易 煒，張漢超，楊 躍，汪自力，胡海峰

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610081)

低順應(yīng)性膀胱是指膀胱容量與膀胱壓力之間的異常關(guān)系，主要以膀胱充盈過(guò)程中逼尿肌壓力快速上升為特征[1]。充盈期逼尿肌壓力升高常伴有輸尿管返流發(fā)生，導(dǎo)致反復(fù)的尿路感染，進(jìn)而損傷腎功能[2-3]。對(duì)于終末期低順應(yīng)性膀胱患者，腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)是目前最普遍的干預(yù)方式[4]。然而，針對(duì)這類低順應(yīng)性膀胱合并輸尿管返流患者究竟是否有必要在膀胱擴(kuò)大術(shù)時(shí)同期行輸尿管再植術(shù)仍存在較大爭(zhēng)議[5-6]。一些學(xué)者認(rèn)為低順應(yīng)性所致的膀胱高壓與輸尿管返流密切相關(guān)，通過(guò)單純擴(kuò)大膀胱降低膀胱內(nèi)壓，輸尿管返流自然會(huì)消退或改善，無(wú)需同期行輸尿管再植術(shù)[7-8]。因此，本研究對(duì)納入的15例低順應(yīng)性膀胱合并返流患者的病例資料和隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)單純應(yīng)用腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)治療后是否可獲得長(zhǎng)期良好的臨床和尿動(dòng)力學(xué)結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年6月-2020年1月間在成都大學(xué)附屬醫(yī)院接受單純乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)治療的15例低順應(yīng)性高壓膀胱合并返流患者，其中男12例，女3例，平均年齡31.2歲(19～51歲)。除2例患者病因不明外，其余致低順應(yīng)性膀胱功能障礙的病因如下：6例為脊髓損傷、2例為脊髓占位術(shù)后、1例為腰椎手術(shù)后、4例為膀胱結(jié)核。15例患者術(shù)前影像尿動(dòng)力學(xué)檢查均證實(shí)患者充盈期出現(xiàn)漏尿或逼尿肌壓力≥40 cmH2O(1 cmH2O=0.1 kPa)，所有患者膀胱順應(yīng)性均≤15 mL/cmH2O(圖1)。術(shù)前各患者主要影像尿動(dòng)力參數(shù)及腎功能情況見(jiàn)表1。15例患者中Ⅱ度返流2例、Ⅲ度2例、Ⅳ度7例、Ⅴ度4例；單側(cè)返流者6例、雙側(cè)9例(雙側(cè)輸尿管返流患者的返流分級(jí)以分級(jí)高側(cè)為最終評(píng)級(jí))。

A:尿動(dòng)力圖；B:膀胱造影。

表1 15例低順應(yīng)性膀胱并輸尿管返流患者術(shù)前影像尿動(dòng)力主要參數(shù)及血肌酐水平

1.2 手術(shù)方法所有患者行乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)采用下腹正中切口入腹，取乙狀結(jié)腸大部，游離系膜并離斷約25～30 cm乙狀結(jié)腸管 (圖2 A )；恢復(fù)腸道連續(xù)性。沿腸系膜對(duì)側(cè)緣全層切開(kāi)腸壁形成去管狀化腸瓣(圖2 B、C )，并于膀胱體部縱行切開(kāi)膀胱(圖2D )，采用連續(xù)鎖邊縫合間斷加固將去管狀化乙狀結(jié)腸瓣與膀胱縫合制成擴(kuò)大的新膀胱(圖2E )。將腹膜在乙狀結(jié)腸膀胱上方閉合，使擴(kuò)大膀胱成為膜腹外器官，術(shù)后留置導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管及恥骨后引流管，術(shù)后規(guī)律行膀胱沖洗。手術(shù)中不采取任何措施糾正現(xiàn)有存在的輸尿管返流。注意腸段的選擇應(yīng)符合其血供解剖特性，保證所取腸段和腸端端吻合后的血供，避免發(fā)生腸道壞死和腸梗阻等情況。

A:游離系膜并離斷乙狀結(jié)腸管;B、C: 沿腸系膜對(duì)側(cè)緣全層切開(kāi)腸壁,形成去管狀化腸瓣;D:于膀胱體部縱行切開(kāi)膀胱;E: 將去管狀化乙狀結(jié)腸瓣與膀胱縫合形成擴(kuò)大的新膀胱。圖2 乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)示意圖[9]

