康萬里 李恬靜 王賽賽 李常華 趙秋月 鄭素華 劉洋

結核病仍然是危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。2021年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)全球結核病報告表明[1]，2020年全球新發(fā)結核病患者約990萬例，發(fā)病率為127/10萬。在我國，肺結核是法定報告的乙類傳染病。疾病的長期趨勢是指對疾病動態(tài)的連續(xù)數(shù)年的觀察，在這個長時間內觀察探討疾病的病原體、臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率等的變化情況。研究疾病的時間分布特征是流行病學研究中的一個重要方面。本研究利用我國2009—2018年活動性肺結核報告發(fā)病率監(jiān)測資料，研究全國活動性肺結核報告發(fā)病率的變化趨勢并對其進行預測，為制定結核病防治措施和規(guī)劃提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

通過國家衛(wèi)生健康委員會疾病預防控制局網(wǎng)站收集我國2009—2020年活動性肺結核報告發(fā)病率監(jiān)測資料。

二、統(tǒng)計學處理

應用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計分析采用R 4.1.0和SAS 9.4軟件。

1.Mann-Kendall趨勢檢驗：采用Mann-Kendall趨勢檢驗分析全國2009—2018年活動性肺結核報告發(fā)病率的動態(tài)變動趨勢。Mann-Kendall法是一種非參數(shù)統(tǒng)計分析方法，其優(yōu)點是樣本無需符合一定分布，也不受少數(shù)異常值的影響[2-3]。

Mann-Kendall趨勢檢驗統(tǒng)計量為Z值，如果Z為正值，則表示時間序列隨時間推移呈現(xiàn)增加趨勢；如果Z為負值，則表示序列隨時間推移呈現(xiàn)減小趨勢。P<0.05，表示拒絕零假設，認為時間序列存在趨勢性有統(tǒng)計學意義。

2.灰色模型GM(1,1)預測研究：采用灰色模型GM(1,1)[4-5]預測全國2019—2022年活動性肺結核報告發(fā)病率?；疑Ｐ虶M(1,1)是將原始數(shù)據(jù)經(jīng)過一次累加后，建立一階線性微分方程，對未來發(fā)展趨勢進行短期預測研究。它具有樣本需求少，預測精度高等優(yōu)點，具有較強的適用性。

灰色模型建立前需進行級比值檢驗，級比值介于區(qū)間[e(-2/(n+1)), e(2/(n+1))]時說明數(shù)據(jù)適合模型構建。灰色模型建立后需要進行擬合精度檢驗，合格后才可以用于預測?；疑Ｐ蛿M合精度檢驗指標主要有后驗差比值C和小誤差概率值P。后驗差比值C和小誤差概率值P綜合評定模型擬合精度的標準見表1。

表1 灰色模型GM(1,1)擬合精度檢驗效果判定

結 果

一、活動性肺結核報告發(fā)病率的動態(tài)變化趨勢

全國活動性肺結核報告發(fā)病率從2009年的81.09/10萬下降到2018年的59.27/10萬，10年間下降了26.91%，10年間年均遞降率為3.42%，總體呈下降趨勢(Mann-Kendall趨勢檢驗，Z=-3.940，P<0.001)。從逐年絕對降低率來看，10年間在0.47/10萬～6.82/10萬之間；從環(huán)比降低速率來看，10年間在0.66%～8.41%之間(表2)。

表2 2009—2018年全國活動性肺結核報告發(fā)病率動態(tài)變化

二、活動性肺結核報告發(fā)病率的灰色模型GM(1,1)預測研究

1.級比值及區(qū)間：本研究級比值在1.007～1.092之間(表3)；檢驗值均在區(qū)間(0.834，1.199)范圍內，說明本研究適合進行灰色模型GM(1,1)構建。

2.灰色模型GM(1,1)擬合全國活動性肺結核報告發(fā)病率：依據(jù)灰色模型GM(1,1)擬合全國2009—2018年肺結核報告發(fā)病率的預測值，并且計算絕對誤差、相對誤差及平均相對誤差(表3)。該模型的預測值與實際值的絕對誤差多數(shù)均小于1/10萬，預測值和實測值平均相對誤差為0.8255%，說明預測精度達到99%以上。

表3 灰色模型GM(1,1)擬合全國2009—2018年活動性肺結核報告發(fā)病率

3.模型擬合精度檢驗：后驗差比值C=0.097，小誤差概率值P=1。根據(jù)表1，灰色模型GM(1,1)擬合檢驗效果判定標準判斷，可以認為該模型擬合精度為優(yōu)，可以用于外推預測。

4.模型外推預測：基于2009—2018年共10年的數(shù)據(jù)作為已知數(shù)據(jù)序列，應用灰色模型GM(1,1)預測全國2019—2022年活動性肺結核報告發(fā)病率結果為56.7673/10萬、55.1394/10萬、53.5581/10萬、52.0222/10萬。

5.2019—2020年全國活動性肺結核報告發(fā)病率實測值與預測值的比較：2019年全國活動性肺結核報告發(fā)病率為55.55/10萬，預測值為56.7673/10萬，絕對誤差為1.2173/10萬，相對誤差為2.1914%。2020年全國活動性肺結核報告發(fā)病率為47.76/10萬，預測值為55.1394/10萬，絕對誤差為7.3794/10萬，相對誤差為15.4510%。

