目前已有許多關(guān)于上肢康復(fù)干預(yù)措施的研究，包括生物電刺激、中醫(yī)針灸、推拿、空氣波壓力治療及電子化的機(jī)器人等， 但上述干預(yù)措施專業(yè)性較強(qiáng)、操作相對較復(fù)雜，還受場地及時(shí)間限制，臨床亟需一種便于操作、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、適宜居家鍛煉的上肢康復(fù)訓(xùn)練器。 運(yùn)動(dòng)想象（mental imagery，MI）是指在沒有明顯肢體活動(dòng)情況下，內(nèi)心反復(fù)模擬和排練運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的過程，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一特定區(qū)域進(jìn)而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的

，該方法具有安全、方便、成本低的優(yōu)點(diǎn)

。 理論上，運(yùn)動(dòng)想象和上肢康復(fù)訓(xùn)練器在上肢康復(fù)訓(xùn)練中可達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)、相互促進(jìn)的作用，但目前尚未見相關(guān)的臨床應(yīng)用報(bào)道。本研究將運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合自行研發(fā)的上肢康復(fù)訓(xùn)練器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批[（2018）科研醫(yī)倫審第（148）號-01]，所有患者均已簽署知情同意書。 采用便利抽樣的方法選取2019 年9 月—2020 年10 月在浙江省某三級甲等醫(yī)院康復(fù)科住院治療的120 例病情穩(wěn)定的腦卒中偏癱患者為研究對象。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018

及中國腦出血診治指南(2019)

；②病程<3 個(gè)月的經(jīng)顱腦MRI 或CT 確診的首次發(fā)病者；③病灶位于一側(cè)大腦半球；④無嚴(yán)重言語及認(rèn)知障礙，能理解并執(zhí)行訓(xùn)練指令（簡易智力狀態(tài)檢查量表≥21 分）；⑤可獨(dú)立完成運(yùn)動(dòng)想象問卷

的調(diào)查且測試結(jié)果正常； ⑥年齡≤85 歲；⑦自愿加入本研究。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腎及肝功能不全； ②病情不穩(wěn)定或不能配合主動(dòng)訓(xùn)練者；③其他影響功能恢復(fù)的肌肉骨骼疾病。 （3）脫落標(biāo)準(zhǔn)：①病情變化，不能配合治療患者；②受試過程中自行退出的患者；③患者死亡。 （4）分組方法：本研究采用Excel 隨機(jī)數(shù)字法將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的120例研究對象隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)組40 例， 上肢訓(xùn)練器組40 例和運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合上肢訓(xùn)練器組40 例，最終有109 例患者完成本研究（常規(guī)康復(fù)組37 例，上肢訓(xùn)練器組36 例，運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合上肢訓(xùn)練器組36例）。 3 組患者的一般資料、治療前上肢肌力、上肢運(yùn)動(dòng)功能評分和日常生活活動(dòng)能力評分組間差異具有可比性（P>0.05），詳見表1。

2 方法

2.1 常規(guī)康復(fù)組 研究對象從同意參與研究的第1天開始干預(yù)。遵醫(yī)囑予以相應(yīng)的藥物對癥治療，如降壓、 控糖、 改善腦循環(huán)等， 并采用Bobath 技術(shù)、Brunnstrom 技術(shù)、PNF 技術(shù)、Rood 技術(shù)及本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術(shù)神經(jīng)促通技術(shù)進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療

。

2.2 上肢訓(xùn)練器組 在常規(guī)康復(fù)組康復(fù)治療的基礎(chǔ)上使用自行研發(fā)的上肢訓(xùn)練器進(jìn)行上肢功能鍛煉。

對于p個(gè)因變量y1,…，yp與q個(gè)自變量x1,…，xq的建模問題，偏最小二乘法的基本做法是首先在自變量中提出第一主成分t1(t1是x1,…,xq的線性組合)，同時(shí)在因變量中也提取第一主成分u1，并要求t1和u1的相關(guān)程度達(dá)到最大，然后建立y1,…，yp與t1的回歸，如果回歸方程達(dá)到滿意的精度，則算法中止，否則接著第二成分提取，直到能達(dá)到滿意精度，最終確定主成分的個(gè)數(shù)k[9]。該方法將X和Y矩陣分解為式(1)和式(2)。

2.6 評價(jià)指標(biāo) （1）由同一名醫(yī)生于干預(yù)前和干預(yù)第8 周最后1 d 采用簡化Fugl-Meyer 量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)

