陳燕梅 溫文沛 吳惠忠 徐镠粵 彭柯皓 余美玲

結(jié)核病是嚴重危害人類健康的傳染病，也是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，目前耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和流行成為當前結(jié)核病控制工作面臨的一個嚴峻挑戰(zhàn)。2008—2009年廣東省采用二階段隨機抽樣方法確定32個地區(qū)為結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查監(jiān)測點，并以國家結(jié)核病耐藥性監(jiān)測方案為基礎(chǔ)，連續(xù)納入32個監(jiān)測點在監(jiān)測期間的所有活動性肺結(jié)核患者。筆者收集2016—2020年32個耐藥監(jiān)測點納入的活動性肺結(jié)核患者分離菌株的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結(jié)果，并進行分析，評價廣東省耐藥結(jié)核病防控工作效果，為制定結(jié)核病防控策略及提升結(jié)核病診療質(zhì)量提供參考。

對象和方法

1.菌株來源：收集2016年1月1日至2020年12月31日廣東省32個耐藥監(jiān)測點所有活動性肺結(jié)核患者作為研究對象，排除監(jiān)測期間正在進行抗結(jié)核治療或不同意接受監(jiān)測者，最終納入92 851例。收集研究對象臨床信息，對研究對象的痰標本進行涂片和分離培養(yǎng)，培陽菌株采用比例法開展9種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗及菌群鑒定，共獲得結(jié)核分枝桿菌(MTB)分離株30 362株。

2.實驗室檢測：由各監(jiān)測點對研究對象的痰標本進行涂片和分離培養(yǎng)，市級實驗室收集培陽菌株并采用比例法進行9種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗及初步菌群鑒定，實驗室檢測均嚴格按照《結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程》[1]進行操作。監(jiān)測抗結(jié)核藥品分別為異煙肼(INH；0.2 μg/ml)、利福平(RFP；40 μg/ml)、乙胺丁醇(EMB；2 μg/ml)、鏈霉素(Sm；40 μg/ml)、卡那霉素(Km；30 μg/ml)、氧氟沙星(Ofx；4 μg/ml)、卷曲霉素(Cm；40 μg/ml)、丙硫異煙胺(Pto；40 μg/ml)、對氨基水楊酸鈉(PAS；1 μg/ml)。

3.質(zhì)量控制：市級實驗室每年均參與國家結(jié)核病參比實驗室組織的抗結(jié)核藥物藥敏試驗熟練度測試和室間質(zhì)控活動，每批次樣品藥敏試驗均使用國家結(jié)核病參比實驗室提供的MTB敏感株(H37Rv)作為質(zhì)控對照；同時，市級實驗室負責對轄區(qū)內(nèi)的監(jiān)測點每年至少進行1次現(xiàn)場督導(dǎo)及監(jiān)測結(jié)束后驗收工作。

4.耐藥結(jié)核病定義：結(jié)核病耐藥、耐多藥、單耐藥、多耐藥的定義參照《耐藥結(jié)核病化學治療指南(2019年簡版)》[2]。

結(jié) 果

1.耐藥情況：2016—2020年廣東省各年度MTB分離株的耐藥率、耐多藥率、單耐藥率、多耐藥率未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2016—2020年各年度廣東省結(jié)核分枝桿菌分離株的耐藥情況

2.菌株來源特征分布：30 362株MTB分離株中有8121株對9種抗結(jié)核藥品中的至少1種及以上藥品耐藥，耐藥率為26.75%(8121/30 362)，耐多藥率為3.34%(1014/30 362)；不同性別來源菌株的耐藥率和耐多藥率差異無統(tǒng)計學意義；不同年齡組來源菌株耐藥率差異有統(tǒng)計學意義，而耐多藥率差異無統(tǒng)計學意義；不同地區(qū)來源菌株耐藥率和耐多藥率差異均有統(tǒng)計學意義，珠三角地區(qū)來源菌株的耐藥率和耐多藥率高于粵東西北地區(qū)來源菌株；復(fù)治患者分離菌株的耐藥率和耐多藥率均高于初治患者分離菌株，差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 2016—2020年廣東省不同來源特征結(jié)核分枝桿菌分離株的耐藥情況比較

3.菌株對抗結(jié)核藥品耐藥情況：MTB分離株對9種抗結(jié)核藥品的任一耐藥率由高至低依次為Sm>INH>RFP>EMB>Ofx>Pto>PAS>Cm>Km，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8889.800，P<0.01)。趨勢分析表明，各年度分離株對4種一線抗結(jié)核藥品(INH、RFP、Sm、EMB)及部分二線抗結(jié)核藥品(PAS)的耐藥率差異均有統(tǒng)計學意義，菌株對RFP、EMB及PAS耐藥率的變化呈上升趨勢，對INH、Sm的耐藥率的變化呈下降趨勢，對其他藥品耐藥率的變化趨勢穩(wěn)定，具體見表3。