三、實現(xiàn)WHO終止結核病流行策略的預測

WHO制定的終止結核病流行策略，目標是到2035年結核病發(fā)病率降至10/10萬[6]。2018年全國活動性肺結核報告發(fā)病率為59.27/10萬，如果結核病防控策略維持不變，按照年均遞降率為3.42%計算，到2030年全國活動性肺結核報告發(fā)病率為39.04/10萬，到2035年為32.80/10萬，2069年可降低到10.05/10萬。按照WHO設定的目標，全國從2018年開始需要年均遞降9.94%才能達到。

討 論

發(fā)現(xiàn)和治愈肺結核患者是現(xiàn)代結核病控制最有效的措施。隨著現(xiàn)代結核病控制策略(DOTS)的執(zhí)行，我國結核病防控取得了很大成就。本研究顯示，2009—2018年全國活動性肺結核報告發(fā)病率總體呈下降趨勢，10年間下降了26.91%，總體年均遞降率為3.42%。

疾病發(fā)病率預測統(tǒng)計分析方法有很多[5]，灰色模型GM(1,1)作為一種數(shù)據(jù)分析方法，對數(shù)據(jù)分布無特殊要求，能從數(shù)據(jù)變動趨勢對未來進行短期預測，從而得到廣泛應用。本研究采用灰色模型GM(1,1)擬合結果顯示平均相對誤差為0.8255%，后驗差比值C=0.097，小誤差概率值P=1，根據(jù)擬合精度判斷標準，可以認為模型擬合精度為優(yōu)，并且全國2009—2018年報告發(fā)病率的預測值與實際值變動趨勢基本一致。由此可見，該預測方法可以進行外推預測。本研究應用灰色模型GM(1,1)對全國2019—2022年活動性肺結核報告發(fā)病率進行了預測，并應用年均遞降率進行了遠期預測，但未考慮將來我國結核病防控新措施的實施及其他重大公共衛(wèi)生事件對結核病防控的影響。全球新型冠狀病毒肺炎疫情就嚴重影響了結核病患者的發(fā)現(xiàn)。全球2017—2019年間，每年登記的結核病患者數(shù)量都在增加；而2020年全球登記的結核病患者數(shù)與2019年相比下降了18%[1]。同樣，我國2020年1—3月肺結核報告發(fā)病例數(shù)分別較2019年同期減少23.6%、38.5%和25.0%[7]?；疑Ｐ虶M(1,1)預測全國2020年活動性肺結核報告發(fā)病率為55.1394/10萬，而2020年全國活動性肺結核報告發(fā)病率為47.76/10萬，實際報告值為預測值的86.62%，因此，灰色模型GM(1,1)對全國活動性肺結核報告發(fā)病率預測的同時，也可能作為新型冠狀病毒肺炎疫情對全國活動性肺結核報告發(fā)病率綜合影響程度的一種估計。

WHO終止結核病流行策略為世界結核病防控制定了宏偉的目標。2020年全球結核病發(fā)病率為127/10萬[1]，在現(xiàn)有結核病防控條件下實現(xiàn)2035年終止結核病流行策略難度非常大。我國如果要完成2035年全球終止結核病流行策略，根據(jù)年均遞降率推算，從2018年開始發(fā)病率需要年均遞降約為10%，任務非常艱巨。這就需要加強現(xiàn)有結核病防控策略，并實施新的舉措。首先，加強結核病防控知識的健康教育，增強全體公眾結核病防控知識的知曉率，一旦發(fā)現(xiàn)“咳嗽、咳痰2周以上或痰中帶血絲就要懷疑肺結核，應及時到醫(yī)院診治”。第二，重視患者主動發(fā)現(xiàn)策略，提高肺結核患者發(fā)現(xiàn)水平，加大重點人群的結核病篩查，如糖尿病患者、HIV感染者等。第三，推廣使用新診斷技術，增強綜合醫(yī)療機構肺結核患者發(fā)現(xiàn)能力，提高肺結核患者發(fā)現(xiàn)效率。第四，對診斷為活動性肺結核的患者，加強督導管理，防止耐藥和復發(fā)的產生。第五，實施高危人群結核分枝桿菌潛伏感染預防性治療策略，落實預防性治療督導管理措施，做好治療期間的隨訪觀察和療程結束的評價，保證服藥者的依從性，以使其能夠順利完成治療療程等[8-9]。第六，加強開發(fā)新疫苗。目前結核病疫苗評價指標主要是安全性和免疫原性，因此，需要開發(fā)免疫原性強、安全性好、實用的結核病預防疫苗[10]等。

本研究的局限性在于WHO終止結核病流行策略目標應用的是結核病發(fā)病率，而本研究應用的是肺結核報告發(fā)病率，報告發(fā)病率不能代表估計發(fā)病率；但是從宏觀角度，可以表明預測達標的難度及對完善策略的建議。另外，灰色模型GM(1,1)只能考慮報告發(fā)病率這一個因素，未來將繼續(xù)探討針對結核病發(fā)病率影響因素的預測模型[11-12]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻康萬里：醞釀和設計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、對文章知識性內容作批評性審閱、統(tǒng)計分析、獲取研究經(jīng)費；李恬靜、王賽賽：行政/技術/材料支持、支持性貢獻；李常華、趙秋月：支持性貢獻；鄭素華、劉洋：分析/解釋數(shù)據(jù)、對文章知識性內容作批評性審閱、行政/技術/材料支持、指導、支持性貢獻