李小利 潘 志 劉傳金 徐博雁

卵巢腫瘤臨床癥狀無特異性，常規(guī)超聲早期檢出率僅15%，但早期生存率可達(dá)90%，晚期5 年生存率僅28%，嚴(yán)重威脅女性生命健康［1-2］。因此，早期準(zhǔn)確診斷卵巢惡性腫瘤至關(guān)重要。惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RMI）是基于超聲、癌抗原125（CA125）水平及絕經(jīng)狀態(tài)聯(lián)合計(jì)算的預(yù)測模型，對卵巢腫瘤具有一定鑒別診斷價(jià)值［3］。文獻(xiàn)［4］報(bào)道，改良RMI 可進(jìn)一步提高卵巢腫瘤的鑒別價(jià)值。哥本哈根指數(shù)（CPH-I）是基于CA125 水平、人附睪蛋白4（HE4）及年齡聯(lián)合計(jì)算的卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型［5］。本研究通過探討改良RMI聯(lián)合CPH-I在卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷中的價(jià)值，以期為臨床早期診斷及鑒別診斷提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017 年10 月至2020 年10 月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的206例卵巢腫瘤患者，根據(jù)病理結(jié)果分為良性組152例和惡性組54例。惡性組患者年齡21～76歲，平均（52.25±4.69）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～28 kg/m2，平均（23.12±3.56）kg/m2；病理Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者分別為8、12、30、4例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者10例，未轉(zhuǎn)移者44 例，腫瘤最大徑5～15 cm，平均（8.75±2.17）cm；絕經(jīng)31 例，未絕經(jīng)23 例。良性組患者年齡20～75歲，平均（51.08±4.12）歲；BMI 18～28 kg/m2，平均（23.45±3.62）kg/m2，腫瘤最大徑4～13 cm，平均（7.24±1.97）cm；絕經(jīng)83例，未絕經(jīng)69例。排除妊娠期及哺乳期婦女、合并其他惡性腫瘤者及雙側(cè)卵巢切除者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用西門子Acuson Sequoia 彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率2.5～6.0 MHz；經(jīng)陰道探頭頻率5.0～9.0 MHz。患者同時(shí)行經(jīng)陰道及經(jīng)腹部超聲檢查。①經(jīng)陰道超聲檢查：囑患者排空膀胱，取截石位，探頭緩慢置入陰道穹窿，觀察子宮、附件區(qū)與盆腔壁腹膜臟器表面轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)存在情況。②經(jīng)腹部超聲檢查：適度充盈膀胱，依次顯示子宮、雙附件區(qū)，觀察有無腹水，以及大網(wǎng)膜、腹腔、腹膜其他臟器表面是否存在轉(zhuǎn)移灶。記錄患者是否存在雙側(cè)病變、多房囊性、實(shí)性部分、腹盆腔游離液體，以及腹盆腔有無轉(zhuǎn)移征象。以上每項(xiàng)記1分，各項(xiàng)累加為超聲評分。

2.RMI 計(jì)算方法［6］：①RMI1=超聲分?jǐn)?shù)（U）×M×CA125，其中超聲評分為0 分時(shí)U=0，超聲評分為1 分時(shí)U=1，超聲評分≥2 分時(shí)U=3；絕經(jīng)前M=1，絕經(jīng)后（距離末次月經(jīng)時(shí)間≥1 年或年齡≥50 歲的子宮切除患者）M=3；RMI2=U×M×CA125，其中超聲評分為0分或1分時(shí)U=1，超聲評分≥2 分時(shí)U=4；絕經(jīng)前M=1，絕經(jīng)后M=4；③RMI3=U×M×CA125，其中超聲評分為0分或1分時(shí)U=1；超聲評分≥2 分時(shí)，U=3；絕經(jīng)前M=1，絕經(jīng)后M=3；④RMI4=U×M×CA125×腫物直徑（S），其中超聲評分為0 分或1 分時(shí)U=1，超聲評分≥2 分時(shí)U=4；絕經(jīng)前M=1，絕經(jīng)后M=4；腫瘤最大徑＜7 cm 時(shí)S=1，腫瘤最大徑≥7 cm 時(shí)S=2。當(dāng)RMI1、RMI2、RMI3均＞200，RMI4＞450時(shí)判為惡性。

