張亞娟，張偉英，李 丹，馬麗莉，呂桂芬，劉 柳，劉 燕，文 丹

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院（上海市東方醫(yī)院），上海 200120

《2021 全球癌癥報(bào)告》顯示，全球約有193 萬(wàn)例結(jié)直腸癌新發(fā)病例和92 萬(wàn)例死亡病例，發(fā)病率居惡性腫瘤第3 位，死亡率居第2 位[1-3]。手術(shù)是結(jié)直腸癌的主要治療手段，我國(guó)每年有近10 萬(wàn)人行腸造口術(shù)[4]。腸造口早期排出的糞便較稀且量多，易導(dǎo)致病人體液丟失、電解質(zhì)紊亂[5]，且大便中富含消化酶類，對(duì)造口周圍正常皮膚具有較強(qiáng)的刺激性；造口的形成還會(huì)對(duì)病人心理、社會(huì)產(chǎn)生極大影響；老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人隨著疾病進(jìn)展可能導(dǎo)致多個(gè)器官及系統(tǒng)功能受損，這些都會(huì)導(dǎo)致老年病人出現(xiàn)衰弱風(fēng)險(xiǎn)[5]。衰弱被認(rèn)為是獨(dú)立于正常老化過(guò)程的一種臨床綜合征[6]，一方面會(huì)增加老年人發(fā)生術(shù)后傷口愈合不良、跌倒、骨折甚至死亡的不良情況；另一方面還可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、消極、病恥感等不良情緒，衰弱已成為國(guó)內(nèi)外老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)[6]。文獻(xiàn)檢索尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人衰弱的研究，本研究分析此類病人衰弱的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素，為今后衰弱狀況的預(yù)防和個(gè)體化干預(yù)研究提供參考和決策性依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020 年8 月—2021 年10 月，便利抽取3 所三級(jí)甲等醫(yī)院中符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的233 例老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為結(jié)直腸癌且行腸造口手術(shù)的病人；②年齡≥60 歲；③術(shù)后1 周內(nèi)；④認(rèn)知功能正常，能夠與人正?；?dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神病史；②臨床確診為合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重感染性疾病以及肝腎功能衰竭的病人。樣本量依據(jù)孫振球編著的2014 版《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》[7]中多因素研究的樣本量計(jì)算，應(yīng)為其研究變量的10～20 倍，結(jié)合文獻(xiàn)研究考慮本研究中變量的影響因素個(gè)數(shù)為21 個(gè)，考慮10%～15%的失訪率。本研究所需的最小樣本量N=（21×10）/（1-10%）=233。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、婚姻情況、現(xiàn)患急慢性疾病、教育程度、自覺(jué)健康狀況、月收入、造口并發(fā)癥（造口出血、造口壞死、造口損傷、糞水性皮炎、過(guò)敏性皮炎、皮膚黏膜分離等）、術(shù)中或術(shù)后是否進(jìn)行放化療、造口接受程度等17 項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.1.2 Tilburg 衰弱量表 該量表由Gobbens 等[8]于2010 年研發(fā)，適用于老年人衰弱狀況自評(píng)，共15 個(gè)條目。衰弱總分為0～15 分，軀體衰弱得分為0～8 分，心理衰弱得分為0～4分，社會(huì)衰弱得分為0～3分?？偡帧? 分為衰弱，分?jǐn)?shù)越高表示衰弱程度越嚴(yán)重。司華新等[9]將該量表用于住院老年人群中，Cronbach's α 系數(shù)為0.73，具有良好的信效度。

1.2.1.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 該量表由Buysse 等[10]于1989 年編制，用于測(cè)量病人的睡眠情況，具有良好的信效度?？偡?～21 分，以7 分作為臨界值，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[11]。

1.2.1.4 社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 該量表由肖水源[12]于1994 年編制，包括3 個(gè)維度，10 個(gè)條目，總分8～50 分，＜20 分為極差，20～30 分為較差，31～40 分為一般，41～50 分為好，總體Cronbach's α 系數(shù)為0.78，具有較好的信效度。

1.2.1.5 Zung 焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS) 該量表由Zung 于1971 年編制，該量表共20 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目得分相加為總粗分，標(biāo)準(zhǔn)總分=總粗分×1.25 后取整數(shù)部分。根據(jù)中國(guó)常模結(jié)果，SAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分＞50 分者，認(rèn)為其處于焦慮狀態(tài)，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分以上為重度焦慮，該量表被驗(yàn)證具有良好的信效度[13]。1.2.1.6 中文版造口病人生活質(zhì)量問(wèn)卷（City of Hope-Quality of Life Ostomy Questionnaire-Chinese Version，COH-QOL-OQ） 該量表由Grane 等編制，皋文君翻譯修訂，包括生理維度、心理維度、社會(huì)維度、精神健康維度4 個(gè)維度，共32 個(gè)條目。各條目計(jì)0～10 分，0 分代表最差，10 分代表最好，總分為各條目評(píng)分總和的平均值，得分越高提示生活質(zhì)量越好，該量表的重測(cè)信度為0.878，Cronbach's α 系數(shù)為0.891[14]。

