劉 妍， 陳 諾

(南京審計(jì)大學(xué) 金融學(xué)院，江蘇 南京 211815)

2016年《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》提出，要大力發(fā)展普惠保險(xiǎn)，通過(guò)發(fā)展保障適度、保費(fèi)低廉的各類保險(xiǎn)產(chǎn)品，為普惠金融發(fā)展添磚加瓦。在普惠保險(xiǎn)得到大力推廣的同時(shí)，“健康中國(guó)2030”規(guī)劃和十三五“大健康”構(gòu)想也助力中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)入高速發(fā)展時(shí)期。2020年3月5日，中共中央、國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確未來(lái)健康險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展方向和重點(diǎn)，對(duì)我國(guó)未來(lái)醫(yī)療保障制度進(jìn)行全面部署，提出“1+4+2”的總體改革框架。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)正是在普惠保險(xiǎn)、健康中國(guó)等宏觀政策要求下得以產(chǎn)生與發(fā)展，其作為一種補(bǔ)充性的醫(yī)療保險(xiǎn)，將成為多層次醫(yī)療保障體制的有機(jī)組成部分，助力實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，同時(shí)普惠保險(xiǎn)的性質(zhì)也將促進(jìn)其覆蓋更多群體，更好地發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的社會(huì)效益。

一、文獻(xiàn)綜述與分析框架

(一)文獻(xiàn)綜述

Chummun(2017)以南非為案例，發(fā)現(xiàn)普惠型保險(xiǎn)產(chǎn)品由于監(jiān)管框架、分銷渠道、國(guó)民儲(chǔ)蓄、信托和消費(fèi)者金融教育水平等因素的影響存在可持續(xù)發(fā)展困境[1]；岳一帆(2017)通過(guò)對(duì)環(huán)長(zhǎng)株潭城市群的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品過(guò)分依賴政府補(bǔ)貼支持無(wú)法“自力更生”，金融機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)聚集難以分散，存在一定的可持續(xù)性問(wèn)題[2]；孫蓉等(2019)指出，普惠保險(xiǎn)應(yīng)具備符合普惠本意、屬于市場(chǎng)化行為和以國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策支持為前提的三要素[3]；尹曄等(2020)認(rèn)為，普惠保險(xiǎn)應(yīng)是在國(guó)家政策引導(dǎo)下，立足于機(jī)會(huì)平等要求和商業(yè)可持續(xù)原則，為所有社會(huì)成員，特別是社會(huì)弱勢(shì)群體，提供無(wú)歧視性的保險(xiǎn)保障，使其能夠利用保險(xiǎn)機(jī)制管理自身風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)中國(guó)區(qū)域平衡發(fā)展[4]；武子凱(2020)基于對(duì)實(shí)踐的觀察與思考，指出普惠保險(xiǎn)的發(fā)展目前處在研究開(kāi)發(fā)相對(duì)落后的階段[5]。

相較于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與一般商業(yè)重疾險(xiǎn)，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不限年齡、不限既往癥，保障范圍涵蓋自付、自費(fèi)、特藥保障，保額高至百萬(wàn)元(蔣冠軍，2020)[6]；能夠解決參保人因自費(fèi)項(xiàng)目或高額醫(yī)療費(fèi)用特別是重大疾病負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，讓患者有病敢治，真正實(shí)現(xiàn)了全民保障，對(duì)于預(yù)防參保人因病致貧、因病返貧具有積極意義(陳爍，2020)[7]；于保榮等(2021)認(rèn)為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)采用政府主導(dǎo)、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資的運(yùn)營(yíng)模式，理論上具有低保費(fèi)、高保額、寬門(mén)檻的特征[8]。廖妍雯(2021)則認(rèn)為，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)除了存在普惠保險(xiǎn)所存在的共性問(wèn)題外，還存在賠額設(shè)定較高、產(chǎn)品覆蓋率較低、保險(xiǎn)責(zé)任范圍較窄且無(wú)法保證續(xù)保等諸多個(gè)性問(wèn)題[9]；在實(shí)際經(jīng)營(yíng)中也存在低保費(fèi)、高保額、寬門(mén)檻三者難以兼顧的現(xiàn)狀(于保榮等，2021)[8]。

綜上，現(xiàn)有文獻(xiàn)肯定了普惠保險(xiǎn)的積極作用。作為普惠金融的具體形式之一，普惠保險(xiǎn)將更好地發(fā)揮保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能，但所存在的一些問(wèn)題也將制約其發(fā)展。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為普惠保險(xiǎn)與健康險(xiǎn)相結(jié)合的有益探索，理論上具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但實(shí)踐中面臨著經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益難以兼顧的問(wèn)題，面臨可持續(xù)發(fā)展困境。

