陸飛 蘇穎 胡君紅 豐琪 趙小蓮 陳翠鳳

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展視域下，人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)寄予厚望，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療行業(yè)人員提高了要求和標(biāo)準(zhǔn)，伴隨來(lái)院就診人數(shù)的激增，臨床護(hù)理需求也以肉眼可見(jiàn)的速度在增多，提高護(hù)理質(zhì)量已然迫在眉睫。想要提高臨床護(hù)理質(zhì)量，首要的任務(wù)是緊抓護(hù)理專業(yè)學(xué)生的教育及訓(xùn)練，確保護(hù)理專業(yè)學(xué)生自身素養(yǎng)及能力達(dá)標(biāo)，尤其是實(shí)習(xí)護(hù)理生，他們作為即將步入社會(huì)的人群，自身能力將對(duì)未來(lái)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展、護(hù)理水平提升起到直接影響，由此奠定了加大教育力度的必要性[1]。通常情況下，臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理實(shí)習(xí)生完善和提升應(yīng)急能力、溝通協(xié)作能力、評(píng)判性思維能力的重要途徑和手段，自然也成為護(hù)理實(shí)習(xí)生磨煉應(yīng)急能力的關(guān)鍵所在，由此引申出本次研究課題。本課題旨在以“醫(yī)護(hù)一體化情景模擬式護(hù)理查房”為落腳點(diǎn)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生的應(yīng)急能力，以供參考。

一、一般資料

選取2021年同期輪轉(zhuǎn)入兒科的2018級(jí)本科護(hù)理實(shí)習(xí)生62人隨機(jī)分為傳統(tǒng)模式實(shí)習(xí)組和教改組，每組31例，所有參加的護(hù)生均自愿參加本次實(shí)驗(yàn)研究，兩組學(xué)生學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力均無(wú)差異。兩組間男女學(xué)員的人數(shù)比、學(xué)制及學(xué)習(xí)成績(jī)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上差異(P＞0.05)，具有可比性，由同一組教學(xué)團(tuán)隊(duì)授課。

二、研究方法

（一）模式實(shí)習(xí)組

該組采用常規(guī)帶教方法，主要內(nèi)容是當(dāng)天完成入科宣教(包括環(huán)境介紹、教學(xué)計(jì)劃安排等)，在實(shí)習(xí)期間安排理論知識(shí)學(xué)習(xí)、常規(guī)查房、示范操作技能和講述操作注意事項(xiàng)等工作。實(shí)習(xí)完畢后，教學(xué)組長(zhǎng)積極開(kāi)展師生間的互評(píng)活動(dòng)，在多樣評(píng)價(jià)中清晰本次實(shí)習(xí)成效，之后開(kāi)展一系列考核，包括理論考試和實(shí)踐考試兩部分，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方法，對(duì)學(xué)生的應(yīng)急能力狀況加深認(rèn)知與把握。

（二）教改組

除了常規(guī)的入科宣教、完成兒科?？谱o(hù)理理論知識(shí)學(xué)習(xí)、臨床技能操作示教，護(hù)生在實(shí)習(xí)期間需完成一次醫(yī)護(hù)一體化情景模擬式護(hù)理查房，設(shè)計(jì)典型應(yīng)急情景模擬案例（過(guò)敏性休克、患者跌倒墜床、發(fā)生用藥錯(cuò)誤、窒息、心跳驟停等），總帶教護(hù)士布置場(chǎng)景（包括準(zhǔn)備SP病人及道具）、主持導(dǎo)入情景，由醫(yī)生擔(dān)任指導(dǎo)老師及現(xiàn)場(chǎng)處置醫(yī)生（負(fù)責(zé)下達(dá)處置醫(yī)囑考察護(hù)生應(yīng)急及判斷能力），護(hù)生輪流扮演SP病人或護(hù)士，開(kāi)展情景模擬應(yīng)急演練。護(hù)生在情景模擬演練查房結(jié)束后進(jìn)行分組討論及分享?？偨虒W(xué)護(hù)士、護(hù)理帶教老師及參與醫(yī)生進(jìn)行評(píng)學(xué)、評(píng)教，常規(guī)進(jìn)行出科理論考試及操作考核，問(wèn)卷調(diào)查護(hù)生的應(yīng)急能力。

1.師資培養(yǎng)

