楊 碩

體外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)屬于體外生命輔助支持技術(shù)，用于支持各種疾病引起的呼吸衰竭或循環(huán)障礙患者，近年隨著ECMO技術(shù)的發(fā)展，ECMO被廣泛應(yīng)用在危重癥患者輔助治療中[1]。ICU重癥肺炎并發(fā)急性呼吸衰竭患者由于呼吸衰竭導(dǎo)致嚴(yán)重低血氧癥及循環(huán)衰竭，因此需對患者行ECMO輔助治療[2]。ECMO作為高級生命輔助支持系統(tǒng)對臨床護(hù)理要求較高，一旦操作過程中出現(xiàn)失誤極容易引起相關(guān)并發(fā)癥，影響ECMO治療效果[3]。在重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者行ECMO治療期間，部分患者由于意識不清會影響護(hù)理配合度，導(dǎo)致護(hù)理干預(yù)措施無法持續(xù)開展，甚至可能延誤治療時機，對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[4]。程序化路徑護(hù)理干預(yù)是一種護(hù)理目標(biāo)感非常強的干預(yù)模式，其將康復(fù)護(hù)理內(nèi)容劃分為不同的路徑，并根據(jù)患者所處的康復(fù)階段為患者制定針對性護(hù)理干預(yù)措施，提高護(hù)理干預(yù)效果[5]。2021年1月-12月對30例患者進(jìn)行程序化路徑護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2020年1月-12月本院ICU收治的重癥肺炎并發(fā)急性呼吸衰竭患者30例設(shè)為對照組，將2021年1月-12月本院ICU收治的重癥肺炎并發(fā)急性呼吸衰竭患者30例設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ECMO適應(yīng)證，即氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<100，生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分>15分，肺損傷評分(Murray)≥3分，具有嚴(yán)重氣壓傷；(2)病情持續(xù)加重，且機械通氣難以維持；(3)患者對本研究內(nèi)容知情，愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并臟器功能衰竭；(2)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；(3)存在ECMO禁忌證。對照組男性18例，女性12例；年齡35～68歲，平均(42.10±3.12)歲；APACHEⅡ評分18～28分，平均(21.58±2.98)分；Murray評分3～7分，平均(4.36±0.62)分。觀察組男性17例，女性13例；年齡35～66歲，平均(42.36±3.08)歲；APACHEⅡ評分18～26分，平均(22.10±2.77)分；Murray評分3～7分，平均(4.29±0.52)分。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均行呼吸衰竭患者常規(guī)救治，如機械通氣、氣管插管、補液等，若患者機械通氣4 h后氧合指數(shù)仍然<100，氣道平臺壓≥35 cmH2O時使用ECMO支持治療。對照組ECMO輔助治療期間行常規(guī)護(hù)理,觀察組ECMO輔助治療期間實施程序化路徑護(hù)理干預(yù)。

1.2.1成立程序化護(hù)理路徑干預(yù)小組 本組入選者采取自愿參加原則完成招募，護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)對組員完成前期培訓(xùn)工作，確保參與護(hù)理的人員能充分了解重癥肺炎的專業(yè)知識，如臨床癥狀、疾病程度等。培訓(xùn)結(jié)束后組員均接受技能和理論考核，考核成績合格方可正式加入干預(yù)小組。

1.2.2住院期間 (1)干預(yù)小組從ECMO置管開始，每天采用自行設(shè)計的ECMO護(hù)理核查清單對患者治療期間體溫管理、導(dǎo)管管理、傷口護(hù)理、神志評估、營養(yǎng)支持、下肢壓力損傷等進(jìn)行逐項核查，完成上述項目護(hù)理工作后在清單相應(yīng)欄目簽名確認(rèn)，對于未能按要求完成相關(guān)項目需要說明未能完成的原因，并對相關(guān)原因進(jìn)行分析，以便持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(2)對患者進(jìn)行必要的心理評估，掌握患者的情緒狀態(tài)，分析患者現(xiàn)階段的情緒特點以及不良情緒的來源，針對性地為患者解決問題，使患者放松心情，以積極的狀態(tài)接受治療。并為患者講解成功治療的案例，使患者能夠樹立信心，接受治療，提高患者ECMO治療依從性和配合度。(3)做好口腔衛(wèi)生及呼吸管道管理，動態(tài)監(jiān)測心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，如出現(xiàn)異常情況需要及時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行對癥治療。(4)治療期間行能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注，每天2瓶。營養(yǎng)不足部分通過靜脈營養(yǎng)輸液泵入。(5)治療期間由責(zé)任護(hù)士每天為患者按摩下肢20～30 min及穿戴彈力襪，并在壓瘡易發(fā)部位墊軟枕。