(二)分析框架

筆者從社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益兩個(gè)維度出發(fā)構(gòu)建分析框架(圖1)，將社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)定義為兩種效益的極值，具有普惠性質(zhì)的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則在兩者之間。實(shí)踐中，各地政府及保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的權(quán)衡與選擇，產(chǎn)生了各種不同費(fèi)率、不同保障程度的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。本文擬選擇社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益權(quán)衡較好的產(chǎn)品作為典型案例進(jìn)行深入剖析，進(jìn)而得出未來(lái)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的理想模式。

圖1 分析框架

二、城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

(一)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展概況

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)安全研究中心的數(shù)據(jù)，截至2020年11月5日，我國(guó)現(xiàn)有50個(gè)城市推出定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，另有6款以省為單位的定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及2款全國(guó)范圍可投保的定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

作為一種創(chuàng)新的普惠型健康險(xiǎn)產(chǎn)品，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兼具商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)雙重屬性。發(fā)展中呈現(xiàn)出以下三點(diǎn)特征：一是保費(fèi)較低，保額較高?！暗捅ＹM(fèi)、高保額”是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)普惠性最直觀的體現(xiàn)，也是當(dāng)前城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最顯著的成效與亮點(diǎn)。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人均年保費(fèi)一般不超過(guò)50元，價(jià)格最高也在200元以內(nèi)，明顯低于同類商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，甚至低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于大部分城市居民而言可以承受，同時(shí)高達(dá)百萬(wàn)的保額，也使其成為商業(yè)健康險(xiǎn)極具吸引力和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的對(duì)手，總體而言是一款性價(jià)比非常高的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。二是投保門(mén)檻低，流程簡(jiǎn)單。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎沒(méi)有設(shè)置任何投保限制，投保人只要參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)達(dá)一定年限后即可購(gòu)買。同時(shí)，該產(chǎn)品在年齡、職業(yè)等方面也幾乎都沒(méi)有限制，即使是身體狀況欠佳、有既往病史的人也可以投保。此外，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保流程也比較簡(jiǎn)單，不需要體檢和健康告知，并且大部分產(chǎn)品不設(shè)置等待期。上述特點(diǎn)，使得對(duì)于那些由于自身?xiàng)l件限制而不能購(gòu)買普通商業(yè)保險(xiǎn)的人有機(jī)會(huì)享受更加優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)保障，同時(shí)也為醫(yī)保群體提供了更加全面的醫(yī)療保障。三是政企合作，可信度高。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)通常由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局或相關(guān)政府機(jī)構(gòu)牽頭，在經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)各大商業(yè)保險(xiǎn)公司的競(jìng)標(biāo)后，明確中標(biāo)保險(xiǎn)公司，最終設(shè)計(jì)并開(kāi)發(fā)而成的產(chǎn)品。相對(duì)于由商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由于有政府部門(mén)的參與和支持，保險(xiǎn)產(chǎn)品的經(jīng)營(yíng)更加合規(guī)和謹(jǐn)慎，穩(wěn)定性更高，更易獲得社會(huì)公眾的信任。同時(shí)，相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，產(chǎn)品設(shè)計(jì)更加靈活。

(二)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中面臨的問(wèn)題

1.保險(xiǎn)責(zé)任少，保障程度低。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品定位主要是作為基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充險(xiǎn)，因此在保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)計(jì)上，更多地圍繞社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)展開(kāi)。

大部分城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任主要分為兩部分：一是對(duì)住院時(shí)醫(yī)保目錄內(nèi)的高額費(fèi)用的二次補(bǔ)充報(bào)銷。二是對(duì)醫(yī)保目錄外的少量特殊藥品報(bào)銷。部分產(chǎn)品包括醫(yī)保外住院開(kāi)銷、門(mén)診開(kāi)銷和增值服務(wù)，個(gè)別產(chǎn)品附帶特定保障責(zé)任。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)保目錄外的大部分藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施未提供相應(yīng)保障，對(duì)于特殊藥品的補(bǔ)充也僅限于十余種，并且多數(shù)藥品是對(duì)同一疾病的重復(fù)覆蓋。

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然具有低保費(fèi)、高保額的優(yōu)勢(shì)，但較其他商業(yè)健康險(xiǎn)而言，其保險(xiǎn)責(zé)任十分有限，多與基本醫(yī)療保險(xiǎn)重合，因此無(wú)法滿足社會(huì)大眾對(duì)高質(zhì)量健康服務(wù)的需求，其未來(lái)的發(fā)展勢(shì)必會(huì)受到影響。