1.3 隨訪術(shù)后每年均進(jìn)行隨訪，隨訪項(xiàng)目包括影像尿動(dòng)力檢查、泌尿系超聲、尿常規(guī)、腎功能、膀胱排空方式、后續(xù)干預(yù)措施以及術(shù)后并發(fā)癥(腸道功能、尿路結(jié)石、尿路感染)等。隨訪時(shí)間1～6年，平均3.7年。以2021年對(duì)這15例患者隨訪結(jié)果作為本研究術(shù)后資料。

2 結(jié) 果

15例患者平均隨訪3.7年(1～6年)。術(shù)前15例患者合并腎積水，術(shù)后9例腎積水消失、6例腎積水改善。術(shù)后仍有2例偶爾漏尿，考慮為逼尿肌不自主收縮所致，需口服抗膽堿能藥物維持控尿。8例患者自行清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)，平均導(dǎo)尿間隔時(shí)間4～6 h，平均導(dǎo)尿量約300～500 mL，有3例青壯年男性患者利用腹壓排空膀胱，另4例結(jié)核性攣縮膀胱患者恢復(fù)自行排尿。幾乎所有患者復(fù)診時(shí)尿常規(guī)均提示菌尿，未予特殊處理。術(shù)后3例患者出現(xiàn)過(guò)尿路感染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗生素治療后好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)膀胱結(jié)石，經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)順利處理。影像尿動(dòng)力檢查示術(shù)后患者膀胱容量和順應(yīng)性明顯改善，膀胱內(nèi)壓力顯著下降、血肌酐水平降低(P<0.01，表2)。術(shù)后所有患者輸尿管返流情況均好轉(zhuǎn)，其中11例(73%)患者輸尿管返流消失，包括7例重度返流和所有輕度返流患者，另有4例(27%)重度返流患者其返流情況均較前改善， 2例Ⅴ級(jí)和2例Ⅳ級(jí)分別下降到Ⅱ級(jí)。

表2 15例患者膀胱擴(kuò)大手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果及腎功能比較

3 討 論

目前導(dǎo)致膀胱低順應(yīng)性的確切原因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)維持膀胱彈性的調(diào)節(jié)機(jī)制受損，就會(huì)導(dǎo)致膀胱順應(yīng)性下降，逐漸出現(xiàn)儲(chǔ)尿期膀胱高壓,進(jìn)而損害上尿路功能[1]。而輸尿管返流的發(fā)生率又與膀胱高壓明確相關(guān)[7-8]。有研究報(bào)道兒童神經(jīng)源性膀胱患者中三分之一或伴有輸尿管返流，而成人神經(jīng)源性膀胱患者伴有輸尿管返流率可能更高[10]。長(zhǎng)期持續(xù)性膀胱輸尿管返流將會(huì)導(dǎo)致尿路感染、腎臟瘢痕形成和反流性腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。當(dāng)膀胱輸尿管返流通過(guò)各種保守治療而無(wú)法改善時(shí)，通過(guò)腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)可達(dá)到增加膀胱容量、降低膀胱儲(chǔ)尿期壓力的目的。