評定研究對象的上肢運(yùn)動(dòng)功能。 該量表共33 個(gè)條目，每個(gè)條目最高分值是2分，最低0 分。0 分表示上肢不能完成某動(dòng)作，1 分表示可完成部分的動(dòng)作，2 分表示能夠完全完成某動(dòng)作，滿分66 分，得分越高說明上肢和手的功能越好。該量表信效度較高， 在腦卒中定量評定工作中應(yīng)用非常廣泛。 （2） 由責(zé)任護(hù)士利用改良Barthel 指數(shù)(Modified Barthel Index， MBI)

評估研究對象的日常生活活動(dòng)能力，共10 項(xiàng)指標(biāo)，滿分為100 分，得分越高表示自理能力越強(qiáng)。

2.3 運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合上肢訓(xùn)練器組 在常規(guī)康復(fù)組康復(fù)治療的基礎(chǔ)上開展運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合上肢訓(xùn)練器康復(fù)鍛煉。

2.2.2 上肢訓(xùn)練器使用方法 患者采取平臥位或端坐位， 責(zé)任護(hù)士或治療師將上肢訓(xùn)練器放置在病床上或桌面上， 將患者上肢的小臂放在托板上并使用魔術(shù)貼綁帶固定，使得患者手掌對準(zhǔn)握力球，再將支桿的固定柱卡入固定槽中，使得托板、支板和支桿構(gòu)成三角形，達(dá)到托板固定的目的。訓(xùn)練時(shí)手掌和五指抓握住握力球并保持5～10 s， 然后放松休息5～10 s后重復(fù)以上動(dòng)作，每天上午和下午各訓(xùn)練1 次，每次20 min

，共訓(xùn)練8 周。

（5）海關(guān)物流監(jiān)控中心：負(fù)責(zé)鉛封的發(fā)放、注銷、核對等管理工作，通過網(wǎng)絡(luò)與場站計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)通信[1]。

2.3.2 康復(fù)鍛煉方法 患者閉目平臥于病床上（避免四周環(huán)境及視覺的影響使運(yùn)動(dòng)想象的效果不佳），戴上耳機(jī)聽提示音頻（不是視頻），主動(dòng)想象自身的肌肉收縮及松弛。 訓(xùn)練流程如下：（1）運(yùn)動(dòng)想象第1分鐘，指導(dǎo)其放松全身。（2）在提示音頻引導(dǎo)下完成4 個(gè)圍繞患者需要改善的目標(biāo)肌肉群或關(guān)節(jié)部位的不同內(nèi)容的想象訓(xùn)練項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目用時(shí)<3 min；包括想象自己上肢上舉過頭然后還原； 想象自己五指盡力伸開然后握拳；想象自己伸出患手去拿桌上的杯子，然后把杯子移到嘴邊，緩緩喝下杯中水；想象自己用手將放在腹部的乒乓球拿到身旁。 每個(gè)想象任務(wù)重復(fù)引導(dǎo)4 遍。 最后1～2 min 讓患者集中注意力于自己身體和四周環(huán)境，提示音頻倒數(shù)10 個(gè)數(shù)，數(shù)到1 時(shí)讓患者睜開雙眼結(jié)束訓(xùn)練，治療共計(jì)15 min。 患者休息2 min 后，使用上肢訓(xùn)練器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，方法同上肢訓(xùn)練器組，每次15 min。 患者每天采用運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合上肢訓(xùn)練器康復(fù)鍛煉2 次，循序漸進(jìn)，持續(xù)訓(xùn)練8 周。

本課題組開發(fā)的香辣香菇風(fēng)味醬根據(jù)GB/T 20903-2007標(biāo)準(zhǔn)屬于復(fù)合調(diào)味料項(xiàng)下的風(fēng)味醬[5]。由于尚未制定相應(yīng)的國家限量標(biāo)準(zhǔn)，因此參照NY/T 1886-2010《綠色食品復(fù)合調(diào)味料》中酸價(jià)、過氧化值、氨基酸態(tài)氮、Pb的限量標(biāo)準(zhǔn)[6]，參照 Q/XXS 0003S-2017企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的水分限量標(biāo)準(zhǔn)對香菇醬調(diào)味品進(jìn)行質(zhì)量檢查[7]。此外，還根據(jù)國家食品測定標(biāo)準(zhǔn)對香菇醬中的灰分、pH、脂肪進(jìn)行測定。