2.免賠額高，報(bào)銷比例低。首先，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的免賠額較高，平均2萬(wàn)元的免賠額在很大程度上提高了賠付的門(mén)檻，在社保住院報(bào)銷比例為80%的前提下，被保險(xiǎn)人的總住院費(fèi)用只有超過(guò)10萬(wàn)元的部分才能報(bào)銷。其次，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例較低，平均報(bào)銷比例為80%，對(duì)于高額醫(yī)療費(fèi)用而言，剩余的20%依舊是很多家庭難以承受的。最后，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在對(duì)既往癥的報(bào)銷方面，一般設(shè)置有更低的報(bào)銷比例或不予以報(bào)銷，這實(shí)際上也在一定程度上提高了城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付門(mén)檻。

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的高賠付門(mén)檻，將更容易使消費(fèi)者產(chǎn)生“購(gòu)買容易，理賠困難”的認(rèn)知，產(chǎn)品雖然具有高保額，但實(shí)際賠付卻很少，進(jìn)而影響產(chǎn)品續(xù)保率。

三、城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的典型案例

(一)案例選擇與資料收集

筆者選擇深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”作為典型案例分析的對(duì)象。

深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)最早推出的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在很大程度上“定義”了這類產(chǎn)品的具體形態(tài)，即產(chǎn)品價(jià)格相對(duì)低且保障高，以高性價(jià)比體現(xiàn)產(chǎn)品普惠性。大部分城市的定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都是以此為基礎(chǔ)進(jìn)行設(shè)計(jì)的，因此深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有較強(qiáng)的參考意義和研究?jī)r(jià)值。珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”屬于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的“另類”，產(chǎn)品設(shè)計(jì)和發(fā)展思路與“經(jīng)典”的深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有較大差異，相對(duì)而言產(chǎn)品價(jià)格更高且服務(wù)更豐富，是對(duì)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的另一種嘗試，同樣具有較高的參考和借鑒意義。

案例信息主要來(lái)源于政府部門(mén)與保險(xiǎn)公司的官網(wǎng)及相關(guān)信息發(fā)布平臺(tái)(表1)，內(nèi)容涉及一手資料與二手資料，在保證信息可靠性的前提下，盡可能提供較新的案例信息。

表1 案例信息主要來(lái)源

(二)深圳案例

1.產(chǎn)品信息概述。深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)從2015年發(fā)展至今已有7年多的時(shí)間，7年來(lái)該產(chǎn)品的具體保障范圍、產(chǎn)品價(jià)格等(表2)有所調(diào)整，但幅度有限。以2020年為例，每年每人30元的保費(fèi)在所有城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中都屬于較低的價(jià)格，從而引領(lǐng)了整個(gè)市場(chǎng)的低價(jià)策略，保障方面也是最常規(guī)的醫(yī)保住院費(fèi)用二次報(bào)銷和醫(yī)保外部分特殊藥品報(bào)銷兩類，幾乎沒(méi)有任何投保歧視條款，免賠額較高且報(bào)銷比例較低。

表2 重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品信息

2.產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)情況。根據(jù)深圳市人力資源和社會(huì)保障局公開(kāi)信息所示，自2015年深圳市實(shí)施重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái)，參保人數(shù)呈平穩(wěn)的增長(zhǎng)趨勢(shì)(圖2)，截至2019年底，參保人數(shù)從486萬(wàn)人升至750萬(wàn)人，占深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)比例由42.71%升至55.81%。根據(jù)深圳市醫(yī)療保障局的信息，截至2020年3月31日，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)五個(gè)醫(yī)保年度累計(jì)賠付8.7億元，受益人數(shù)6.9萬(wàn)人，人均賠付1.2萬(wàn)元。

圖2 深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)及參保率

3.產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展分析。深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)充分體現(xiàn)了普惠保險(xiǎn)的特點(diǎn)，價(jià)格對(duì)于絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)都是可以承受的，幾乎沒(méi)有任何投保門(mén)檻，但為了維持產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展，與同期的百萬(wàn)醫(yī)療、重疾險(xiǎn)等健康險(xiǎn)產(chǎn)品相比，其保障能力并不強(qiáng)，并且理賠門(mén)檻也相對(duì)較高，以此來(lái)達(dá)到產(chǎn)品的收支平衡。但即使有較高的參保率作為支撐，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)保費(fèi)收入仍低于賠付支出，約為8.1億元，產(chǎn)品整體經(jīng)營(yíng)處于虧損狀態(tài)。為了盡可能減少產(chǎn)品帶來(lái)的損失，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)保單的二次開(kāi)發(fā)，拓展了公司的其他健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在一定程度上抵消了部分虧損。在經(jīng)營(yíng)這一普惠型保險(xiǎn)的同時(shí)，還在一定程度上為公司作出了積極、正面的品牌宣傳。目前平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司始終在堅(jiān)持經(jīng)營(yíng)深圳市的定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

