習(xí)婧媛，韓 穎，陳 湘

山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 030600

近年來(lái)，心腦血管疾病患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，致死率和致殘率居高不下，給人民生活和社會(huì)帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》指出，我國(guó)現(xiàn)有心血管疾病病人約3.30 億人，其中高血壓病2.45 億人，腦卒中1 300 萬(wàn)人，冠心病1 139 萬(wàn)人，心力衰竭890 萬(wàn)人。心腦血管疾病的死亡率位居各類疾病的首位，高于腫瘤[1]。初級(jí)保健在疾病早期發(fā)現(xiàn)和防治方面發(fā)揮著重要作用，本研究旨在梳理山西省心腦血管疾病流行特征的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地提出可行建議，為初級(jí)衛(wèi)生保健干預(yù)策略的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究資料來(lái)源于太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院病案首頁(yè)，選取2015年、2016年、2018年、2019年入院診斷為心腦血管疾?。↖00-I99）的病人作為研究對(duì)象（因2017 年只收集到該院6 月—12 月的資料，為保證資料的代表性故未將其列入本次研究資料中），剔除“性別、年齡信息缺失以及住院費(fèi)用為0”等病人條目，最終納入30 798 例心腦血管疾病病人數(shù)據(jù)，包括病人人口學(xué)特征以及住院治療信息等。

1.2 研究方法 按照國(guó)際疾病分類(international classification of diseases，ICD)編碼分類原則第10 版（ICD-10）進(jìn)行分類，本研究心腦血管疾病范圍見(jiàn)表1。用Stata16.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，描述心腦血管疾病病人的基本特征，包括性別、年齡、季節(jié)變化趨勢(shì)以及病理類型分布等特點(diǎn)；并分析5 年來(lái)心腦血管疾病的醫(yī)療費(fèi)用規(guī)模和結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況等。

表1 心腦血管疾病范圍

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人基本特征

2.1.1 患病情況比較 2015年、2016年、2018年、2019年病歷資料顯示，心腦血管疾病人數(shù)逐年增加。從兩類疾病來(lái)看，心血管疾病病人和腦血管疾病病人的住院占比均呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，其中心血管疾病的住院占比由16.4%降至14.5%，腦血管疾病占比由10.8%降至9.8%，詳見(jiàn)表2。

表2 2015 年、2016 年、2018 年、2019 年心腦血管疾病住院占比情況

2.1.2 性別特征 男性的發(fā)病年齡早于女性，且二者在不同的年齡階段呈現(xiàn)不同的發(fā)病情況。30～59 歲男性較女性更容易患病，60～69 歲男性和女性患病差異不明顯，70 歲以后女性患病占比高于男性。有研究表明，雌激素對(duì)心血管功能具有特定的調(diào)節(jié)功能和保護(hù)作用[2]，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)之前，女性心腦血管疾病的發(fā)病率明顯低于男性，而絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致心腦血管事件的增加[3]。本研究顯示，60～69 歲男性病人由23.2%增長(zhǎng)至31.4%，女性病人由24.3%增長(zhǎng)至31.0%；70～79 歲男性病人由19.0%降至14.9%，女性病人由28.7%降至21.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為98.592，70.266，均P＜0.05）。

表3 不同性別心腦血管疾病發(fā)病情況比較單位：例（%）

2.1.3 年齡特征 本研究結(jié)果顯示，2015 年、2016 年、2018 年、2019 年的發(fā)病最高峰均集中在60～64 歲。心腦血管患病年齡段由“雙峰”向“單峰”模式轉(zhuǎn)變，其中60～64 歲發(fā)病例數(shù)增多，發(fā)病平均年齡由64.6 歲提前至64.2 歲，年輕化趨勢(shì)明顯，與張浩玲等[4]的研究結(jié)果一致。從圖1 可以看出，2015 年—2016 年，發(fā)病高峰有2 個(gè)階段，第1 個(gè)階段是55～69 歲，第2 個(gè)階段是75～84 歲；2018 年—2019 年，處于第2 階段（75～84 歲）的峰值愈發(fā)不明顯。

圖1 2015 年、2016 年、2018 年、2019 年不同年齡段心腦血管疾病病人分布

2.1.4 時(shí)間特征 從發(fā)病時(shí)間上看，3～5月和10～12月為心腦血管疾病的高發(fā)時(shí)間段，病人發(fā)病與時(shí)間變化關(guān)系密切，與部分研究者的結(jié)論一致[5]。盡管相比其他季節(jié)，夏季心腦血管疾病病人最少，但近2 年病人人數(shù)增加趨勢(shì)明顯，詳見(jiàn)圖2。