2.4 意外情況處理 研究過程中，若研究對象出現(xiàn)意外情況，如劇烈疼痛、肌肉痙攣及肌肉受損等時(shí)，立即終止操作。 原則上無論意外情況是否與本研究的干預(yù)措施有關(guān)，均應(yīng)先立即停止干預(yù)，再根據(jù)意外情況癥狀和程度等情況具體處理， 確認(rèn)不能勝任運(yùn)動(dòng)想象或上肢康復(fù)訓(xùn)練器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的研究對象退出本研究。同時(shí)記錄所出現(xiàn)意外的詳盡情況，全面綜合分析后，研究該意外情況與本研究的相關(guān)性，由主管醫(yī)生、護(hù)士、治療師詳細(xì)記錄，并注明該病例是否繼續(xù)參與研究。 本研究中所有研究對象無意外情況發(fā)生。

3 組患者干預(yù)前后上肢上肢運(yùn)動(dòng)功能、 日常生活活動(dòng)能力組間比較和組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)后各組間兩兩比較的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力評分均顯著提高， 且運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合上肢訓(xùn)練器組評分最高，上肢訓(xùn)練器組居中，常規(guī)康復(fù)組最低，詳見表2。

2.2.1 上肢訓(xùn)練器介紹 上肢訓(xùn)練器由實(shí)用新型專利轉(zhuǎn)化而來。 主體結(jié)構(gòu)由木板（15 cm×60 cm）2 塊做為托板和支板，托板上表面附泡沫墊層，泡沫墊層長60 cm、寬15 cm、厚2 cm，鉸鏈2 個(gè)（不銹鋼材質(zhì)），可調(diào)節(jié)高度的支架1 個(gè)（不銹鋼材質(zhì)），魔術(shù)貼固定帶6 根，長15 cm、寬3 cm，圓弧形固定架1 個(gè)（不銹鋼材質(zhì)，直徑0.5 cm），握力球1 個(gè)（橡膠材質(zhì)）。本上肢訓(xùn)練器共轉(zhuǎn)化了3 個(gè)產(chǎn)品，實(shí)物圖見圖1。

3 結(jié)果

2.5 質(zhì)量控制 隨機(jī)分組時(shí)，隨機(jī)序列的產(chǎn)生及分組由1 名不參加本次研究的統(tǒng)計(jì)人員實(shí)施。 本研究采用的運(yùn)動(dòng)想象引導(dǎo)音頻由團(tuán)隊(duì)成員反復(fù)討論后由同一治療師錄制，保證同質(zhì)性。參加本研究的治療師及責(zé)任護(hù)士經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn)， 確保研究實(shí)施過程中的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)及方法同一。 運(yùn)動(dòng)想象時(shí)監(jiān)測研究對象心率，以了解研究對象是否在想象；并隨機(jī)暫停測試其想象動(dòng)作是否與提示音頻一致。 數(shù)據(jù)錄入過程進(jìn)行嚴(yán)格查對，減少錄入誤差。

2.3.1 運(yùn)動(dòng)想象工具設(shè)備 使用鐵三角Audio Technic AT2020 麥克風(fēng)錄制音頻； 音頻播放使用ipad mini4 及配套耳機(jī)； 監(jiān)測心率用強(qiáng)生指夾式血氧儀。

4 討論

4.1 運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合上肢訓(xùn)練器可促進(jìn)腦卒中患者上肢功能恢復(fù) 常規(guī)康復(fù)過程中， 由于上肢功能恢復(fù)較下肢慢，且效果不甚理想

，所以上肢功能的恢復(fù)是卒中后康復(fù)的關(guān)注重點(diǎn)和難點(diǎn)之一

。 運(yùn)動(dòng)想象可激活大腦部分特定運(yùn)動(dòng)行為的皮質(zhì)區(qū)， 增強(qiáng)感覺信息的輸入， 促進(jìn)潛伏神經(jīng)通路及休眠神經(jīng)突觸的活化，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，增加腦血流速度，從而降低神經(jīng)功能受損的程度

；其理論基礎(chǔ)是腦組織損傷后的結(jié)構(gòu)及功能重塑， 是顯性或隱性動(dòng)作的心理表征

。 已有研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)想象能夠顯著提高腦卒中患者的上肢功能

。運(yùn)動(dòng)想象簡單易行，患者經(jīng)過培訓(xùn)后可自行鍛煉，但單一的運(yùn)動(dòng)想象只是提升患者的神經(jīng)意識， 強(qiáng)化激活大腦相應(yīng)的神經(jīng)通路，因未能在現(xiàn)實(shí)生活中進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練，導(dǎo)致患者康復(fù)進(jìn)展緩慢