與此同時(shí)，在深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行過(guò)程中，除了保險(xiǎn)公司外，深圳市政府也發(fā)揮了重要作用，產(chǎn)品一開(kāi)始便由政府主導(dǎo)，從某種程度上說(shuō)，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立更應(yīng)當(dāng)歸功于政府的社會(huì)保障制度創(chuàng)新。深圳市醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障局等相關(guān)部門(mén)也為重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)給予了極大便利，其協(xié)助產(chǎn)品宣傳、批準(zhǔn)醫(yī)保個(gè)人賬戶直接劃扣投保等措施都在很大程度上提高了產(chǎn)品投保率。

(三)珠海案例

1.產(chǎn)品信息概述。珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”于2019年推出，產(chǎn)品采取與大部分城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不同的發(fā)展策略(表3)，每年190元的保費(fèi)在同類產(chǎn)品中定價(jià)最高，保障內(nèi)容相對(duì)豐富。2021年修訂版的“大愛(ài)無(wú)疆”除了延續(xù)上一版本的醫(yī)保費(fèi)用二次報(bào)銷、特殊藥品報(bào)銷和定額補(bǔ)償三項(xiàng)責(zé)任外，同時(shí)還增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)報(bào)銷和篩查補(bǔ)償報(bào)銷兩項(xiàng)責(zé)任，成為一款集費(fèi)用報(bào)銷、定額補(bǔ)償和健康篩查于一體的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

表3 珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”產(chǎn)品信息

2.產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)情況。根據(jù)中國(guó)人壽珠海分公司公開(kāi)信息所示(圖3)，2019年珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”的首期參保人數(shù)就達(dá)到104.62萬(wàn)人，覆蓋了當(dāng)?shù)亟宄傻幕踞t(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象，但在2020年由于“大愛(ài)無(wú)疆”投保政策的調(diào)整，導(dǎo)致參保人數(shù)下滑至75.98萬(wàn)人。

圖3 珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”保費(fèi)收入、賠付支出和參保人數(shù)

2019年，珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”理賠數(shù)達(dá)5831人次，人均賠付1.3萬(wàn)元，賠付支出占保費(fèi)收入的37.34%。在2020年，理賠數(shù)達(dá)8535人次，共計(jì)賠付4553人，賠付支出占保費(fèi)收入的79.89%。目前，珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”的整體營(yíng)收依舊處于盈利狀態(tài)，但是存在較明顯的投保人數(shù)下滑、保費(fèi)收入下降、理賠支出上升的問(wèn)題，日后經(jīng)營(yíng)存在一定壓力。

3.產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展分析。“大愛(ài)無(wú)疆”雖然在價(jià)格上比其他城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要高，但相應(yīng)的保障內(nèi)容也更為豐富，屬于另一種普惠性與可持續(xù)性相結(jié)合的平衡方式。與此同時(shí)，從“大愛(ài)無(wú)疆”的大量結(jié)余資金也可以看出，其在普惠性方面仍舊有較大的探索空間，過(guò)高的資金結(jié)余其實(shí)也側(cè)面反映出產(chǎn)品在普惠性方面的不足，這也是“大愛(ài)無(wú)疆”2021版增加保障內(nèi)容的主要原因。在商業(yè)方面，“大愛(ài)無(wú)疆”通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院合作，不僅提高了市民對(duì)自身健康的管理，也推動(dòng)了健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，同時(shí)豐富了產(chǎn)品的保障內(nèi)容，促進(jìn)了產(chǎn)品銷售。

(四)案例啟示

總體來(lái)看，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”都屬于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，都是本著普惠理念推出的保險(xiǎn)產(chǎn)品，但是兩者并不完全相同，各方面都存在一定的差異，這些差異源自兩市對(duì)“普惠性”存在不同定義和詮釋。深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的“普惠性”更多地體現(xiàn)在價(jià)格層面，人均年保費(fèi)30元確實(shí)滿足了“人人可享”的初衷，并且“低價(jià)”也可以降低投保人因未出險(xiǎn)而產(chǎn)生的“損失”感，在很大程度上促進(jìn)了投保及續(xù)保的積極性，提升了產(chǎn)品的普惠功能。珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”的“普惠性”更多地體現(xiàn)在性價(jià)比方面，雖然每年190元的價(jià)格在同類產(chǎn)品中相對(duì)昂貴，但對(duì)比所獲得的相應(yīng)保障和服務(wù)依然“物超所值”，更好的健康管理和服務(wù)也反映了產(chǎn)品的普惠性質(zhì)，因此珠海市的定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在同類產(chǎn)品中也取得了較高的投保率。

