袁 瑋，朱 童，王 彥，楊桂華

聊城市人民醫(yī)院，山東 252000

慢性病防治與管理是全球疾病防治工作重點(diǎn)，整合型服務(wù)理念在衛(wèi)生與健康領(lǐng)域被國(guó)內(nèi)外學(xué)者與國(guó)際組織廣泛認(rèn)可。慢性病管理也需要整合型服務(wù)理念的指導(dǎo)[1]。個(gè)案管理是一種管理性照護(hù)方法，涉及多學(xué)科程序，注重各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)調(diào)和合作，以個(gè)案為中心，以整合和提供服務(wù)為重點(diǎn)，最終達(dá)到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)。目前，美國(guó)[2]、澳大利亞[3]、英國(guó)[4]等國(guó)家已形成系統(tǒng)的科學(xué)管理和服務(wù)體系，建立了專業(yè)個(gè)案管理認(rèn)證組織。我院于2014 年開始探索個(gè)案管理工作，于2017 年?duì)款^成立山東省個(gè)案管理專業(yè)委員會(huì)，同時(shí)在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）基礎(chǔ)上研發(fā)了個(gè)案管理信息系統(tǒng)，經(jīng)過2 年的運(yùn)行與不斷完善，有效整合了慢性病病人的片段式管理?，F(xiàn)介紹如下。

1 個(gè)案管理信息系統(tǒng)的構(gòu)建

1.1 組建個(gè)案管理信息系統(tǒng)研發(fā)與改進(jìn)團(tuán)隊(duì) 研究團(tuán)隊(duì)包括護(hù)理部主任1 人，心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、乳腺外科科主任各1 人，心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、乳腺外科護(hù)士長(zhǎng)各1 人，個(gè)案管理師1 人，研究者1 人，信息中心工程師1 人，共10 人組成。護(hù)理部主任擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的決策、協(xié)調(diào)與推進(jìn)；研究者負(fù)責(zé)項(xiàng)目的具體實(shí)施，與科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及信息中心進(jìn)行溝通；各科室主任擔(dān)任項(xiàng)目顧問，負(fù)責(zé)疾病管理及評(píng)價(jià)指標(biāo)把控；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)與信息中心溝通，試運(yùn)行個(gè)案管理信息系統(tǒng)；個(gè)案管理師負(fù)責(zé)將各病種病人信息錄入信息系統(tǒng)，并對(duì)病人進(jìn)行個(gè)案管理；信息中心工程師負(fù)責(zé)平臺(tái)構(gòu)建。

1.2 技術(shù)支持 本系統(tǒng)采用Client/Server（C/S)結(jié)構(gòu)，使用Visual Studio 2005 開發(fā)軟件和C 語言，以HIS為病例數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，對(duì)接醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system，LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS），可調(diào)閱電子病歷系統(tǒng)(electronic medical record，EMR)，并集成了病人360 視圖。選用甲骨文公司的Oracle 11g 數(shù)據(jù)庫(kù)，服務(wù)器采用Windows 7 操作系統(tǒng)，經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員可登錄訪問系統(tǒng)，系統(tǒng)具有較好的易用性和穩(wěn)定性。

1.3 構(gòu)建個(gè)案管理信息系統(tǒng)的內(nèi)容模塊 根據(jù)美國(guó)個(gè)案管理工作標(biāo)準(zhǔn)[5]及我國(guó)部分醫(yī)院個(gè)案管理工作[6-7]開展情況，本研究已在臨床實(shí)施的個(gè)案管理工作中進(jìn)行優(yōu)化，形成包括收案、管案、結(jié)案、統(tǒng)計(jì)查詢4 部分內(nèi)容，涵蓋了個(gè)案管理工作程序[8-9]。同時(shí)，嵌入共通性指標(biāo)，包括收案數(shù)量、結(jié)案數(shù)量、非計(jì)劃再入院率、復(fù)診率、平均住院日、各?？浦笜?biāo)達(dá)標(biāo)率的提取功能。為保證內(nèi)容模塊的實(shí)用性、科學(xué)性與可行性，邀請(qǐng)?jiān)趥€(gè)案管理、慢性病管理、護(hù)理管理等方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的8 名專家進(jìn)行評(píng)審。研究者通過電子郵件、微信及面對(duì)面的方式將模塊內(nèi)容發(fā)給專家，并介紹每個(gè)模塊的內(nèi)容、研究目的及評(píng)審內(nèi)容，2 周后收集專家修改意見，根據(jù)專家建議，經(jīng)小組成員協(xié)商，對(duì)模塊進(jìn)行局部調(diào)整和完善。