1.2.3出院后護(hù)理 責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者辦理各項手續(xù)，囑患者按時復(fù)查，交代患者日常飲食中的各項事項，如日常飲食、肺炎預(yù)防方法、日常生活中注意事項等，向患者強調(diào)注意事項的重要性，加強患者和家屬的自我管理意識?；颊叱鲈汉?，每周電話隨訪1次，每月上門隨訪1次，確?；颊呋謴?fù)狀態(tài)良好。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組ECMO治療前后肺動脈壓(PAP)、心排血指數(shù)(CI)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。(2)預(yù)后情況：記錄兩組氧合指數(shù)恢復(fù)正常時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間、入住ICU時間、總住院時間。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：包括低體溫、出血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、下肢壓力性損傷等。(4)意外下機是指患者由于各種原因而需要關(guān)閉ECMO。(5)滿意度：采用自擬的《ICU患者治療滿意度調(diào)查問卷》進(jìn)行評價，問卷包括住院環(huán)境、治療費用、預(yù)后效果、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育5方面進(jìn)行評價，共25個條目，每個條目賦值1～4分，>90分為滿意。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.869，信度系數(shù)為0.896，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血氣指標(biāo)的比較，表1

表1 兩組治療前后血氣指標(biāo)的比較

2.2 兩組預(yù)后情況的比較，表2

表2 兩組預(yù)后情況的比較

2.3 兩組意外下機率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者救治滿意率的比較，表3

表3 兩組意外下機率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者治療滿意率的比較 n(%)

3 討論

近年隨著ECMO技術(shù)的發(fā)展，ECMO已經(jīng)成為救治呼吸衰竭及心力衰竭等危重癥患者重要的支持手段[6]。然而ECMO上機操作復(fù)雜，上機后做好日常維護(hù)非常重要，若日常護(hù)理不當(dāng)極易引起患者感染、出血等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者提前下機，影響ECMO治療效果。既往常規(guī)護(hù)理由于護(hù)理內(nèi)容不夠全面容易導(dǎo)致ECMO治療失敗[7]。程序化路徑護(hù)理是一種以患者診斷結(jié)果為基礎(chǔ)，根據(jù)患者實際病情對護(hù)理流程進(jìn)行科學(xué)化調(diào)整的護(hù)理模式，相較于常規(guī)護(hù)理，程序化路徑護(hù)理避免了護(hù)理隨意性，更具有針對性，能夠滿足患者的需求，提高護(hù)理服務(wù)的整體質(zhì)量，有利于患者預(yù)后[8-9]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后PAP、CI、PaO2、PaCO2較治療前明顯改善(P<0.05)，表明ECMO在改善重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭方面具有積極的作用。兩組治療后PAP、CI、PaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究納入病例數(shù)較少，導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)差異不明顯有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組氧合指數(shù)恢復(fù)正常時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間、入住ICU時間、總住院時間短于對照組(P<0.05)，表明程序化路徑護(hù)理應(yīng)用于重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者治療過程中對患者起到積極作用。文獻(xiàn)指出[10]，在重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者治療過程中，實施程序化路徑護(hù)理有助于提高護(hù)理質(zhì)量，對患者的健康能夠發(fā)揮積極作用。程序化路徑護(hù)理基礎(chǔ)是再造理論，護(hù)理人員需要根據(jù)實際情況對常規(guī)的護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化和重組，在這個過程中，一些冗雜的、不必要的護(hù)理過程會被取消和改進(jìn)，護(hù)患間的聯(lián)系更加密切、有效，能夠極大地縮小護(hù)理成本，提高護(hù)理質(zhì)量[11]。同時，程序化路徑護(hù)理需要多學(xué)科專業(yè)人員共同參與，各部門之間分工協(xié)作，專業(yè)的理論和技能水平確保了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組意外下機率及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,治療滿意率高于對照組(P<0.05)，表明程序化路徑護(hù)理可有效降低ECMO治療過程中不良反應(yīng)及意外下機率，確?；颊吣茼樌瓿蒃CMO治療，提高患者治療滿意度。分析原因：程序化路徑護(hù)理內(nèi)容細(xì)致，貼合患者的需求，更考慮患者的心理需求，能夠提高患者的配合意識，使患者保持良好的心態(tài)，所以患者在治療過程中依從性更高，護(hù)理措施的效果也更加明顯[13]。此外，程序化路徑護(hù)理作為一種新型護(hù)理模式充分認(rèn)識傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的不足，對護(hù)理措施進(jìn)行改進(jìn)，因此得到了一套更加合理、規(guī)范化且科學(xué)的護(hù)理模式，從而提高患者護(hù)理質(zhì)量，有利于患者預(yù)后及康復(fù)[14]。

綜上所述，對于ECMO輔助治療ICU重癥肺炎并發(fā)急性呼吸衰竭患者實施程序化路徑護(hù)理干預(yù),能有效促進(jìn)患者氧合改善，縮短患者ECMO支持時間及入住ICU時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者病情康復(fù)，提高患者治療滿意度。