從產(chǎn)品的盈利情況和可持續(xù)性上看，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的模式基本遵循“保本微利”的定價(jià)策略，自運(yùn)行以來(lái)的5個(gè)醫(yī)保年度的累計(jì)虧損約6千萬(wàn)元，但平安養(yǎng)老更多地將這筆虧損視作品牌宣傳和高端產(chǎn)品推廣支出，其持續(xù)經(jīng)營(yíng)的態(tài)勢(shì)也反映了目前這類產(chǎn)品對(duì)于保險(xiǎn)公司而言依舊在可持續(xù)經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)。珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”的定價(jià)和經(jīng)營(yíng)策略則更偏向于一般的商業(yè)健康險(xiǎn)，在首個(gè)經(jīng)營(yíng)年度就實(shí)現(xiàn)了過(guò)半數(shù)的收入結(jié)余，對(duì)于之后的持續(xù)經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造了更加有利的局面，同時(shí)通過(guò)各類增值健康服務(wù)的嵌套，在一定程度上增強(qiáng)了產(chǎn)品的盈利能力。

兩款產(chǎn)品雖然存在諸多不同，但是很難去評(píng)價(jià)究竟誰(shuí)是“正確”或“錯(cuò)誤”，只是實(shí)現(xiàn)普惠的方式有所差異，對(duì)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的權(quán)衡不同。實(shí)踐效果表明，這兩款產(chǎn)品都在一定程度上實(shí)現(xiàn)了普惠性與可持續(xù)性的平衡，在所有城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品當(dāng)中屬于經(jīng)營(yíng)狀況較好、可持續(xù)性較強(qiáng)的案例，可以視作當(dāng)前城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的“范本”。

四、普惠理念下城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展構(gòu)想

目前，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在著明顯的“普惠困境”(圖4)，為了保證其自身的普惠特性，大多采取無(wú)門(mén)檻、低價(jià)格的發(fā)展策略，但這樣的普惠產(chǎn)品設(shè)計(jì)必然會(huì)將較高的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司則必須通過(guò)降低保障和提高保費(fèi)的手段，將自身經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制在合理范圍內(nèi)，但這樣的調(diào)整必然又會(huì)降低產(chǎn)品對(duì)于投保群體的吸引力，造成優(yōu)質(zhì)個(gè)體的流失和高風(fēng)險(xiǎn)人群的不斷聚集，最終形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司最終不得不退出普惠保險(xiǎn)市場(chǎng)。

圖4 城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展困境

可見(jiàn)，定價(jià)策略和投保門(mén)檻是決定城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否具有可持續(xù)發(fā)展能力的決定性因素，同時(shí)政府的政策導(dǎo)向和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r也將對(duì)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展起到關(guān)鍵作用。

(一)影響城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的重要因素

1.低價(jià)格導(dǎo)致的可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題。第一，保障程度難以提高，無(wú)法滿足服務(wù)需求。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)幾十元的保費(fèi)撬動(dòng)百萬(wàn)的保額成為其營(yíng)銷的爆點(diǎn)，但是價(jià)格讓利必然也會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的代價(jià)，市面上城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障性普遍較差。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)“廣覆蓋，?；尽钡奶攸c(diǎn)，使得醫(yī)保目錄內(nèi)的大部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格都比較低、服務(wù)質(zhì)量相對(duì)較差，真正導(dǎo)致居民高額醫(yī)療費(fèi)用的往往是目錄外的醫(yī)療開(kāi)銷，而這些開(kāi)銷并不在作為醫(yī)保補(bǔ)充的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)。即使是醫(yī)保內(nèi)的開(kāi)銷也由于極高的賠付門(mén)檻免除了絕大部分的賠付責(zé)任，使得城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)表面上看物美價(jià)廉，實(shí)際上卻很難為廣大被保險(xiǎn)人提供實(shí)實(shí)在在、普惠可享的醫(yī)療保障，更難以滿足健康服務(wù)需求，成為影響其可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。第二，管理難度大，盈利空間小。在經(jīng)營(yíng)城市普惠性醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要兼顧低費(fèi)率與高保額的需求，這大大增加了管理難度。與此同時(shí)，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種普惠性保險(xiǎn)，其主要經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是“保本微利”，但即使在政府的推動(dòng)下，大多數(shù)城市的普惠醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品仍處于較高額的虧損狀態(tài)，部分地方出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司不愿繼續(xù)經(jīng)營(yíng)此類產(chǎn)品的現(xiàn)象發(fā)生，這在很大程度上制約了城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

