龐永艷 馮艷玲 吳 爽

腦卒中是常見腦血管疾病，腦卒中吞咽障礙患者無法正常進食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫力低下，不利于患者康復(fù)[1-2]。鼻飼法是目前臨床常用的營養(yǎng)支持方式，可通過鼻胃管直接向胃提供食物、水或營養(yǎng)液，達到維持代謝、改善營養(yǎng)狀態(tài)的效果[3-4]。但長時間留置鼻飼管會對鼻咽、食管和胃黏膜造成一定刺激，易引起呃逆、胃食管返流等，加重患者身心痛苦，且鼻飼管留置對日?；顒釉斐梢欢ㄏ拗?，影響吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，進一步影響吞咽功能康復(fù)[5]。間歇性鼻飼法是一種新型營養(yǎng)支持方法，重點在于間歇性，即在進餐時插管，餐后隨即拔出，以減輕胃管造成的不良影響。本研究探討間歇性鼻飼聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月-2022年1月本院收治的腦卒中吞咽障礙患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中診斷符合《中國腦血管疾病分類(2015)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)洼田飲水試驗確診為吞咽功能障礙；(3)患者知曉本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重營養(yǎng)不良；(2)合并消化系統(tǒng)疾病或感染性疾??；(3)存在嚴(yán)重認(rèn)知損害、智力障礙或精神疾病，難以配合研究。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41例。觀察組男性24例，女性17例；年齡52～78歲，平均(66.04±4.15)歲；吞咽障礙分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級22例，Ⅲ級6例。對照組男性25例，女性16例；年齡53～76歲，平均(66.12±4.07)歲；吞咽障礙分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級24例，Ⅲ級5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)留置鼻胃管，觀察組采用間歇性鼻飼聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1間歇性鼻飼法 常規(guī)置入鼻飼管后，給予患者鼻飼，每次注食量控制在250～350ml，依據(jù)患者情況每日喂食4～5次，保持溫度在38～41℃，注食完畢采用溫開水沖洗胃管，每次鼻飼結(jié)束后指導(dǎo)患者做深呼吸，于呼氣末立即拔除胃管，胃管拔除后要求患者保持半臥位姿勢30min。

1.2.2吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練 (1)基礎(chǔ)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者行鼓腮、張口、叩齒、頂舌、卷舌、齜牙、空吞咽等動作，每個動作反復(fù)做20～25次，3～5組/d。(2)下頜訓(xùn)練:囑患者盡力張大口，維持5s后放松，之后再次張口，移動下頜至一側(cè)，維持5s后向另一側(cè)移動，重復(fù)訓(xùn)練10次，3～5組/d。(3)進食訓(xùn)練:將食物制成柔軟、不易松散、易咀嚼的果凍狀，采用小勺喂食，初次每口喂食量為2～3ml，逐步增加食物量，每次進食訓(xùn)練時間控制在45min以內(nèi)，進食訓(xùn)練后充分漱口，并做屏息空吞咽，在吞咽動作時立即咳嗽，以閉鎖聲門，清除殘渣，重復(fù)做10～20次。兩組均持續(xù)干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組營養(yǎng)狀態(tài)、吞咽功能及并發(fā)癥發(fā)生率。(1)干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血5ml，運用全自動血液細(xì)胞分析儀測定前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。(2)干預(yù)后應(yīng)用Gugging吞咽功能評估表(GUSS)[7]評估患者吞咽功能，包括直接測試(5分)和間接測試(15分)，總分0～9分為重度吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；15～19 分為輕度吞咽障礙；20分為吞咽正常。(3)比較兩組訓(xùn)練期間胃食管返流、呃逆、吸入性肺炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)的比較，表1

表1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)的比較

2.2 兩組吞咽功能的比較，表2

表2 兩組吞咽功能的比較 n(%)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較，表3

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 n(%)

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者難以安全、有效地進食，需通過鼻飼以保證營養(yǎng)攝入。但傳統(tǒng)鼻飼法長期置管可改變原有消化道生理環(huán)境，呃逆、胃食管返流等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，且胃管可導(dǎo)致吞咽反射減弱，不利于吞咽訓(xùn)練的進行，影響吞咽功能的康復(fù)[8-9]。因此，尋找積極有效的鼻飼方式以促進患者吞咽功能康復(fù)尤為重要。

間歇性鼻飼是一種進食前插入胃管注入食物，進食結(jié)束后立即拔管的營養(yǎng)供給方法[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后ALB(38.79±4.05)g/L、PA(0.38±0.09)g/L、TRF(2.49±0.35)g/L均高于對照組；吞咽功能優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于對照組的19.51%(P<0.05)。表明腦卒中吞咽障礙患者采用間歇性鼻飼聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)方法，能夠改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能，減少并發(fā)癥。在腦卒中吞咽障礙患者中采用間歇性鼻飼插管可刺激吞咽動作的啟動，增強聲門反射敏感性，有利于吞咽反射的建立，促進吞咽功能恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[12-13]。在進食結(jié)束拔出胃管可最大程度保持食管括約肌完整性，使食管末端括約肌正常關(guān)閉，維持消化道正常生理結(jié)構(gòu)，減少對胃黏膜刺激，增加患者舒適度，減少呃逆等并發(fā)癥發(fā)生。間歇性鼻飼可結(jié)合患者需要進行插管，有助于維護患者形象，易于患者接受。聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，通過下頜訓(xùn)練、進食訓(xùn)練等一系列針對性、持續(xù)性訓(xùn)練，有效鍛煉吞咽相關(guān)肌肉功能、吞咽控制能力，有助于提高肌肉協(xié)調(diào)性，達到恢復(fù)吞咽功能的效果。間歇性鼻飼、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練兩者聯(lián)合應(yīng)用，具有理想的協(xié)同作用，能解決鼻飼管留置對日?；顒釉斐傻囊欢ㄏ拗?，保證患者吞咽的安全性和有效性，有效恢復(fù)患者吞咽功能，促進患者早日恢復(fù)正常生活，與周玉妹等[14]研究結(jié)果一致。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙患者采用間歇性鼻飼聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能，減少并發(fā)癥。