1.2.2 資料收集方法 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)成員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明調(diào)查目的、填表注意事項(xiàng)等，按照嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象，嚴(yán)格遵守知情同意、自愿的原則，考慮病人的身體恢復(fù)情況及造口的排泄情況，調(diào)查安排在病人術(shù)后第7 天進(jìn)行。調(diào)查人員進(jìn)行一對(duì)一的問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)調(diào)查表填寫狀況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即更正。由于病人均為老人，視聽(tīng)功能有所減弱，調(diào)查人員需保持足夠的耐心，借助身體動(dòng)作、語(yǔ)言進(jìn)行闡釋，如有需要為其準(zhǔn)備助聽(tīng)器。本研究共發(fā)放問(wèn)卷233 份，收回有效問(wèn)卷231 份，有效回收率99.1%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）或者構(gòu)成比（%）描述；進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson 相關(guān)分析、多重線性回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況 231 例病人中，男187 例，女44 例；年齡（60.87±3.45）歲，最小60 歲，最大87 歲；文化程度：初中及以下45例，高中/中專116例，專科56例，本科14 例；婚姻狀況：已婚159 例，未婚、離異或喪偶72 例。

2.2 老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人Tilburg 衰弱量表得分情況 軀體衰弱（4.29±0.85）分，心理衰弱（2.45±0.56）分，社會(huì)衰弱（1.13±0.77）分，衰弱總分（7.87±1.46）分。老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人衰弱發(fā)生率為92.2%。

2.3 老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、社會(huì)支持、焦慮情況 老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人PSQI得分為（11.19±2.45）分，COH-QOL-OQ得分為（4.93±0.77）分，SSRS 得分為（26.26±4.76）分；SAS 得分為（47.16±4.36）分。

2.4 影響老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人衰弱的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、自覺(jué)健康狀況、現(xiàn)患急慢性疾病、月收入、造口相關(guān)并發(fā)癥的病人衰弱總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人Tilburg 衰弱量表得分比較單位：分

2.5 老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人COH-QOL-OQ、SAS、PSQI、SSRS 得分與Tilburg 衰弱量表得分的相關(guān)性分析（見(jiàn)表2）

表2 老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人COH-QOL-OQ、SAS、PSQI、SSRS 得分與Tilburg 衰弱量表得分的相關(guān)性

2.6 影響老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人衰弱的因素 選擇單因素分析以及相關(guān)分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以Tilburg 衰弱量表總分為因變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，婚姻狀況、現(xiàn)患急慢性疾病、造口相關(guān)并發(fā)癥、PSQI、SAS 得分能正向預(yù)測(cè)Tilburg 衰弱量表總分（P＜0.001），最高學(xué)歷、自覺(jué)健康狀況、家庭月收入、COH-QOL-OQ 得分能負(fù)向預(yù)測(cè)Tilburg 衰弱量表總分（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人衰弱影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人衰弱發(fā)生現(xiàn)狀嚴(yán)峻 本研究結(jié)果顯示，老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人Tilburg 衰弱量表總分為（7.87±1.46）分，其中軀體衰弱（4.29±0.85）分，心理衰弱（2.45±0.56）分，社會(huì)衰弱（1.13±0.77）分，衰弱發(fā)生率為92.2%。高于Ommundsen 等[15-17]研究結(jié)果，可能原因是：①本研究納入的研究對(duì)象為老年結(jié)直腸術(shù)后早期病人，癌癥本身就是消耗性疾病，加之老年病人器官功能日益退化，活動(dòng)能力下降，更易出現(xiàn)軀體衰弱；②腸造口改變了病人固有的排便方式，造口袋的佩戴、煩瑣的更換流程以及大量刺激性排泄物的排出都會(huì)導(dǎo)致造口相關(guān)并發(fā)癥、食欲下降、性生活障礙、活動(dòng)不便等，病人出現(xiàn)自我厭棄和病恥感等負(fù)性情緒，更易發(fā)生心理及社會(huì)衰弱。提示護(hù)理人員應(yīng)充分考慮病人軀體、心理、社會(huì)衰弱因素，針對(duì)性進(jìn)行系統(tǒng)的心理疏導(dǎo)、自護(hù)能力培訓(xùn)，建立多元化、系統(tǒng)性的社會(huì)支持體系，通過(guò)有效措施降低病人的衰弱水平，提高病人的康復(fù)水平。