臨時(shí)組建帶教團(tuán)隊(duì)，著重挑選資歷深、學(xué)歷高、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的教師，通常需滿足5年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的教師。率先引入醫(yī)護(hù)一體化情景模擬式教學(xué)法，將理念貫穿教學(xué)全程，采取思維導(dǎo)圖、案例分析等方式規(guī)范帶教行為，強(qiáng)化指導(dǎo)的有效性。

2.集體備課

教師一起搜集文獻(xiàn)資料、研究與討論帶教計(jì)劃，將所模擬情景的具體內(nèi)容、護(hù)理操作、需考核的理論知識(shí)與教學(xué)醫(yī)生一起進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化集體備課，定好授課時(shí)間、授課內(nèi)容及授課人。教師們統(tǒng)一教學(xué)思想后統(tǒng)一撰寫(xiě)授課教案和制作多媒體PPT課件、準(zhǔn)備相關(guān)道具，定稿交予科室護(hù)士長(zhǎng)及教學(xué)秘書(shū)進(jìn)行審核。

3.構(gòu)建兒科臨床實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)護(hù)一體化情景模擬護(hù)理查房

采用情景模擬法，醫(yī)護(hù)協(xié)作。查房前一周，教師要將整理好的病房資料打印并分發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生提前了解病房基本情況，且讓學(xué)生提早準(zhǔn)備相關(guān)資料。講課當(dāng)日，將參與實(shí)習(xí)學(xué)生劃分若干小組，確保每個(gè)小組成員3-4人，對(duì)可能遇見(jiàn)的突發(fā)疾病制訂應(yīng)急預(yù)案，模擬相關(guān)情境，開(kāi)展護(hù)理操作。然后，教師回顧病例狀況，由醫(yī)生全面講解相關(guān)疾病，闡述疾病臨床表現(xiàn)、護(hù)理需求、操作重點(diǎn)、操作技能、操作注意事項(xiàng)等，由此引申出疾病護(hù)理、應(yīng)急方案等問(wèn)題；第三步，學(xué)生以小組形式展開(kāi)討論，之后匯報(bào)討論成果；最后，學(xué)生提出問(wèn)題，其他同學(xué)和教師進(jìn)行回答。期間，有意識(shí)培養(yǎng)應(yīng)急思維能力，強(qiáng)調(diào)疾病護(hù)理中面對(duì)突發(fā)情況應(yīng)急能力的重要性，目的在于培養(yǎng)護(hù)生綜合臨床思維，在臨床護(hù)理實(shí)踐中能夠及時(shí)、敏銳化發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，進(jìn)行分析和判斷，學(xué)會(huì)面對(duì)各類疾病的突發(fā)事件、各種情況下所發(fā)生的問(wèn)題，從而提高學(xué)生的應(yīng)急能力及綜合素質(zhì)。

4.實(shí)施模擬護(hù)理培訓(xùn)方案

在開(kāi)展培訓(xùn)前需確定培訓(xùn)中18項(xiàng)手術(shù)室常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案的操作標(biāo)準(zhǔn)，其中含2項(xiàng)自然災(zāi)害應(yīng)急培訓(xùn)（火災(zāi)、地震）及16項(xiàng)應(yīng)急能力培訓(xùn)。培訓(xùn)涉及內(nèi)容有非計(jì)劃拔管事件的預(yù)防與處理、手術(shù)室物件清點(diǎn)誤差、負(fù)壓吸引裝置出現(xiàn)故障并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)處理、手術(shù)過(guò)程中相關(guān)儀器出現(xiàn)故障的應(yīng)急處理、吸氧裝置故障，患者方面，含患者術(shù)中躁動(dòng)、墜床、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)、術(shù)中患者大出血、休克、心跳驟停，醫(yī)護(hù)人員方面：針刺傷、針刺傷，或在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)停電停水的應(yīng)急處理。由培訓(xùn)老師統(tǒng)一進(jìn)行理論知識(shí)的講解，并根據(jù)我院手術(shù)室實(shí)際條件設(shè)計(jì)情景演習(xí)、仿真場(chǎng)景，在低年資護(hù)士熟練掌握理論基礎(chǔ)知識(shí)后組織模擬訓(xùn)練，將理論知識(shí)融合至實(shí)際護(hù)理操作中，加深護(hù)士的記憶。

