王 燕 戴夢霞 狄憶蓮

危重癥患者是指生命體征不穩(wěn)定，系統(tǒng)功能減退或衰竭，病情危及生命的患者[1]。危重癥患者具有起病急、病情危險、變化快等特點，臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、休克、昏迷、意識障礙及高危性胸痛等癥狀，若得不到及時的治療，易導致死亡[2]。目前,危重癥患者主要通過機械通氣治療，機械通氣可有效控制或改善患者自主呼吸功能，挽救患者生命。危重癥機械通氣患者拔管后需接受一段時間的治療及護理，受環(huán)境、治療、疾病及心理等方面影響，造成患者睡眠質(zhì)量嚴重下降，導致部分患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)紊亂、通氣障礙、譫妄、內(nèi)分泌及代謝紊亂等不良反應(yīng)，不利于患者疾病康復(fù)[3]。研究表明[4]，早期目標導向鎮(zhèn)靜干預(yù)應(yīng)用于機械通氣患者中，能顯著改善患者的不適癥狀及睡眠質(zhì)量，促進患者的身心健康。本研究探討白噪聲聯(lián)合早期目標導向鎮(zhèn)靜策略在危重癥機械通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2020年5月我院收治的危重癥機械通氣患者108例為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；確診為危重癥患者；ICU治療時間>2d；機械通氣時間≥1d，且脫機拔管者；愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：伴有聽力、語言障礙；重插機械通氣或大出血；患有嚴重器質(zhì)性疾病或臟器功能不全；中途退出研究。采用檔案抽簽法分為對照組和實驗組，各54例。對照組男性29例，女性25例；年齡18～75歲，平均(58.46±8.72)歲；文化程度：初中及以下21例，高中23例，本科及以上10例；付費類型：醫(yī)保34例，自費20例。實驗組男性30例，女性24例；年齡19～75歲，平均(58.46±8.74)歲；文化程度：初中及以下20例，高中23例，本科及以上11例；付費類型：醫(yī)保33例，自費21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予白噪聲聯(lián)合早期目標導向鎮(zhèn)靜策略。

1.2.1成立護理干預(yù)小組 由主治醫(yī)師1名、護士長1名、病房護士3名、管床護士3名組成干預(yù)小組，各小組成員均具有5年以上的ICU臨床工作經(jīng)驗，且統(tǒng)一參加培訓。主要內(nèi)容包含白噪聲干預(yù)、拔管后護理、睡眠障礙監(jiān)測儀使用方法、音頻錄制方法、早期目標導向鎮(zhèn)靜方法等相關(guān)知識，培訓合格后方可進入干預(yù)小組。主治醫(yī)師負責患者診療及干預(yù)決策，護士長負責工作協(xié)調(diào)、干預(yù)措施落實、質(zhì)量監(jiān)督；管床護士負責資料收集、睡眠質(zhì)量及負性情緒評估等；病房護士負責干預(yù)措施實施并反饋患者情況。

1.2.2白噪聲干預(yù) (1)白噪聲選?。翰》孔o士將選取好的風聲、雨聲、流水聲及海洋聲等自然聲音錄制磁盤(頻率為1～22.05千赫)，并將磁盤內(nèi)容存儲至音樂播放器中。(2)初試驗階段：試驗期為拔管后1～8d的患者,依次循環(huán)播放(風聲、雨聲、流水聲及海洋聲等)不同白噪聲類型。具體方法：將播放器置于患者耳旁或為其佩戴耳機，分貝為50～60，播放時間為8:30Pm～5:00Am，利用非接觸睡眠監(jiān)測儀通過超寬帶(UWB)生物雷達監(jiān)測技術(shù)，從雷達回波中獲取全身體動呼吸等信息，監(jiān)測過程中保障睡眠質(zhì)量無干擾，睡眠監(jiān)測儀自動分析睡眠深度、入睡難度、夜間覺醒、再入睡難度、整體睡眠質(zhì)量等數(shù)值并形成分析報告，將監(jiān)測儀與手機APP連接，可將睡眠分析報告自動輸出至手機APP端。記錄連續(xù)8d的夜間睡眠質(zhì)量情況，綜合評估不同白噪聲類型對患者的干預(yù)效果，依據(jù)干預(yù)效果確定患者的最佳白噪聲類型。(3)個性化干預(yù)階段：從拔管后第9d開始，為患者播放最佳白噪聲，時間為9:30Pm～6:00Am，并結(jié)合非接觸睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測患者的睡眠質(zhì)量，記錄睡眠監(jiān)測儀的睡眠相關(guān)信息。

1.2.3早期目標導向鎮(zhèn)靜干預(yù) (1)早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)：鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑給予右美托咪定基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，必要時聯(lián)合1.0～3.0mg/kg負荷劑量丙泊酚誘導鎮(zhèn)靜后，以0.5～2.0mg/(kg·h)泵速持續(xù)泵入；鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑給予芬太尼0.5～2.0ug/kg負荷劑量充分鎮(zhèn)痛后，以0.5～1.0ug/(kg·h)持續(xù)微量泵入，芬太尼鎮(zhèn)痛安全劑量范圍0～3.0ug/(kg·h)。(2)目標導向鎮(zhèn)靜干預(yù)：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜開始后，采用BIS電極持續(xù)監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜水平，依據(jù)BIS值調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量，同時結(jié)合數(shù)字模擬評分法(VAS)及RASS鎮(zhèn)靜評估表分別評估患者的疼痛及鎮(zhèn)靜程度，每2h評估1次，維持疼痛目標值在0～3分，鎮(zhèn)靜目標值-2～1分(淺鎮(zhèn)靜)，持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估直至轉(zhuǎn)出ICU或出院，依據(jù)評估結(jié)果及鎮(zhèn)靜目標值調(diào)整鎮(zhèn)靜藥泵速，若患者鎮(zhèn)靜過深，以0.1mg/(kg·h)速度酌減丙泊酚泵入，反之以0.2mg/(kg·h)速度酌加丙泊酚泵入。