1.3.1 收案模塊 門診醫(yī)生或病房醫(yī)生提交收案申請(qǐng)，個(gè)案管理師審核后點(diǎn)擊符合收案標(biāo)準(zhǔn)的病人確認(rèn)收案，并對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，記錄病人的基本信息（科室、姓名、年齡、住院號(hào)，疾病診斷、出院時(shí)間），評(píng)估高危因素（血脂、血壓、血糖等內(nèi)容）、進(jìn)行?？圃u(píng)估（根據(jù)不同病種設(shè)置）。病人基本信息部分通過HIS 自動(dòng)調(diào)取，高危因素評(píng)估需要個(gè)案管理師錄入病人入院時(shí)第1 次的血糖、血壓、血脂具體數(shù)值。?？圃u(píng)估部門結(jié)合不同病種專業(yè)醫(yī)生建議及相關(guān)疾病工作指南明確?？圃u(píng)估量表，個(gè)案管理師錄入病人的專科評(píng)分并保存在系統(tǒng)中。1.3.2 管案模塊 管案模塊涵蓋病人院前、院中、院后所有在院治療信息，個(gè)案管理師根據(jù)臨床路徑相關(guān)要求，記錄病人輔助檢查完成情況及個(gè)體化診療完成情況，同時(shí)為病人制定復(fù)診管理計(jì)劃及健康教育計(jì)劃。復(fù)診管理計(jì)劃以下拉列表的形式選擇病人需要復(fù)診的時(shí)間，并保存在系統(tǒng)中。個(gè)案管理系統(tǒng)會(huì)提前3 d 提醒個(gè)案管理師需要復(fù)診的病人。健康教育計(jì)劃是以字段的形式維護(hù)在系統(tǒng)中，個(gè)案管理師根據(jù)病人的不同情況進(jìn)行勾選。

1.3.3 結(jié)案模塊 個(gè)案管理師對(duì)符合結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行結(jié)案，并記錄病人的?？圃u(píng)分及自我管理情況。1.3.4 統(tǒng)計(jì)查詢 可以選擇任意病種病人的復(fù)診率、平均住院日、非計(jì)劃再入院率、收案數(shù)量、結(jié)案數(shù)量。個(gè)案管理師可應(yīng)用模塊對(duì)年度工作進(jìn)行總結(jié)，查找存在的問題，并持續(xù)改進(jìn)個(gè)案管理工作。

1.4 個(gè)案管理系統(tǒng)的運(yùn)行與應(yīng)用 2018年6月—12月，選擇乳腺外科及神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)作為試點(diǎn)病區(qū)試運(yùn)行個(gè)案管理信息系統(tǒng)，經(jīng)過不斷完善與改進(jìn)，2019 年1 月個(gè)案管理信息系統(tǒng)正式上線。由護(hù)理部和信息中心組織對(duì)開展個(gè)案管理的15 個(gè)病區(qū)共17 名個(gè)案管理師進(jìn)行面對(duì)面培訓(xùn)，使個(gè)案管理師掌握系統(tǒng)功能和使用流程，現(xiàn)場(chǎng)使用信息系統(tǒng)進(jìn)行操作考核，以保證評(píng)估記錄的質(zhì)量與效率。制定個(gè)案管理信息系統(tǒng)使用規(guī)范并實(shí)施，包括個(gè)案管理師在信息系統(tǒng)應(yīng)用中的要求；各模塊信息記錄的方法與時(shí)限；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)相關(guān)信息的審核及處理流程；護(hù)理部進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)等。一方面保證病人診療信息的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和連續(xù)性；另一方面明確了個(gè)案管理工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

各病種個(gè)案管理工作開展情況應(yīng)用個(gè)案管理信息系統(tǒng)完成的工作量，包括新收案例數(shù)、管案例數(shù)、結(jié)案例數(shù)、復(fù)診率、完整追蹤率。

3 統(tǒng)計(jì)分析及質(zhì)量控制

護(hù)理部不定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，工程師不斷對(duì)系統(tǒng)信息進(jìn)行維護(hù)，確保病人各階段診療信息記錄及時(shí)，信息提取準(zhǔn)確，通過信息系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)查詢功能進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

4 個(gè)案管理系統(tǒng)應(yīng)用成效（見表1）

表1 系統(tǒng)運(yùn)行2 年8 個(gè)病種收案及管案情況

5 討論

5.1 個(gè)案管理信息系統(tǒng)助力個(gè)案管理師實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病病人院前-院中-院后全程管理 近年來，慢性病的患病率與死亡率顯著上升[10]，如何對(duì)慢性病進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理一直是廣大學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。個(gè)案管理模式是現(xiàn)行整體護(hù)理模式的拓展與延續(xù)［11］。主要用于糖尿病[12-15]、惡性腫瘤[16-18]、兒童哮喘[19]、心腦血管疾病[20-21]等需要長(zhǎng)期管理的疾病，病人從有個(gè)案管理師參與的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中獲益較大［22］。基于綜合醫(yī)院推行個(gè)案管理的思考，我院研發(fā)的個(gè)案管理系統(tǒng)在疾病種類方面適用于腫瘤及非腫瘤慢性疾病，同時(shí)涵蓋了醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)多學(xué)科的整合，有效實(shí)現(xiàn)了院前-院中-院后的數(shù)據(jù)整合。研究結(jié)果顯示，通過全病程管理團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，能夠?qū)β圆〔∪颂峁┤芷诘姆?wù)，有效提高了病人的復(fù)診率，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病人診療記錄的完整追蹤。