3.2 老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人衰弱的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，年齡越大的病人衰弱評(píng)分越高，與張圓圓等[18]的研究結(jié)果類似。究其原因?yàn)椋耗挲g越大的病人身體狀況越差，認(rèn)知功能、身體素質(zhì)、體力活動(dòng)等均會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，高齡造口病人視聽(tīng)功能、手部靈活性均有所下降，導(dǎo)致病人造口自護(hù)能力下降，加重其心理負(fù)擔(dān)，更易導(dǎo)致身心衰弱。本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷越低的老年病人衰弱程度越高，可能是因?yàn)榈蛯W(xué)歷的病人獲取結(jié)直腸癌及造口護(hù)理知識(shí)的渠道和內(nèi)容較少，且自我護(hù)理能力較差，術(shù)后早期不能自行進(jìn)行調(diào)節(jié)，不懂得有效利用社會(huì)資源，缺乏健康保健意識(shí)，不能很好地維護(hù)自身健康，與李娟等[19]研究結(jié)果一致。本研究顯示，已婚病人衰弱評(píng)分較未婚、離異或喪偶病人低，分析原因可能為：無(wú)配偶的老年人需要較強(qiáng)的造口自理能力以及術(shù)后護(hù)理能力，心理壓力更大。本研究顯示，自覺(jué)健康狀況越差，衰弱評(píng)分越高，與相關(guān)研究結(jié)果[5-7]一致?？赡茉?yàn)椋航】底杂X(jué)狀況越差說(shuō)明病人自覺(jué)身體功能衰退越嚴(yán)重，也更容易引起病人的自我厭棄的負(fù)性情緒，進(jìn)而降低機(jī)體的健康水平，更易導(dǎo)致衰弱發(fā)生。此外，癌因性疲乏、多病共存、造口并發(fā)癥與自評(píng)健康差之間密切相關(guān)，這些因素也易造成衰弱的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，造口相關(guān)并發(fā)癥會(huì)增加病人的衰弱評(píng)分，與汪冰心等[20]研究結(jié)果一致。分析原因可能是：造口相關(guān)并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致造口出血、皮膚黏膜分離等，導(dǎo)致周圍皮膚紅斑、疼痛、皮炎、濕疹、糜爛、潰瘍以及感染，增加病人的不適。另外，病人由于失去對(duì)排泄功能的控制，導(dǎo)致其自我形象紊亂、個(gè)人自尊受損以及社交生活狀況的改變等，增加病人的心理不適，導(dǎo)致病人出現(xiàn)軀體、心理、社會(huì)衰弱。

3.3 老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人衰弱與焦慮、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量等的相關(guān)性分析 老年病人的衰弱與睡眠質(zhì)量、焦慮狀態(tài)、生存質(zhì)量下降等臨床不良事件密切相關(guān)[21]。本研究顯示，焦慮和睡眠質(zhì)量能正向預(yù)測(cè)衰弱，合并情緒障礙、睡眠障礙的老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人，其老年衰弱評(píng)分更高，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[15-18]。焦慮情緒本身也是心理、社會(huì)應(yīng)對(duì)資源缺乏狀態(tài)的表現(xiàn)，是心理衰弱的組成部分[21]。正常的睡眠-覺(jué)醒行為可促進(jìn)大腦的成熟及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，睡眠效率與衰弱存在相關(guān)性，睡眠越好衰弱程度越低[22]，睡眠不足往往會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 和睪酮分泌不足，增強(qiáng)肌肉蛋白水解，從而導(dǎo)致虛弱的發(fā)生，老年人群這種效應(yīng)往往更加明顯[23]。本研究結(jié)果顯示，病人的衰弱與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，衰弱程度越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差，與國(guó)外研究結(jié)果[15-16]一致。衰弱可使結(jié)直腸癌術(shù)后早期病人出現(xiàn)乏力、焦慮、抑郁等不適，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。此外，由于腸造口病人受到更換造口時(shí)間的限制及造口相關(guān)并發(fā)癥、放療、化療、機(jī)體老化、身體功能的下降、抑郁、病恥感等社會(huì)因素的影響，身體活動(dòng)減少，身體活動(dòng)量降低，社會(huì)活動(dòng)減少，會(huì)進(jìn)一步降低生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視結(jié)直腸癌腸造口病人衰弱的評(píng)估及其對(duì)生活質(zhì)量的影響，及時(shí)對(duì)術(shù)后早期病人進(jìn)行造口健康宣教及心理干預(yù)，鼓勵(lì)病人保持積極心態(tài)，積極應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的挑戰(zhàn)[24-25]，增強(qiáng)造口病人自我護(hù)理和面對(duì)生活的信心，提高其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究顯示，影響老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人衰弱的因素包括年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、自覺(jué)健康狀況、現(xiàn)患急慢性疾病、月收入、造口相關(guān)并發(fā)癥等。建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行有效的衰弱評(píng)估，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，減少衰弱導(dǎo)致的不良事件，重點(diǎn)關(guān)注現(xiàn)患急慢性疾病、自評(píng)健康狀況差、有造口并發(fā)癥的老年病人，同時(shí)要對(duì)病人的焦慮、睡眠障礙情況進(jìn)行早期評(píng)估和干預(yù)，鼓勵(lì)老年人進(jìn)行造口自護(hù)知識(shí)及技能的學(xué)習(xí)，有效提高造口病人自信心，減少造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生，提高病人生存質(zhì)量，減輕病人衰弱水平。本研究的不足之處在于：因人力、時(shí)間以及經(jīng)費(fèi)的限制，只選取了上海的3 所三級(jí)甲等醫(yī)院的老年結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后早期病人進(jìn)行調(diào)查，且研究對(duì)象各比例分配不均勻，導(dǎo)致研究對(duì)象缺乏代表性，未來(lái)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，采用分層抽樣方式，選取多家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，完善此項(xiàng)研究。