表3 2016—2020年各年度廣東省結(jié)核分枝桿菌分離株對不同抗結(jié)核藥品的耐藥情況

表4 2016—2020年各年度廣東省不同治療類型患者來源結(jié)核分枝桿菌分離株的耐藥情況

討 論

廣東省2016—2020年結(jié)核病耐藥性監(jiān)測結(jié)果表明，MTB分離株的耐藥率(26.75%)低于國家耐藥基線調(diào)查結(jié)果(39.12%)[3]；但高于福建省[4](19.04%)及上海市[5](21%)，與甘肅省(26.26%)相近[6]；耐多藥率為3.34%，低于上述3個地區(qū)監(jiān)測結(jié)果(3.84%、4.98%、8.44%)，同時也低于我國平均水平(4.5%)[7]，與廣東省10年前全省耐藥基線調(diào)查耐多藥率(4.9%)結(jié)果相比降低[8]，反映廣東省在耐多藥結(jié)核病疫情控制方面取得了一定成效。

本研究結(jié)果顯示，患者年齡越大，耐藥率越高，在40～59歲人群最高，60歲以上人群耐藥率又下降，趨勢與甘肅省調(diào)查結(jié)果相似[6]。這可能由于中青年人群對疾病耐受能力強、治療依從性差；處于學習和就業(yè)上升期，精神壓力大。廣東省珠三角地區(qū)耐藥率及耐多藥率均高于粵東西北地區(qū)。廣東省是流動人口大省，珠三角地區(qū)經(jīng)濟較發(fā)達，人員流動性強，人口較密集，感染耐藥MTB機會也大；同時，由于該地區(qū)醫(yī)療水平較高，不排除有較多耐藥結(jié)核病患者前往就診?？梢姡訌娏鲃尤丝诮Y(jié)核病的診斷治療及管理是提升結(jié)核病防控效果的重要環(huán)節(jié)。復(fù)治患者的耐藥率和耐多藥率均高于初治患者，提示有抗結(jié)核治療史是產(chǎn)生耐藥和耐多藥的危險因素[9]。

本研究結(jié)果顯示，廣東省各年度分離MTB菌株對RFP、EMB和PAS耐藥率呈逐年上升趨勢，對INH和Sm耐藥率呈逐年下降趨勢；對Ofx的耐藥率(3.03%)與全國水平(3.49%)[3]、湖南省(5.2%)[10]、福建省(3.63%)[4]相比處于較低水平，可能與近5年廣東省結(jié)核病臨床治療方案的調(diào)整，不再使用Ofx有關(guān)。與國家耐藥基線調(diào)查結(jié)果中的RFP和EMB耐藥率(9.63%和6.52%)[3]相比，廣東省MTB分離株對RFP和EMB耐藥率仍處于低水平。眾所周知，RFP和EMB是結(jié)核病治療方案的常用藥品[11]，使用比較廣泛，在沒有準確的藥敏試驗結(jié)果前仍使用該藥品治療可能會造成耐藥譜擴大[12]。這提示廣東省應(yīng)加快結(jié)核病耐藥分子生物學快速檢測技術(shù)的應(yīng)用，以獲得精準治療方案，從而減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生。廣東省MTB分離株對Sm的耐藥率呈下降趨勢，可能與廣東省近年開始減少使用Sm有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，2016—2020年廣東省初治結(jié)核病患者的耐多藥率呈上升趨勢，雖然初治患者耐多藥率較復(fù)治患者低，但廣東省每年報告結(jié)核病發(fā)病數(shù)位居全國首位，初治患者基數(shù)龐大，造成原始耐藥結(jié)核病傳播的風險大；初治患者耐多藥率呈上升趨勢提示廣東省耐多藥肺結(jié)核傳播問題需重點關(guān)注，應(yīng)進一步加大耐藥篩查力度，做好傳染源控制工作。另外，復(fù)治患者的耐藥率呈下降趨勢，可能與廣東省對復(fù)治患者的治療與管理水平及重視程度提升有關(guān)，但不排除與較多耐藥復(fù)治患者因就診于上一級或外省醫(yī)院，而使得本次未能監(jiān)測到有關(guān)。

本研究尚存不足之處，包括：(1)所監(jiān)測的藥物沿用了當年耐藥性基線調(diào)查的種類，與當前實際使用的治療藥物種類有差異；(2)耐藥性監(jiān)測項目未全面開展基因分型和測序，以致無法探究耐藥結(jié)核病的致病機制和傳播機制。

綜上所述，廣東省耐藥結(jié)核病流行問題仍然嚴峻，耐藥趨勢未見明顯下降，提示今后應(yīng)進一步加強對活動性結(jié)核病患者的耐藥篩查；同時，菌株對RFP和EMB耐藥率逐年升高的情況，提示推廣快速耐藥篩查技術(shù)尤為迫切。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻陳燕梅：直接參與(包括：采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù))、文章撰寫(包括：起草文章、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱)、工作支持(統(tǒng)計分析)；溫文沛：文章撰寫(對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱)、工作支持(指導(dǎo))；吳惠忠：文章撰寫(對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱)；徐镠粵：直接參與(采集數(shù)據(jù))、工作支持(統(tǒng)計分析)；彭柯皓、余美玲：直接參與(采集數(shù)據(jù))