2.低門(mén)檻導(dǎo)致的可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題。第一，逆選擇問(wèn)題突出，賠付率偏高。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保門(mén)檻極低，幾乎只要參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)，就可以順利投保城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這一點(diǎn)有別于商業(yè)健康險(xiǎn)復(fù)雜、苛刻的投保限制。但是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)極低的投保門(mén)檻也帶來(lái)了極高的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，許多身體健康狀況較差、職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)高、年齡過(guò)小或過(guò)大等各類“高危”人群紛紛投保城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，導(dǎo)致整個(gè)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)集合風(fēng)險(xiǎn)集中程度高，預(yù)計(jì)日后賠付額將不斷上升，為之后城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)經(jīng)營(yíng)埋下了隱患。第二，“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象頻發(fā)，風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度集中。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)極高的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象，對(duì)身體健康、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)低的中青年群體來(lái)說(shuō)，參與到一個(gè)“高危”人群集中的風(fēng)險(xiǎn)集合中是極其不明智的選擇，相對(duì)而言其他門(mén)檻更高的商業(yè)健康險(xiǎn)，如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等產(chǎn)品，對(duì)于他們將更加有利。因此，當(dāng)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于所有人群都無(wú)歧視、無(wú)差別地接納時(shí)，必然形成高風(fēng)險(xiǎn)人群的聚集和低風(fēng)險(xiǎn)人群的退出，違背了風(fēng)險(xiǎn)在保險(xiǎn)集合中分散的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)原則，長(zhǎng)此以往必然導(dǎo)致整個(gè)保險(xiǎn)集合的崩潰。

3.政府政策對(duì)產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的影響。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一個(gè)政府參與保險(xiǎn)產(chǎn)品，政策導(dǎo)向?qū)?duì)于產(chǎn)品發(fā)展產(chǎn)生極其重要的影響。政府的參與程度從“指導(dǎo)”“參與”到“主導(dǎo)”，在整個(gè)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和運(yùn)作中所發(fā)揮的作用存在巨大差別。在城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展較好的城市中，政府主導(dǎo)產(chǎn)品的比例明顯更高，而發(fā)展較差的城市中，絕大多數(shù)政府都僅是在指導(dǎo)或者參與層面。因此，如果當(dāng)?shù)氐某鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)期望能夠取得更好的發(fā)展效果，政府的深度參與和政策傾斜將是必不可少的。

4.地區(qū)經(jīng)濟(jì)對(duì)產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的影響。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一個(gè)區(qū)域性的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其發(fā)展在很大程度上受地區(qū)經(jīng)濟(jì)因素的影響。近年來(lái)，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然迎來(lái)了高速發(fā)展時(shí)期，但是可以明顯地看出，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的城市相關(guān)產(chǎn)品的落地推廣速度更快、覆蓋率更高，目前推出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的城市主要集中在省會(huì)城市和沿海城市。大城市由于人口基數(shù)大，居民的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、經(jīng)濟(jì)實(shí)力更強(qiáng)，使得城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣和運(yùn)營(yíng)更加容易，而中小城市想要發(fā)展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將面臨更多困難，這與普惠保險(xiǎn)的發(fā)展理念背道而馳，同時(shí)也在一定程度上加劇了地區(qū)經(jīng)濟(jì)的不平等。

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)借鑒

作為普惠保險(xiǎn)的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在承擔(dān)服務(wù)大眾的社會(huì)責(zé)任時(shí)，也肩負(fù)著商業(yè)盈利的期望，分析和借鑒基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，將更有利于今后城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第一，強(qiáng)制參保及政府支持?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)強(qiáng)制用人單位為其職工辦理包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，通過(guò)強(qiáng)制參保方式，保證保險(xiǎn)集合中各類風(fēng)險(xiǎn)群體的均衡，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)在整個(gè)保險(xiǎn)集合中的分散，并通過(guò)各種形式的宣傳和指導(dǎo)，吸引城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民參與。在未對(duì)投保人設(shè)置任何限制的前提下，實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的集中與分散，使得整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行。更為關(guān)鍵的是，國(guó)家強(qiáng)有力的信用保證使得人們有理由相信該保險(xiǎn)基金將在未來(lái)持續(xù)存在。第二，持續(xù)改革與管控。經(jīng)第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)批準(zhǔn)，國(guó)家醫(yī)療保障局作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)于2018年3月成立，旨在從國(guó)家層面提高我國(guó)醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。自國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái)，我國(guó)對(duì)醫(yī)保基金的使用及監(jiān)管更加嚴(yán)格規(guī)范，通過(guò)國(guó)家集中醫(yī)療用品采購(gòu)以量換價(jià)降低費(fèi)用成本，協(xié)同打擊醫(yī)保欺詐行為減少過(guò)度醫(yī)療等手段，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展。