3.改良RMI 計(jì)算方法：對RMI1、RMI2、RMI3、RMI4 中鑒別診斷價(jià)值最高的指數(shù)進(jìn)行改良，改良RMI=（U+R）×M×CA125×S，其中R 為血流評分，記為0～5分，分別對應(yīng)腫瘤內(nèi)無血流、0.55≤血流阻力指數(shù)（RI）＜1.00、0.50≤RI＜0.55、0.45≤RI＜0.50、0.40≤RI＜0.45、RI＜0.40［7］。改良RMI＞190時(shí)判為惡性。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：采集患者空腹肘靜脈血，CA125、HE4 水平均使用ELISA 法進(jìn)行檢測（試劑盒由深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)有限公司提供），嚴(yán)格按照說明書操作。CPH-I=-14.0647+1.0646×log（HE4）+0.6050×log（CA125）+0.2672×年齡/10，預(yù)測概率值＞7%判為惡性［5］。

5.聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：改良RMI 與CPH-I 中任意一項(xiàng)診斷為惡性判為惡性；兩項(xiàng)均診斷為良性判為良性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

良惡性卵巢腫瘤超聲圖像見圖1，2。

圖1 卵巢良性腫瘤聲像圖示形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，包膜完整（MASS：腫瘤；BL：膀胱；UT：子宮）

圖2 卵巢惡性腫瘤聲像圖示形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，包膜不完整，內(nèi)部可見融合性團(tuán)塊（MASS：腫瘤）

一、RMI對卵巢腫瘤良惡性的診斷

RMI1 準(zhǔn)確診斷卵巢腫瘤惡性42 例，良性107 例；RMI2 準(zhǔn)確診斷惡性43 例，良性109 例；RMI3 準(zhǔn)確診斷惡性42 例，良性109例；RMI4準(zhǔn)確診斷惡性44例，良性111例；與病理結(jié)果的一致性均一般（Kappa=0.402、0.431、0.418、0.460，均P＜0.05）。見表1。

表1 RMI對卵巢腫瘤良惡性的診斷結(jié)果 例

二、RMI對卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷價(jià)值比較

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，RMI4 鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率均最高。見表2。

表2 RMI對卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷價(jià)值比較 %

三、改良RMI、CPH-I單獨(dú)及聯(lián)合對卵巢腫瘤良惡性的診斷結(jié)果

對診斷價(jià)值最高的RMI4 進(jìn)行改良，結(jié)果顯示改良RMI 準(zhǔn)確診斷卵巢腫瘤惡性48 例，良性136 例；CPH-I 準(zhǔn)確診斷惡性46例，良性136例；改良RMI聯(lián)合CPH-I準(zhǔn)確診斷惡性50例，良性139 例，與病理結(jié)果的一致性均較好（Kappa=0.739、0.713、0.798，均P＜0.05）。見表3。

表3 改良RMI、CPH-I單獨(dú)及聯(lián)合對卵巢腫瘤良惡性的診斷結(jié)果 例

四、改良RMI、CPH-I 單獨(dú)及聯(lián)合對卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷價(jià)值比較

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，改良RMI 聯(lián)合CPH-I 鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率均最高，與其單獨(dú)應(yīng)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 改良RMI、CPH-I單獨(dú)及聯(lián)合對卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷價(jià)值比較 %