然而，對(duì)這部分低順應(yīng)性膀胱合并輸尿管返流患者，在腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)中是否應(yīng)該同期進(jìn)行輸尿管再植仍存在爭(zhēng)議。WANG等[12]建議對(duì)于神經(jīng)源性膀胱合并重度輸尿管返流的患者需同期進(jìn)行膀胱擴(kuò)大術(shù)和返流側(cè)輸尿管再植術(shù)。另外，ZHANG等[13]報(bào)道了膀胱擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合返流側(cè)輸尿管再植術(shù)對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者長(zhǎng)期是有益的。而反對(duì)同期手術(shù)的學(xué)者則認(rèn)為，這種特殊類型膀胱輸尿管返流屬繼發(fā)性返流，其主要原因是膀胱內(nèi)壓過(guò)高造成的，而不是先天性輸尿管口異常引起[14]。理論上，降低膀胱壓力即可防止或改善此種類型的膀胱返流，無(wú)需同期行輸尿管再植手術(shù)。SIMFOROOSH等[7]對(duì)130例神經(jīng)源性膀胱合并輸尿管返流的患者行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)而未予行抗返流手術(shù)。術(shù)后平均隨訪44.5個(gè)月。111例患者的返流消失，14例返流改善，4例返流無(wú)改善，1例返流加重，127例患者腎積水改善。認(rèn)為單純膀胱擴(kuò)大術(shù)是有效且合適的治療方法，無(wú)需對(duì)術(shù)前返流的輸尿管做再植手術(shù)。此外，還有一些作者不僅支持這一觀點(diǎn)，同時(shí)他們還認(rèn)為即使膀胱擴(kuò)大術(shù)無(wú)法做到完全消除輸尿管返流，只要降級(jí)返流程度使其維持在輕度水平，便不會(huì)對(duì)腎功能造成嚴(yán)重危害，只需嚴(yán)密積極監(jiān)測(cè)或予以持續(xù)抗生素預(yù)防即可[15]。ZHANG等[16]報(bào)道了采用單純乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)治療低順應(yīng)性膀胱合并輸尿管返流患者中，隨訪未行輸尿管再植手術(shù)患者即使術(shù)后出現(xiàn)返流，其對(duì)患者腎功能也無(wú)明顯影響，仍可提供持久的臨床和尿動(dòng)力學(xué)改善。而在本研究中，我們同樣采取單純乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)治療低順應(yīng)性高壓膀胱合并輸尿管返流患者?？梢钥吹?，術(shù)后所有患者膀胱容量、順應(yīng)性及輸尿管返流明顯改善，膀胱有效容量由(165.3 ± 48.2)mL增加到(423.5 ± 37.6)mL，膀胱順應(yīng)性由(10.1 ± 4.9) mL/cmH2O增加至(34.3±7.1) mL/cmH2O，11例(73%)輸尿管返流消失，4例(27%)明顯改善，輸尿管輕度返流(I～Ⅲ級(jí))患者返流消失率為100%(4/4)，而重度返流(Ⅳ～V級(jí))患者返流消失率為64%(7/11)。因此，基于本研究結(jié)果，我們認(rèn)為并不是所有輸尿管返流患者都應(yīng)同期行輸尿管再植術(shù)。

術(shù)前幾乎所有患者都有不同程度尿失禁出現(xiàn)，術(shù)后僅有2例患者偶有漏尿癥狀，但頻率及程度均較術(shù)前明顯減輕，給予抗膽堿能藥物治療后，尿失禁情況明顯改善。同樣， QUEK等[17]報(bào)道了約8%的患者在膀胱擴(kuò)大后需要小劑量的奧昔布寧干預(yù)漏尿癥狀。此外，多數(shù)接受膀胱擴(kuò)大術(shù)后的患者需配合清潔間歇性導(dǎo)尿進(jìn)行膀胱排空管理。為此，我們成立了一個(gè)由護(hù)士組成的間歇導(dǎo)尿小組，專門(mén)培訓(xùn)及隨訪患者的間歇導(dǎo)尿情況。本組15例患者中，術(shù)后有膀胱排空障礙患者11例，其中8例患者采取了間歇導(dǎo)尿，余下3例年輕患者嘗試腹壓排尿。另外4例非神經(jīng)源性膀胱患者術(shù)后恢復(fù)自行排尿。在隨訪過(guò)程中所有患者均有菌尿出現(xiàn)，無(wú)臨床癥狀，未予抗生素治療，但有3例患者報(bào)告出現(xiàn)過(guò)尿路感染癥狀，予抗生素治療后改善。據(jù)報(bào)道用腸段作膀胱擴(kuò)大術(shù)有出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、感染、結(jié)石等并發(fā)癥的可能。其中膀胱結(jié)石是膀胱擴(kuò)大術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為11%到52%[18]。隨訪中有1例患者發(fā)生膀胱結(jié)石，采用經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。另在本組研究患者中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)代謝紊亂、腸梗阻或膀胱腫瘤發(fā)生。

本研究不足之處：①回顧性研究，缺乏對(duì)照結(jié)局；②納入研究樣本量少；③各患者治療時(shí)間長(zhǎng)短不一，因此隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一，有可能導(dǎo)致結(jié)論產(chǎn)生偏倚。

綜述所述，基于我們的研究結(jié)果，我們認(rèn)為單純乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)是一種對(duì)低順應(yīng)性膀胱合并返流患者的可靠治療方式，其能夠有效降低膀胱內(nèi)壓力，顯著改善膀胱順應(yīng)性和明確降低輸尿管返流，可為這類患者提供一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的臨床和尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果。