圖2 2015 年、2016 年、2018 年、2019 年心腦血管疾病病人月度變化

2.1.5 病種特征 心腦血管疾病患病人群特征具有明顯的集群性特點(diǎn)，其中以缺血性心臟病、腦卒中以及高血壓病為代表的心腦血管疾病占70%左右。2019年高血壓病占比（5.5%）與2015 年（12.0%）比較有所下降，但大部分病種均表現(xiàn)出不同程度的上升，其中缺血性心臟病的病人占比由35.4%上漲至37.5%，腦卒中病人由31.6%上漲至34.2%，心律失常和心力衰竭同樣增長(zhǎng)明顯，詳見(jiàn)表4。

表4 2015 年、2016 年、2018 年、2019 年心腦血管疾病不同病理類型分布單位：例（%）

2.2 病人費(fèi)用分析

2.2.1 費(fèi)用規(guī)模情況 2015年、2016年、2018年、2019年，心腦血管疾病的治療費(fèi)用從12 099.22 萬(wàn)元增加至16 968.48 萬(wàn)元，漲幅達(dá)40.24%。心腦血管疾病治療費(fèi)用占總治療費(fèi)用比例呈現(xiàn)波動(dòng)下降趨勢(shì)，其中2016年的治療費(fèi)用占比最高（見(jiàn)表5），與柴培培等[6]基于全國(guó)心腦血管疾病治療費(fèi)用的研究結(jié)論一致。

表5 2015 年、2016 年、2018 年、2019 年心腦血管疾病治療費(fèi)用情況（x）

2.2.2 費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況 近年來(lái)心腦血管疾病的費(fèi)用年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，“駝峰型”向“山峰型”轉(zhuǎn)變。2015年—2016年費(fèi)用高峰值處于55～64歲和75～84歲；2018 年以后，75～84 歲的費(fèi)用峰值趨于平緩，55～69 歲人群費(fèi)用逐年攀升，該年齡段2019 年病人花費(fèi)0.75 億元（44.3%），而2015 年同年齡段人群費(fèi)用為0.45 億元（36.9%），疾病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)年輕化趨勢(shì)明顯。心血管疾病發(fā)病人群和費(fèi)用主要集中在老年群體。本研究中，心腦血管疾病費(fèi)用主要集中在55～84 歲人群，盡管該年齡段的患病花費(fèi)高出同期該院疾病總費(fèi)用的人群近10 個(gè)百分點(diǎn)，但研究顯示，這種差距在逐年縮小，從2015 年12.63%降至2019 年的9.25%，詳見(jiàn)圖3～圖6。

圖3 2015 年心腦血管疾病治療費(fèi)用的年齡分布

圖4 2016 年心腦血管疾病治療費(fèi)用的年齡分布

圖6 2019 年心腦血管疾病治療費(fèi)用的年齡分布

圖5 2018 年心腦血管疾病治療費(fèi)用的年齡分布

3 討論

3.1 心腦血管疾病年輕化趨勢(shì)明顯 心腦血管疾病具有人群聚集和病種聚集的雙重特點(diǎn)。發(fā)病主要集中在老年人群，缺血性心臟病、腦卒中以及高血壓病聚集了70%左右的病人。年齡是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一，隨著年齡增長(zhǎng)，人體免疫功能下降、環(huán)境易感性增強(qiáng)。有研究表明，脂質(zhì)和碳水化合物代謝紊亂在老年人群中比年輕人更為常見(jiàn)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，從發(fā)病年齡段來(lái)看，心腦血管疾病病人在2015 年及2016 年以55～69 歲及75～84 歲人群居多，2018 年及2019 年55～69 歲病人數(shù)急劇攀升，心腦血管疾病低齡化趨勢(shì)明顯。年齡結(jié)構(gòu)變化驅(qū)使心腦血管疾病的治療費(fèi)用結(jié)構(gòu)由“雙峰”向“單峰”轉(zhuǎn)變，疾病的年輕化不僅使社會(huì)喪失了年輕勞動(dòng)力，同時(shí)也加重了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和衛(wèi)生資源負(fù)擔(dān)，不利于我國(guó)醫(yī)保基金的可持續(xù)化發(fā)展。心腦血管疾病治療關(guān)鍵是要做好一級(jí)原發(fā)預(yù)防和二級(jí)繼發(fā)預(yù)防，對(duì)于老年未患病人群應(yīng)當(dāng)控制或減少危險(xiǎn)因素，已患病人群應(yīng)當(dāng)采用藥物或非藥物治療防止病情加重[8]，早發(fā)現(xiàn)、早治療，延緩發(fā)病年齡。