討 論

卵巢隱匿于盆腔深處，病變早期臨床癥狀（腹脹、消化不良、腰痛等）無特異性，進(jìn)展至晚期癥狀逐漸明顯，但缺乏有效治療方法，嚴(yán)重威脅女性生命健康。超過60%的卵巢腫瘤患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，而晚期5 年生存率僅28%［8］。目前臨床關(guān)于卵巢惡性腫瘤的發(fā)病原因尚未明確，但多認(rèn)為可能與遺傳及內(nèi)分泌因素有關(guān)。手術(shù)切除、放化療等綜合治療方法雖對卵巢癌的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移具有一定作用，但預(yù)后差，且預(yù)后與卵巢癌的臨床分期、治療程度、病灶殘留及轉(zhuǎn)移均密切相關(guān)。超聲檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測及臨床資料評估等均對卵巢腫瘤良惡性的診斷有一定參考價(jià)值，但仍存在較多誤診及漏診情況［9］。為進(jìn)一步提高卵巢腫瘤良惡性的早期診斷準(zhǔn)確率，有學(xué)者［10］將超聲、腫瘤標(biāo)志物水平、絕經(jīng)狀態(tài)及患者年齡進(jìn)行聯(lián)合提出了卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。RMI 是基于超聲、CA125 水平及絕經(jīng)狀態(tài)聯(lián)合計(jì)算的預(yù)測模型，其對卵巢惡性腫瘤的預(yù)測及診斷價(jià)值已經(jīng)證實(shí)［11］。但有文獻(xiàn)［12］指出，絕經(jīng)后卵巢惡性上皮腫瘤發(fā)生率高，彩色多普勒超聲顯示惡性腫瘤血流速度及阻力較均低。因此在RMI 基礎(chǔ)上結(jié)合血流阻力指數(shù)進(jìn)行改良可一定程度提高其診斷價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，RMI1、RMI2、RMI3、RMI4 對卵巢腫瘤良惡性鑒別均具有的一定診斷價(jià)值，但與病理結(jié)果的一致性均一般（Kappa=0.402、0.431、0.418、0.460）。為進(jìn)一步提高RMI 對卵巢腫瘤良惡性的診斷價(jià)值，本研究對診斷價(jià)值最高的RMI4 進(jìn)行改良，結(jié)果顯示，改良RMI 鑒別卵巢腫瘤良惡性的敏感性、特異性分別為88.89%、89.47%，與病理結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.739，P＜0.05）。提示改良RMI診斷卵巢腫瘤良惡性的價(jià)值更高。

CPH-I 是基于血清CA125 水平、HE4 水平及患者年齡聯(lián)合計(jì)算得出的預(yù)測模型。于甜甜等［13］研究指出，CPH-I基于兩種腫瘤標(biāo)志物水平及年齡對卵巢腫瘤良惡性進(jìn)行綜合評估，具有獨(dú)立于超聲及絕經(jīng)狀態(tài)評估的優(yōu)勢，且在臨床應(yīng)用中更方便。本研究結(jié)果顯示，CPH-I 與改良RMI 對卵巢腫瘤良惡性的診斷價(jià)值基本相當(dāng)，雖然改良RMI和CPH-I對卵巢腫瘤良惡性的診斷價(jià)值較高，但仍存在假陽性及假陰性現(xiàn)象，分析可能原因與彩色多普勒超聲顯示惡性腫瘤血流速度及阻力較低，以及血清CA125水平特異性有關(guān)［14］。因此，本研究進(jìn)一步將改良RMI和CPH-I 聯(lián)合應(yīng)用鑒別卵巢腫瘤良惡性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為92.59%、91.44%、91.75%，均高于單獨(dú)應(yīng)用（均P＜0.05），且與病理結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.798，P＜0.05），提示聯(lián)合診斷的價(jià)值更高。

綜上所述，基于超聲征象的改良RMI聯(lián)合CPH-I對卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷具有較好價(jià)值，但本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，今后仍需進(jìn)一步行多中心、大樣本量、前瞻性研究驗(yàn)證。