袁 瑋，朱 童，王 彥，楊桂華

聊城市人民醫(yī)院，山東 252000

慢性病防治與管理是全球疾病防治工作重點，整合型服務理念在衛(wèi)生與健康領域被國內(nèi)外學者與國際組織廣泛認可。慢性病管理也需要整合型服務理念的指導[1]。個案管理是一種管理性照護方法，涉及多學科程序，注重各醫(yī)療團隊成員間的協(xié)調(diào)和合作，以個案為中心，以整合和提供服務為重點，最終達到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標。目前，美國[2]、澳大利亞[3]、英國[4]等國家已形成系統(tǒng)的科學管理和服務體系，建立了專業(yè)個案管理認證組織。我院于2014 年開始探索個案管理工作，于2017 年牽頭成立山東省個案管理專業(yè)委員會，同時在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）基礎上研發(fā)了個案管理信息系統(tǒng)，經(jīng)過2 年的運行與不斷完善，有效整合了慢性病病人的片段式管理。現(xiàn)介紹如下。

1 個案管理信息系統(tǒng)的構建

1.1 組建個案管理信息系統(tǒng)研發(fā)與改進團隊 研究團隊包括護理部主任1 人，心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、乳腺外科科主任各1 人，心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、乳腺外科護士長各1 人，個案管理師1 人，研究者1 人，信息中心工程師1 人，共10 人組成。護理部主任擔任項目負責人，負責項目的決策、協(xié)調(diào)與推進；研究者負責項目的具體實施，與科室主任、護士長及信息中心進行溝通；各科室主任擔任項目顧問，負責疾病管理及評價指標把控；護士長負責與信息中心溝通，試運行個案管理信息系統(tǒng)；個案管理師負責將各病種病人信息錄入信息系統(tǒng)，并對病人進行個案管理；信息中心工程師負責平臺構建。

1.2 技術支持 本系統(tǒng)采用Client/Server（C/S)結構，使用Visual Studio 2005 開發(fā)軟件和C 語言，以HIS為病例數(shù)據(jù)基礎，對接醫(yī)院實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system，LIS）、醫(yī)學影像存檔與通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS），可調(diào)閱電子病歷系統(tǒng)(electronic medical record，EMR)，并集成了病人360 視圖。選用甲骨文公司的Oracle 11g 數(shù)據(jù)庫，服務器采用Windows 7 操作系統(tǒng)，經(jīng)過授權的醫(yī)護人員可登錄訪問系統(tǒng)，系統(tǒng)具有較好的易用性和穩(wěn)定性。

1.3 構建個案管理信息系統(tǒng)的內(nèi)容模塊 根據(jù)美國個案管理工作標準[5]及我國部分醫(yī)院個案管理工作[6-7]開展情況，本研究已在臨床實施的個案管理工作中進行優(yōu)化，形成包括收案、管案、結案、統(tǒng)計查詢4 部分內(nèi)容，涵蓋了個案管理工作程序[8-9]。同時，嵌入共通性指標，包括收案數(shù)量、結案數(shù)量、非計劃再入院率、復診率、平均住院日、各?？浦笜诉_標率的提取功能。為保證內(nèi)容模塊的實用性、科學性與可行性，邀請在個案管理、慢性病管理、護理管理等方面具有豐富經(jīng)驗的8 名專家進行評審。研究者通過電子郵件、微信及面對面的方式將模塊內(nèi)容發(fā)給專家，并介紹每個模塊的內(nèi)容、研究目的及評審內(nèi)容，2 周后收集專家修改意見，根據(jù)專家建議，經(jīng)小組成員協(xié)商，對模塊進行局部調(diào)整和完善。