3.2 從疾病病種出發(fā)制訂預(yù)防措施 心腦血管疾病的預(yù)防工作至關(guān)重要，防治關(guān)口前移關(guān)鍵是要發(fā)揮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)期處于“重治療、輕預(yù)防”狀態(tài)，張毓輝等[9]指出，2017 年我國(guó)心腦血管疾病發(fā)生在醫(yī)院的費(fèi)用超過(guò)80%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比不足12%，且大部分費(fèi)用來(lái)源于原發(fā)性高血壓病。如果在初級(jí)衛(wèi)生保健等場(chǎng)所進(jìn)行早期的疾病干預(yù)，每10 個(gè)慢性病住院病人中就有1 個(gè)病人可以避免住院[10]。本研究中，首診高血壓病病人在心腦血管疾病病人占比由12.0%降至5.5%，因血壓升高導(dǎo)致的危重病人住院情況減少，居民的血壓控制取得顯著成效。然而，腦卒中和缺血性心臟病患病人數(shù)增加趨勢(shì)明顯，這兩類疾病的治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用消耗大，未來(lái)依舊是心腦血管疾病的防控重點(diǎn)。Goldman等[11]回顧性分析顯示，許多發(fā)達(dá)國(guó)家采取急性心臟疾病的處理和事后康復(fù)護(hù)理等積極的初級(jí)保健干預(yù)策略，引導(dǎo)大眾減少吸煙、改變生活方式、降低膽固醇水平，從而使得缺血性心臟病死亡率大幅下降。因此，應(yīng)針對(duì)心腦血管疾病的發(fā)病特征制定預(yù)防策略，同時(shí)要提高居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用報(bào)銷比例，引導(dǎo)居民看病在基層，樹(shù)立防護(hù)意識(shí)和全民保健意識(shí)。

3.3 針對(duì)危險(xiǎn)因素加強(qiáng)初級(jí)保健干預(yù) 由于發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，在各種危險(xiǎn)因素的協(xié)同交互作用下腦卒中患病率居高不下。諸多證據(jù)表明，高血壓病是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。MacMahon等[12]的一項(xiàng)前瞻性研究指出，舒張壓每增加7.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腦卒中發(fā)病率增加46%；心房顫動(dòng)是引發(fā)腦卒中的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素[13]；乙醇與腦卒中之間存在J 型關(guān)系，大量飲酒會(huì)使血壓升高、凝血功能增強(qiáng)、腦血流量減少，從而增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[14]。缺血性心臟病同樣是受多重因素影響的疾病，血脂異常是重要的危險(xiǎn)因素，盡管藥物治療能降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但有研究表明服用降脂藥物的依從性較差[15-16]，病人人數(shù)增長(zhǎng)從側(cè)面反映初級(jí)衛(wèi)生保健在血脂監(jiān)測(cè)和控制等慢性病管理方面的空缺，相對(duì)滯后于高血壓病的防控工作；高血糖會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程[17]；除此之外，心臟病、糖尿病、肥胖、高膽固醇等均被證實(shí)是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[18-19]。早期干預(yù)能夠減輕心腦血管疾病負(fù)擔(dān)，政府要為基層發(fā)展注入活力，針對(duì)危險(xiǎn)因素為重點(diǎn)人群安排慢性病檢查項(xiàng)目，將心腦血管疾病納入臨床管理路徑和評(píng)估體系，提供全方位的健康管理服務(wù)指導(dǎo)。

3.4 依據(jù)發(fā)病特征制訂疾病防治策略 本研究結(jié)果顯示，性別、年齡及季節(jié)與心腦血管疾病的發(fā)病關(guān)系密切。男性的發(fā)病年齡早于女性，但絕經(jīng)之后女性的發(fā)病率高于男性。吸煙是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙、血栓形成以及血清膽固醇水平降低[20]，特別是年輕女性吸煙會(huì)產(chǎn)生比男性更大的危害[21]，引導(dǎo)居民改變不良生活方式對(duì)于減少心血管事件的發(fā)生大有裨益。多項(xiàng)研究指出，女性心腦血管疾病的發(fā)病率低于男性，使得女性患病往往不受重視。然而事實(shí)是，即便是在調(diào)整年齡情況下，女性的預(yù)后更差，獨(dú)立性不及男性[22]，故應(yīng)關(guān)注女性防治情況，保障女性的權(quán)益。春秋兩季是心腦血管疾病的高發(fā)季節(jié)，而夏季發(fā)病相對(duì)較少。有研究表明，氣溫與病人發(fā)病關(guān)系密切，年齡越大，日氣溫變化越大，發(fā)生緊急住院的可能也會(huì)相應(yīng)增加[23-24]。山西地處華北地區(qū)，晝夜溫差大，春秋兩季氣溫變化明顯，春季氣溫回升快，秋季降溫迅速，當(dāng)溫度較低時(shí)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血管收縮，增加心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。老年人作為心腦血管疾病的高發(fā)群體，要特別注意春秋季節(jié)的防寒保暖措施。

綜上所述，心腦血管疾病給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)，我國(guó)必須從根本上扭轉(zhuǎn)“重治療輕預(yù)防”的觀念，提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，面向全人群特別是年輕人宣傳健康的生活方式，保持均衡飲食，低糖少鹽，戒煙戒酒，定期體育鍛煉，預(yù)防心腦血管疾病的年輕化趨勢(shì)。