5.加深醫(yī)護(hù)一體化情景模擬護(hù)理理論知識(shí)的記憶

強(qiáng)化忽視對(duì)理論知識(shí)和應(yīng)急處理手段的印象，在面對(duì)突發(fā)事件過(guò)程時(shí)，可以快速梳理事件發(fā)生原因、發(fā)生背景、造成的影響、處理原則、操作內(nèi)容等，授課完畢后促成小組討論，引導(dǎo)各小組成員發(fā)表看法、提出問(wèn)題和解決問(wèn)題，也重點(diǎn)挖掘應(yīng)急事件中的安全隱患、注意事項(xiàng)。如術(shù)中大出血的臨床表現(xiàn)及應(yīng)急處理操作，如何在短時(shí)間內(nèi)判斷及幫助患者控制出血，確?；颊呱踩?，拋出問(wèn)題，引發(fā)低年資護(hù)士展開(kāi)討論與分析，并講出自己的看法。手術(shù)室低年資護(hù)士嚴(yán)格按照科室設(shè)定的急救措施相關(guān)方案，包括正確評(píng)估患者的病情發(fā)展、正確評(píng)估輸入輸出量、準(zhǔn)備各種手術(shù)器械、接通電源、根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備急救藥物、備用手術(shù)器械、用藥劑量，重點(diǎn)關(guān)注關(guān)鍵環(huán)節(jié)的處理手段、操作手法，務(wù)必要結(jié)合手術(shù)類型、手術(shù)流程和手術(shù)目標(biāo)迅速準(zhǔn)備醫(yī)生所需要的各種手術(shù)工具及材料，務(wù)必要準(zhǔn)備縫合線，控制切割線在合適范疇，規(guī)避大出血風(fēng)險(xiǎn)。最后，針對(duì)手術(shù)作系統(tǒng)性陳述，包括事件發(fā)生、發(fā)生原因、處理、預(yù)防和搶救幾個(gè)重要內(nèi)容，將其整理成一套完整案例讓手術(shù)室初級(jí)護(hù)士學(xué)習(xí)和參悟，通過(guò)分析與思考總結(jié)應(yīng)急事件應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)，提升自身對(duì)應(yīng)急事件的處理能力。

6.注重醫(yī)護(hù)一體化情景模擬護(hù)理實(shí)際處理能力的提升

在理論授課完畢且護(hù)士可以理解與掌握后，可邀請(qǐng)麻醉師醫(yī)生和手術(shù)操作醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)演練，結(jié)合手術(shù)室實(shí)際條件設(shè)計(jì)出符合各種應(yīng)急事件的仿真場(chǎng)景，護(hù)士可以自愿扮演各個(gè)角色，在醫(yī)、護(hù)、工角色中做到靈活切換，也在參與活動(dòng)期間提高應(yīng)變能力、積累應(yīng)急經(jīng)驗(yàn)，讓自己可以在應(yīng)急事件發(fā)生后保持頭腦冷靜，從而精準(zhǔn)完成應(yīng)對(duì)措施，演練完畢后及時(shí)匯總應(yīng)急表現(xiàn)、經(jīng)驗(yàn)、心得，培訓(xùn)教師耐心聆聽(tīng)并后續(xù)補(bǔ)充、指正。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）課程評(píng)價(jià)，兩組護(hù)生在每次教學(xué)后、出科輪轉(zhuǎn)前進(jìn)行理論考核及Mini-cex技能操作考核，考核護(hù)生對(duì)兒科臨床護(hù)理知識(shí)掌握情況。

（2）評(píng)價(jià)護(hù)生應(yīng)急能力。采用張曉茹編制《急診護(hù)士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力問(wèn)卷》。分應(yīng)急知識(shí)（7條）、搶救能力（8條）、評(píng)判性思維能力（5條）、溝通能力（5條）、組織與協(xié)調(diào)能力（4條）、職業(yè)道德（4條）、專業(yè)發(fā)展（4條），共包括7個(gè)維度37個(gè)條目。每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分制，從“做得很差”到“做得很好”分別賦1～5分，量表得分范圍為37～185分，得分越高，應(yīng)急能力越強(qiáng)。問(wèn)卷總Cronbach'sa系數(shù)為0.879,各個(gè)維度Cronbach'sa系數(shù)為0.828-0.855,問(wèn)卷總的折半信度為0.818,各維度的折半信度為0.803-0.831，說(shuō)明該問(wèn)卷的信度較好。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

五、結(jié)果

（一）應(yīng)急能力融入醫(yī)護(hù)一體化情景模擬式護(hù)理查房前后護(hù)理實(shí)習(xí)生應(yīng)急綜合能力比較

應(yīng)急能力融入醫(yī)護(hù)一體化情景模擬式護(hù)理查房前，兩組護(hù)理生在理論知識(shí)、臨床技能、綜合能力及總分比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。應(yīng)急能力融入醫(yī)護(hù)一體化情景模擬式護(hù)理查房后，實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理生應(yīng)急思維能力指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生應(yīng)急能力比較