1.3.1 收案模塊 門診醫(yī)生或病房醫(yī)生提交收案申請，個案管理師審核后點擊符合收案標準的病人確認收案，并對病人進行評估，記錄病人的基本信息（科室、姓名、年齡、住院號，疾病診斷、出院時間），評估高危因素（血脂、血壓、血糖等內(nèi)容）、進行?？圃u估（根據(jù)不同病種設置）。病人基本信息部分通過HIS 自動調(diào)取，高危因素評估需要個案管理師錄入病人入院時第1 次的血糖、血壓、血脂具體數(shù)值。專科評估部門結合不同病種專業(yè)醫(yī)生建議及相關疾病工作指南明確專科評估量表，個案管理師錄入病人的?？圃u分并保存在系統(tǒng)中。1.3.2 管案模塊 管案模塊涵蓋病人院前、院中、院后所有在院治療信息，個案管理師根據(jù)臨床路徑相關要求，記錄病人輔助檢查完成情況及個體化診療完成情況，同時為病人制定復診管理計劃及健康教育計劃。復診管理計劃以下拉列表的形式選擇病人需要復診的時間，并保存在系統(tǒng)中。個案管理系統(tǒng)會提前3 d 提醒個案管理師需要復診的病人。健康教育計劃是以字段的形式維護在系統(tǒng)中，個案管理師根據(jù)病人的不同情況進行勾選。

1.3.3 結案模塊 個案管理師對符合結案標準的病人進行結案，并記錄病人的?？圃u分及自我管理情況。1.3.4 統(tǒng)計查詢 可以選擇任意病種病人的復診率、平均住院日、非計劃再入院率、收案數(shù)量、結案數(shù)量。個案管理師可應用模塊對年度工作進行總結，查找存在的問題，并持續(xù)改進個案管理工作。

1.4 個案管理系統(tǒng)的運行與應用 2018年6月—12月，選擇乳腺外科及神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)作為試點病區(qū)試運行個案管理信息系統(tǒng)，經(jīng)過不斷完善與改進，2019 年1 月個案管理信息系統(tǒng)正式上線。由護理部和信息中心組織對開展個案管理的15 個病區(qū)共17 名個案管理師進行面對面培訓，使個案管理師掌握系統(tǒng)功能和使用流程，現(xiàn)場使用信息系統(tǒng)進行操作考核，以保證評估記錄的質(zhì)量與效率。制定個案管理信息系統(tǒng)使用規(guī)范并實施，包括個案管理師在信息系統(tǒng)應用中的要求；各模塊信息記錄的方法與時限；護士長對相關信息的審核及處理流程；護理部進行質(zhì)量監(jiān)管的內(nèi)容和標準等。一方面保證病人診療信息的準確性、及時性和連續(xù)性；另一方面明確了個案管理工作的質(zhì)量標準。

2 評價指標

各病種個案管理工作開展情況應用個案管理信息系統(tǒng)完成的工作量，包括新收案例數(shù)、管案例數(shù)、結案例數(shù)、復診率、完整追蹤率。

3 統(tǒng)計分析及質(zhì)量控制

護理部不定期進行督導檢查，工程師不斷對系統(tǒng)信息進行維護，確保病人各階段診療信息記錄及時，信息提取準確，通過信息系統(tǒng)的統(tǒng)計查詢功能進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

4 個案管理系統(tǒng)應用成效（見表1）

表1 系統(tǒng)運行2 年8 個病種收案及管案情況

5 討論

5.1 個案管理信息系統(tǒng)助力個案管理師實現(xiàn)對慢性病病人院前-院中-院后全程管理 近年來，慢性病的患病率與死亡率顯著上升[10]，如何對慢性病進行規(guī)范化、標準化管理一直是廣大學者關注的焦點。個案管理模式是現(xiàn)行整體護理模式的拓展與延續(xù)［11］。主要用于糖尿病[12-15]、惡性腫瘤[16-18]、兒童哮喘[19]、心腦血管疾病[20-21]等需要長期管理的疾病，病人從有個案管理師參與的醫(yī)療團隊中獲益較大［22］?；诰C合醫(yī)院推行個案管理的思考，我院研發(fā)的個案管理系統(tǒng)在疾病種類方面適用于腫瘤及非腫瘤慢性疾病，同時涵蓋了醫(yī)療、護理、營養(yǎng)、康復多學科的整合，有效實現(xiàn)了院前-院中-院后的數(shù)據(jù)整合。研究結果顯示，通過全病程管理團隊的協(xié)作，能夠對慢性病病人提供全周期的服務，有效提高了病人的復診率，實現(xiàn)了對病人診療記錄的完整追蹤。

