預(yù)措施，提高患者求助行為，優(yōu)化院前延遲管理建設(shè)，降低疾病負(fù)擔(dān)和對(duì)家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).