（二）兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床思維及綜合技能掌握情況比較

應(yīng)急能力融入后，兩組護(hù)理生臨床實(shí)踐技能掌握均有顯著提高，實(shí)驗(yàn)組有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床思維及綜合技能掌握情況比較

六、討論

在育人新階段，加大了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)力度，只為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)、健康發(fā)展，對(duì)于現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)人才也提出了更高標(biāo)準(zhǔn)與要求，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量成為醫(yī)學(xué)專業(yè)教師的重點(diǎn)教學(xué)任務(wù)。在醫(yī)學(xué)教育實(shí)施過(guò)程中，教師除了要保障學(xué)生理論知識(shí)學(xué)習(xí)的透徹與扎實(shí)，還要保障學(xué)生具備全方位的能力。對(duì)于護(hù)理專業(yè)學(xué)生而言，則要具備溝通、協(xié)作、創(chuàng)新等多項(xiàng)能力，其中要重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生的應(yīng)急能力，這些都將成為護(hù)理專業(yè)學(xué)生適應(yīng)社會(huì)、報(bào)效祖國(guó)、奉獻(xiàn)群眾的重要保障。

在培育護(hù)理人才方面，我國(guó)部分院校作出了諸多努力，醫(yī)護(hù)合作情景模擬教學(xué)融合了醫(yī)護(hù)合作與情景模擬兩種教學(xué)模式。目前，護(hù)生在實(shí)習(xí)時(shí)易造成理論與臨床脫節(jié)，缺乏系統(tǒng)的臨床思維、獨(dú)立分析及解決問(wèn)題能力及應(yīng)急能力；同時(shí)，護(hù)理教學(xué)護(hù)士在醫(yī)學(xué)知識(shí)的廣度與深度當(dāng)中存在瑕疵和不足，距離預(yù)先設(shè)定目標(biāo)存在一些距離，暴露出較多問(wèn)題，如授課過(guò)程中往往將護(hù)理內(nèi)容粗略講述，患者及家屬對(duì)護(hù)生不信任、對(duì)其護(hù)理工作滿意度不高，甚至引發(fā)不必要的護(hù)患糾紛。醫(yī)護(hù)一體化情景模擬式護(hù)理查房，是通過(guò)創(chuàng)設(shè)情景，讓護(hù)生處于類似真實(shí)醫(yī)療活動(dòng)的場(chǎng)景中，由臨床醫(yī)生講授疾病病因，提出病人個(gè)性化的護(hù)理需求、疾病研究新進(jìn)展等，提高在臨床實(shí)習(xí)中處理問(wèn)題的綜合應(yīng)急能力，從而幫助護(hù)生將理論知識(shí)和護(hù)理技能融會(huì)貫通。

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，更好地勝任崗位工作的重要途徑和手段，對(duì)護(hù)理生應(yīng)急能力的養(yǎng)成起到至關(guān)重要的作用和影響，臨床帶教狀況將直接決定護(hù)理生能否在未來(lái)勝任護(hù)理工作，這對(duì)于兒科實(shí)習(xí)護(hù)理生而言更為重要。作為兒科護(hù)理生，除了要認(rèn)知、掌握臨床理論和臨床技能特點(diǎn)外，還要具備綜合能力，帶教教師要結(jié)合實(shí)情精心制訂帶教計(jì)劃，明確帶教目標(biāo)，要有意識(shí)地將課堂教學(xué)中的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為學(xué)生的臨床技能，引導(dǎo)學(xué)生在實(shí)踐中印證理論知識(shí)，在理論知識(shí)指導(dǎo)下實(shí)施規(guī)范操作，在這個(gè)過(guò)程中滲透以患者為中心的理念，對(duì)完善護(hù)理生自身素養(yǎng)，強(qiáng)化職業(yè)責(zé)任有較大益處。

本次研究結(jié)果顯示，應(yīng)急能力融入醫(yī)護(hù)一體化情景模擬式護(hù)理查房前，兩組護(hù)理生在理論知識(shí)、臨床技能、綜合能力及總分比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)急能力融入醫(yī)護(hù)一體化情景模擬式護(hù)理查房后，實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理生應(yīng)急思維能力指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)急能力融入后，兩組護(hù)理生臨床實(shí)踐技能掌握均有顯著提高，實(shí)驗(yàn)組有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。