2.商業(yè)健康險(xiǎn)。第一，主動(dòng)篩選風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司通常會(huì)主動(dòng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和篩選，避免自身風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)困難，如商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)設(shè)置投保限制條款、核保檢查、等待期免責(zé)等手段主動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，在很大程度上減少了逆選擇的發(fā)生，防止保險(xiǎn)集合的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，維持保險(xiǎn)基金的整體可持續(xù)性發(fā)展。第二，延展產(chǎn)品服務(wù)內(nèi)容。保險(xiǎn)公司通過(guò)延長(zhǎng)產(chǎn)品的服務(wù)鏈條，對(duì)醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)進(jìn)行整合，在提升服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)降低經(jīng)營(yíng)成本，從而實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)源節(jié)流，如通過(guò)與醫(yī)院、藥企合作降低賠付成本，推廣增值健康服務(wù)獲得額外收入等，更大程度上實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展。

(三)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展建議

當(dāng)前各地城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要由政府部門(mén)和保險(xiǎn)企業(yè)兩類主體參與，通過(guò)對(duì)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的權(quán)衡取舍，不斷增強(qiáng)和優(yōu)化產(chǎn)品的普惠性與商業(yè)可持續(xù)性，將逐步摸索出當(dāng)前模式下的最優(yōu)狀態(tài)。同時(shí)，為了突破當(dāng)前二元主體格局的局限性，將其他健康行業(yè)有效地納入城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，將在一定程度上突破目前限制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，更加有利于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性發(fā)展(圖5)。

圖5 可持續(xù)發(fā)展構(gòu)想

1.設(shè)置合理的歧視條款。第一，體現(xiàn)對(duì)不同年齡投保人的價(jià)格差異。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在保證“保本微利”的普惠性不變的定價(jià)基礎(chǔ)上，對(duì)不同年齡段的投保人按一定價(jià)格進(jìn)行區(qū)分，如風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的20～50周歲年齡段人群，可以適當(dāng)降低其投保費(fèi)率，對(duì)0～20周歲和50周歲以上的人群，設(shè)定相對(duì)較高的費(fèi)率，以保證產(chǎn)品的整體公平性，促進(jìn)青年、中年群體參與城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，從而在一定程度上提高城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保率，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散，保證保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展。第二，明確既往癥賠付條件限制。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在被保險(xiǎn)人既往癥可投保的普惠基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)增加對(duì)既往癥賠付的限制條款，防止產(chǎn)品因面臨過(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致無(wú)法持續(xù)經(jīng)營(yíng)。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)既往癥時(shí)，可以設(shè)置責(zé)任免除，面對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)既往癥時(shí)，可以設(shè)定更低的賠付比例，以確保保險(xiǎn)資金的合理使用，在盡可能多地為高風(fēng)險(xiǎn)人群提供保險(xiǎn)保障的同時(shí)，也能在一定程度上維護(hù)低風(fēng)險(xiǎn)人群的利益，減少“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象的發(fā)生。

2.促進(jìn)商業(yè)合作。第一，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司間的相互合作。目前，多數(shù)城市的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局牽頭，多家保險(xiǎn)公司競(jìng)標(biāo)后最終選出合作企業(yè)，但對(duì)于單家保險(xiǎn)公司而言，同時(shí)管理整個(gè)地區(qū)的所有城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保單具有一定困難，并且風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，建議適當(dāng)采取多家保險(xiǎn)公司共同合作經(jīng)營(yíng)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，適度整合各家保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)，降低各自所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，這將有利于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的持續(xù)經(jīng)營(yíng)。第二，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的合作，將參保人群引導(dǎo)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)取藥，通過(guò)以量換價(jià)的形式，降低城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，減輕保險(xiǎn)資金的支付壓力，實(shí)現(xiàn)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的持續(xù)經(jīng)營(yíng)。

3.加強(qiáng)保單價(jià)值延展。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然不以盈利為主要目的，但對(duì)于保險(xiǎn)公司而言具有一定的“篩選”功能，能夠便于保險(xiǎn)公司獲取對(duì)保險(xiǎn)有較高認(rèn)知的客戶信息，通過(guò)有效展業(yè)實(shí)現(xiàn)對(duì)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保單的二次開(kāi)發(fā)，在一定程度上降低公司的營(yíng)銷和展業(yè)成本；通過(guò)對(duì)其他業(yè)務(wù)的促進(jìn)與推動(dòng)，一定程度上降低城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的損失。