5.2 個案管理信息系統(tǒng)提高了個案管理師的工作效率 我國慢性病防治中長期規(guī)劃提出，充分利用信息技術，豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容[23]，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡服務應用。我院從2017 年開始，不斷探索與改進個案管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)生、個案管理師、營養(yǎng)師等多學科人員共享病人信息平臺。個案管理工作要求個案管理師記錄病人各項治療及檢查指標，根據(jù)病人治療情況提供臨床咨詢指導及隨訪工作，其有效執(zhí)行離不開醫(yī)院信息化建設的支持。Lee 等[24]報道，通過建立涵蓋腫瘤病人全過程的信息系統(tǒng)，有效提高了病人隨訪率，縮短了個案管理師用于篩選、追蹤數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)匯總的時間。呂茵茵等[25]就個案管理模式進行了探討，由于信息系統(tǒng)空缺，護士占用大量時間進行信息錄入，影響工作效率。我院自2017 年起，在腦卒中等8 個病種中推行個案管理工作，得到了醫(yī)生及病人的高度認可。隨著工作的不斷推進，個案管理師管理的病人數(shù)量逐漸增多，建立一個高效的個案管理系統(tǒng)迫在眉睫。我院自2018 年開始探索構建個案管理信息系統(tǒng)，組建了系統(tǒng)研發(fā)小組，圍繞個案管理的要求及專家建議，構建了涵蓋門診-住院信息系統(tǒng)，個案管理師可以及時接收醫(yī)生從門診系統(tǒng)提交的個案管理入案申請開展工作，在整個治療期及追蹤期，個案管理師不需登錄其他系統(tǒng)或查閱紙質(zhì)報告了解病人檢查、治療情況，可以通過個案管理信息系統(tǒng)的查詢模塊進行快速查詢，并將有效信息導入個案管理信息系統(tǒng)，有序安排多學科綜合治療工作；保證信息獲取的及時性和準確性，幫助個案管理師節(jié)省更多時間用于病人管理。

5.3 個案管理信息系統(tǒng)為個案管理師崗位管理提供了數(shù)據(jù)支持 個案管理師通過個案管理信息系統(tǒng)可以查詢每日需要納入個案管理的病人及需訪視的病人，可以清晰地掌握在管病人的情況，個案管理系統(tǒng)與院內(nèi)其他信息系統(tǒng)進行關聯(lián)，能夠使個案管理團隊高效完成工作。護理部成立了個案管理質(zhì)量控制小組，設定了個案管理考核指標體系及相應的查檢表，并將查檢表嵌入移動護理平臺，對個案管理師的工作進行評價，其中個案管理師的年度收案數(shù)量、健康教育咨詢數(shù)量、病人平均住院日、非計劃再入院率、信息記錄完好率、復診率等共通性指標及各病種的?？浦笜耍ㄈ顼L險指標的達標率、生活質(zhì)量變化趨勢等）都可以通過個案管理信息系統(tǒng)提取，便于護理管理者通過調(diào)取的數(shù)據(jù)及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題并進行持續(xù)改進。

6 小結

個案管理信息系統(tǒng)的建立，為慢性病管理服務提供了信息技術支持，滿足了管理者、衛(wèi)生服務提供者和服務人群的需求，涵蓋了病人院前-院中-院后的全部診療信息，能夠對病人院后康復情況進行持續(xù)改進，節(jié)省了個案管理師的時間，提供了多學科團隊協(xié)作的窗口。本研究中的信息系統(tǒng)尚不能涵蓋特定疾病的全部指標，還需在今后的工作中不斷完善。