5.2 個(gè)案管理信息系統(tǒng)提高了個(gè)案管理師的工作效率 我國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃提出，充分利用信息技術(shù)，豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容[23]，推進(jìn)預(yù)約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)用。我院從2017 年開始，不斷探索與改進(jìn)個(gè)案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生、個(gè)案管理師、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科人員共享病人信息平臺(tái)。個(gè)案管理工作要求個(gè)案管理師記錄病人各項(xiàng)治療及檢查指標(biāo)，根據(jù)病人治療情況提供臨床咨詢指導(dǎo)及隨訪工作，其有效執(zhí)行離不開醫(yī)院信息化建設(shè)的支持。Lee 等[24]報(bào)道，通過建立涵蓋腫瘤病人全過程的信息系統(tǒng)，有效提高了病人隨訪率，縮短了個(gè)案管理師用于篩選、追蹤數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)匯總的時(shí)間。呂茵茵等[25]就個(gè)案管理模式進(jìn)行了探討，由于信息系統(tǒng)空缺，護(hù)士占用大量時(shí)間進(jìn)行信息錄入，影響工作效率。我院自2017 年起，在腦卒中等8 個(gè)病種中推行個(gè)案管理工作，得到了醫(yī)生及病人的高度認(rèn)可。隨著工作的不斷推進(jìn)，個(gè)案管理師管理的病人數(shù)量逐漸增多，建立一個(gè)高效的個(gè)案管理系統(tǒng)迫在眉睫。我院自2018 年開始探索構(gòu)建個(gè)案管理信息系統(tǒng)，組建了系統(tǒng)研發(fā)小組，圍繞個(gè)案管理的要求及專家建議，構(gòu)建了涵蓋門診-住院信息系統(tǒng)，個(gè)案管理師可以及時(shí)接收醫(yī)生從門診系統(tǒng)提交的個(gè)案管理入案申請(qǐng)開展工作，在整個(gè)治療期及追蹤期，個(gè)案管理師不需登錄其他系統(tǒng)或查閱紙質(zhì)報(bào)告了解病人檢查、治療情況，可以通過個(gè)案管理信息系統(tǒng)的查詢模塊進(jìn)行快速查詢，并將有效信息導(dǎo)入個(gè)案管理信息系統(tǒng)，有序安排多學(xué)科綜合治療工作；保證信息獲取的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，幫助個(gè)案管理師節(jié)省更多時(shí)間用于病人管理。

5.3 個(gè)案管理信息系統(tǒng)為個(gè)案管理師崗位管理提供了數(shù)據(jù)支持 個(gè)案管理師通過個(gè)案管理信息系統(tǒng)可以查詢每日需要納入個(gè)案管理的病人及需訪視的病人，可以清晰地掌握在管病人的情況，個(gè)案管理系統(tǒng)與院內(nèi)其他信息系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，能夠使個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)高效完成工作。護(hù)理部成立了個(gè)案管理質(zhì)量控制小組，設(shè)定了個(gè)案管理考核指標(biāo)體系及相應(yīng)的查檢表，并將查檢表嵌入移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)，對(duì)個(gè)案管理師的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中個(gè)案管理師的年度收案數(shù)量、健康教育咨詢數(shù)量、病人平均住院日、非計(jì)劃再入院率、信息記錄完好率、復(fù)診率等共通性指標(biāo)及各病種的?？浦笜?biāo)（如風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率、生活質(zhì)量變化趨勢(shì)等）都可以通過個(gè)案管理信息系統(tǒng)提取，便于護(hù)理管理者通過調(diào)取的數(shù)據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

6 小結(jié)

個(gè)案管理信息系統(tǒng)的建立，為慢性病管理服務(wù)提供了信息技術(shù)支持，滿足了管理者、衛(wèi)生服務(wù)提供者和服務(wù)人群的需求，涵蓋了病人院前-院中-院后的全部診療信息，能夠?qū)Σ∪嗽汉罂祻?fù)情況進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，節(jié)省了個(gè)案管理師的時(shí)間，提供了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的窗口。本研究中的信息系統(tǒng)尚不能涵蓋特定疾病的全部指標(biāo)，還需在今后的工作中不斷完善。