。 本研究中患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練休息2 min 后， 使用上肢訓(xùn)練器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 使處于興奮狀態(tài)的神經(jīng)肌肉得到具體而有效的運(yùn)動(dòng)，彌補(bǔ)單一運(yùn)動(dòng)想象的不足；其次，運(yùn)動(dòng)想象激活了大腦部分特定運(yùn)動(dòng)行為的皮質(zhì)區(qū)， 使患者在使用上肢訓(xùn)練器進(jìn)行功能鍛煉時(shí)的動(dòng)作更加順暢，動(dòng)作完成度更高，可以達(dá)到更好的鍛煉效果。本研究中上肢訓(xùn)練器在鍛煉患者手部功能時(shí)將患者上肢進(jìn)行固定，可維持良性體位，抑制異常運(yùn)動(dòng)模式；另外利用上肢訓(xùn)練器可鍛煉上肢肌力，防止廢用性肌萎縮，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。本研究的結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合上肢訓(xùn)練器與單獨(dú)使用上肢訓(xùn)練器及常規(guī)康復(fù)相比，可更好地促進(jìn)患者上肢功能康復(fù)。

4.2 運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合上肢訓(xùn)練器可改善腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力 日常生活中很多活動(dòng)都需要上肢來完成

，腦卒中偏癱后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙可嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。 上肢功能的恢復(fù)對提高患者日常生活活動(dòng)能力顯得更為重要

。 運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合上肢訓(xùn)練器與單獨(dú)使用上肢訓(xùn)練器及常規(guī)康復(fù)相比，可更好地促進(jìn)患者上肢功能康復(fù)，日常生活中的活動(dòng)如進(jìn)食、修飾、穿脫衣服、洗澡等大多依靠上肢來完成， 所以患者上肢功能康復(fù)可提高其日常生活活動(dòng)能力。本研究的結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合上肢訓(xùn)練器可改善腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力。

研究在認(rèn)真界定草原生態(tài)安全概念的基礎(chǔ)上[3,21]，根據(jù)各指標(biāo)數(shù)據(jù)的可操作性和可獲得性為原則，充分考慮高寒草原生態(tài)安全各評價(jià)因子的相互關(guān)系，利用經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)與聯(lián)合國環(huán)境規(guī)劃署(UNEP)提出的針對生態(tài)環(huán)境質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的P-S-R(壓力-狀態(tài)-響應(yīng))模型[22]，構(gòu)建高寒草原生態(tài)安全評價(jià)指標(biāo)體系(表1)。該體系由3個(gè)具有因果關(guān)系的評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)成，其中，壓力指標(biāo)主要是人類活動(dòng)對生態(tài)環(huán)境造成的不利影響，狀態(tài)指標(biāo)是生態(tài)環(huán)境對人類活動(dòng)做出的反應(yīng)，而響應(yīng)指標(biāo)是人類對所產(chǎn)生的環(huán)境問題采取的一系列措施。

1)組合慣導(dǎo)在防爆外殼里的累積誤差測試試驗(yàn)。將組合慣導(dǎo)安裝防爆殼里面，并將防爆組合慣導(dǎo)固定在掘進(jìn)機(jī)司機(jī)后面。掘進(jìn)機(jī)試驗(yàn)平臺平放在水平地面上，即3個(gè)方向姿態(tài)角接近0°。運(yùn)用組合慣導(dǎo)進(jìn)行2 h的姿態(tài)角靜態(tài)測試試驗(yàn)，測試結(jié)果如圖7所示，航向角隨時(shí)間變化誤差為0.08°，仰俯角和橫滾角隨時(shí)間變化誤差小于0.01°。試驗(yàn)結(jié)果表明基于慣導(dǎo)與地磁融合的組合慣導(dǎo)信號不會被防爆外殼屏蔽，航向角2 h靜態(tài)特性測試誤差為0.08°，慣導(dǎo)通過與地磁融合處理后具有較高的穩(wěn)定性。

4.3 本研究的局限性 由于時(shí)間限制，本研究的樣本量較小，觀察時(shí)間較短，可能使研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，未來可擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間，設(shè)計(jì)更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合上肢訓(xùn)練器對腦卒中患者上肢功能康復(fù)效果的影響。

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