1.3 觀察指標

(1)睡眠質(zhì)量：干預(yù)1個月后采用理查茲-坎貝爾睡眠量表(RCSQ)[5]進行評價，該量表包括睡眠深度、入睡難度、夜間覺醒、再入睡難度、整體睡眠質(zhì)量5個方面，采用0～100mm視覺模擬評分法(1mm代表1分)，各方面滿分為100分。比較兩組睡眠質(zhì)量情況，0～25分為睡眠質(zhì)量極差，25～75分為欠佳，76～100分為較好，分值越高表明睡眠質(zhì)量越好。(2)負情情緒：干預(yù)1個月后采用焦慮自評量表(SAS)[6]、抑郁自評量表(SDS)[7]進行評價，SAS標準分為50分，SDS標準分為53分，分值越高表明負性情緒越嚴重。(3)臨床結(jié)局：干預(yù)1個月后采用我院發(fā)放的臨床結(jié)局調(diào)查量表，該量標包含ICU住院時間、治愈、殘疾、死亡4個指標，時間與死亡率越少表明患者臨床結(jié)局越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組睡眠質(zhì)量評分的比較，表1

表1 兩組睡眠質(zhì)量評分的比較 (分，

2.2 兩組負性情緒評分的比較，表2

表2 兩組負性情緒評分的比較 (分，

2.3 兩組臨床結(jié)局的比較，表3

表3 兩組臨床結(jié)局的比較

3 討論

研究表明[8]，危重癥患者的睡眠質(zhì)量受重癥監(jiān)護病房儀器干擾、頻繁治療、外界噪音、疾病不適癥狀、軀體疼痛等因素影響，68%以上的危重癥患者睡眠質(zhì)量下降，38%左右危重癥患者會出現(xiàn)睡眠障礙，嚴重影響患者的康復(fù)進程及治療結(jié)局。危重癥患者機械通氣拔管脫機后需進行自主呼吸，多數(shù)患者擔心脫機影響生命安全，導致其易出現(xiàn)睡眠障礙及焦慮等負性情緒。睡眠障礙是指睡眠行為及睡眠量出現(xiàn)異常，引起睡眠及覺醒規(guī)律出現(xiàn)紊亂，多表現(xiàn)為睡眠片段化、睡眠結(jié)構(gòu)異常、主觀睡眠質(zhì)量差及晝夜規(guī)律失調(diào)等癥狀[9]。研究表明[10]，睡眠障礙可增加患者焦慮及抑郁等負性情緒，而負性情緒進一步影響睡眠質(zhì)量，導致患者機體代謝紊亂，嚴重影響患者的治療效果及生活質(zhì)量。

目前，臨床主要以藥物治療及非藥物治療改善患者睡眠質(zhì)量，藥物治療可利用藥效調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、抑制應(yīng)激反應(yīng)，改變患者睡眠-覺醒周期，進而改善其睡眠狀態(tài)；非藥物治療包含聽覺掩蔽、音樂治療、優(yōu)化環(huán)境、針灸放松、穴位按摩等，其中聽覺掩蔽指通過人耳傾聽兩種聲音，進而降低其聲音感知，改變其聲音的聽覺效果，優(yōu)化睡眠質(zhì)量[11]。對睡眠質(zhì)量較差患者給予白噪聲干預(yù)措施可幫助患者掩蓋噪聲干擾，為患者睡眠提供有利環(huán)境，進而提升其睡眠質(zhì)量[12]。白噪聲干預(yù)是護理人員在患者聽覺頻域內(nèi)連續(xù)均勻播放風聲、雨聲、海洋聲等單調(diào)聲音，降低患者聲音感知，減少其他聲音對患者不利影響，改善患者睡眠質(zhì)量，促進其疾病康復(fù)。白噪聲干預(yù)聯(lián)合早期目標導向鎮(zhèn)靜干預(yù)屬于一種綜合型護理模式，該模式充分利用白噪聲掩蓋噪音干擾，為患者提供合適睡眠環(huán)境，同時結(jié)合目標導向鎮(zhèn)靜干預(yù)，從而改變患者睡眠周期，減少患者痛苦記憶，促進患者大腦休息及體力恢復(fù)，改善患者身心健康[13]。

本研究果顯示，實驗組干預(yù)后睡眠質(zhì)量評分顯著高于對照組，負性情緒評分顯著低于對照組(P<0.05)；實驗組ICU時間、治愈、殘疾及死亡率均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明白噪聲聯(lián)合早期目標導向鎮(zhèn)靜策略能明顯改善危重癥機械通氣患者拔管后的睡眠質(zhì)量，緩解患者負性情緒，對提升臨床治療結(jié)局具有顯著促進作用。

綜上所述，通過將白噪聲聯(lián)合早期目標導向鎮(zhèn)靜策略措施應(yīng)用于ICU機械通氣患者拔管后護理中，能顯著提升患者的的睡眠質(zhì)量，改善不良情緒，優(yōu)化其臨床結(jié)局，可應(yīng)用于臨床。