4.契合區(qū)域發(fā)展實(shí)情。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)依托于不同城市而發(fā)展，但各地產(chǎn)品在保障內(nèi)容、定價(jià)等方面具有較強(qiáng)的同質(zhì)性，未能契合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況因地制宜設(shè)計(jì)產(chǎn)品。2020年11月，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知(征求意見(jiàn)稿)》明確指出“該類業(yè)務(wù)的保障方案需體現(xiàn)地域特征，契合參保群眾實(shí)際醫(yī)療保障需求，且應(yīng)基于必要的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，合理預(yù)估參保人數(shù)規(guī)?！薄＝ㄗh城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、人口、醫(yī)療條件等現(xiàn)實(shí)因素，設(shè)計(jì)與該地域相匹配的產(chǎn)品，并根據(jù)當(dāng)?shù)匕l(fā)展情況，適時(shí)調(diào)整與優(yōu)化產(chǎn)品，以更好地滿足社會(huì)公眾的需要。

5.加大政府支持力度。第一，規(guī)范對(duì)普惠性保險(xiǎn)的監(jiān)管。自2015年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)首次推出以來(lái)，總體上是一次自上而下的普惠保險(xiǎn)嘗試。由于各地區(qū)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展水平不一、標(biāo)準(zhǔn)不同，加上近年來(lái)的產(chǎn)品整體呈現(xiàn)出高速發(fā)展趨勢(shì)，使得各地的普惠醫(yī)療保險(xiǎn)或多或少地出現(xiàn)了冒進(jìn)等問(wèn)題，因此國(guó)家層面應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類產(chǎn)品的頂層設(shè)計(jì)，規(guī)范相應(yīng)的產(chǎn)品責(zé)任，為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展保駕護(hù)航。第二，提供服務(wù)支持與政策便利。相關(guān)政府部門(mén)應(yīng)加大對(duì)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的支持力度。首先，對(duì)經(jīng)營(yíng)相關(guān)產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司給予一定的稅費(fèi)優(yōu)惠，以鼓勵(lì)險(xiǎn)企推廣和發(fā)展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。其次，政策支持醫(yī)保個(gè)人賬戶資金在購(gòu)買城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)直接劃扣，引導(dǎo)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)積極與保險(xiǎn)公司合作，共享部分醫(yī)保數(shù)據(jù)，協(xié)助保險(xiǎn)公司對(duì)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)控和定價(jià)。最后，政府層面也應(yīng)當(dāng)加大對(duì)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，提高全民參與度，提高產(chǎn)品投保率。

6.與其他健康行業(yè)融合發(fā)展。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)想要突破當(dāng)前的模式限制，加強(qiáng)與其他健康行業(yè)的合作將會(huì)是一個(gè)重要的突破口。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不僅應(yīng)解決看病報(bào)銷問(wèn)題，更應(yīng)該著手滿足消費(fèi)者的健康需求，如定期提供體檢、保健服務(wù)、健康咨詢等，通過(guò)擴(kuò)展其服務(wù)內(nèi)容，增加參與主體范圍，有效增強(qiáng)產(chǎn)品的社會(huì)價(jià)值和商業(yè)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展模式的突破，使得產(chǎn)品具有更多特色和優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也更加穩(wěn)定，促進(jìn)可持續(xù)性發(fā)展。

城市定制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最早誕生于2015年，在國(guó)家政策引導(dǎo)和民眾需求刺激的共同作用下，于2020年左右呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展態(tài)勢(shì)，但目前關(guān)于城市定制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的理論研究相對(duì)較少，筆者重點(diǎn)圍繞該業(yè)務(wù)的商業(yè)可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題進(jìn)入深入探討，研究結(jié)論對(duì)于以城市為核心的普惠保險(xiǎn)有較高的參考價(jià)值；同時(shí)，通過(guò)對(duì)典型產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行總結(jié)和歸納，論證更深入，結(jié)論更具說(shuō)服力。但由于產(chǎn)品類型較新，對(duì)產(chǎn)品各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)的披露和積累相對(duì)較少，這在一定程度上影響了結(jié)論的普遍適用性。隨著城市定制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，未來(lái)將會(huì)出現(xiàn)更多可供參考的數(shù)據(jù)與案例，形成更加可靠、更具有說(shuō)服力的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)城市定制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)乃至整個(gè)普惠保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展和持續(xù)經(jīng)營(yíng)都產(chǎn)生更加積極有益的影響。