宋勢波 歐陽斯華 李藝玲

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段或嚴(yán)重表現(xiàn)。擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是以左室或雙室進行性擴大，伴收縮功能減低的心肌病，其發(fā)病機制復(fù)雜，尚無有效的預(yù)防措施和特異性治療方法［1］。DCM 診斷主要依靠超聲心動圖結(jié)合血清生物標(biāo)志物評估，早期診斷對患者及時干預(yù)和預(yù)后極為重要。目前，超聲心動圖形態(tài)學(xué)參數(shù)對DCM 伴心力衰竭患者診斷價值的報道較少。血清標(biāo)志物的釋放可能來自心室重構(gòu)、心肌細(xì)胞損傷和冠狀動脈血流儲備減少，有助于心力衰竭的早期診斷、嚴(yán)重程度的評估、預(yù)測疾病的進程與不良結(jié)局，以及優(yōu)化治療策略等。血清β2-微球蛋白（β2-MG）和同型半胱氨酸（Hcy）在心力衰竭診療中的應(yīng)用報道較少。本研究旨在探討超聲心動圖聯(lián)合血清β2-MG、Hcy對DCM患者心力衰竭風(fēng)險的評估價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017 年5 月至2020 年11 月于我院就診的86 例DCM伴心力衰竭患者，其中男52 例，女34 例，年齡54～82 歲，平均（68.5±5.3）歲；根據(jù)紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級將其分為NYHA Ⅱ級組（n=31）、NYHA Ⅲ級組（n=26）、NYHA Ⅳ級組（n=29）。DCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%和左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞5.0 cm（女性）或5.5 cm（男性）［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和心力衰竭學(xué)組制定的DCM 伴心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②有心臟疾病體征和癥狀；③入院后經(jīng)心肌酶譜、心電圖、冠狀動脈血管成像檢查排除缺血性心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并繼發(fā)性心肌?。ㄈ缇凭孕募〔?、中毒性心肌病等）；②合并器質(zhì)性疾病（如心臟瓣膜病、先天性心臟病等）；③近期有藥物或手術(shù)治療史；④具有惡性腫瘤病史或嚴(yán)重肝、腎功能障礙。另選同期健康體檢者30例為對照組，其中男17 例，女13 例，年齡55～79 歲，平均（67.1±5.3）歲。各組年齡、性別、體表面積、糖尿病、高血壓病、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲心動圖檢查：使用Philips EPIQ 5、EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。患者取左側(cè)臥位及仰臥位，平靜呼吸，于胸骨旁左室長軸、心尖二腔及心尖四腔切面測量左室舒張末期容積（LVEDV）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左房內(nèi)徑（LAD）。所有參數(shù)均取3 個心動周期測值的平均值；均由同一具有5年以上超聲心動圖檢查經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作。

2.血清β2-MG、Hcy 檢測：所有受試者均抽取空腹肘靜脈血，使用日本奧林巴斯AU 2700 全自動生化分析儀，以膠乳增強免疫比濁法檢測血清β2-MG 水平，以酶循環(huán)法檢測血清Hcy水平；試劑盒均購于寧波瑞源生物科技有限公司。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用行χ2檢驗，多組比較采用單因素方差分析。超聲心動圖參數(shù)和血清β2-MG、Hcy 水平與DCM 伴心力衰竭患者心功能分級嚴(yán)重程度的相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)分析法；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析超聲心動圖聯(lián)合血清β2-MG、Hcy對DCM患者心力衰竭風(fēng)險的評估價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組超聲心動圖參數(shù)比較

NYHA Ⅱ級組、NYHA Ⅲ級 組、NYHA Ⅳ級組LVEDV、LVEDD、LVESV、LVESD、LAD 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；NYHA Ⅲ級 組、NYHA Ⅳ級組LVEDV、LVEDD、LVESV、LVESD、LAD 均高于NYHA Ⅱ級組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；NYHA Ⅳ級組LVEDV、LVEDD、LVESV、LVESD、LAD 均高于NYHA Ⅲ級組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖1～3和表1。

表1 各組超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

表1 各組超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05；與NYHA Ⅱ級組比較，#P＜0.05；與NYHAⅢ級組比較，&P＜0.05。LVEDV：左室舒張末期容積；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESV：左室收縮末期容積；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LAD：左房內(nèi)徑

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圖1 NYHA Ⅳ級組患者（男，62 歲），LVEDV 為291.34 ml，LVEDD 為74.20 mm，LVESV為61.59 ml，LVESD為53.16 mm，LAD為46.31 mm

二、各組血清β2-MG、Hcy水平比較

NYHA Ⅱ級組、NYHA Ⅲ級組、NYHA Ⅳ級組血清β2-MG、Hcy 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；NYHA Ⅲ級組、NYHA Ⅳ級組血清β2-MG、Hcy 水平均高于NYHA Ⅱ級組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；NYHA Ⅳ級組血清β2-MG、Hcy 水平均高于NYHA Ⅲ級組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

圖2 NYHAⅢ級組患者（男，59 歲），LVEDV 為283.60 ml，LVEDD 為69.14 mm，LVESV為54.36 ml，LVESD為48.39 mm，LAD為43.20 mm

圖3 NYHA Ⅱ級組患者（女，55歲），LVEDV為221.56 ml，LVEDD為62.03 mm，LVESV為44.33 ml，LVESD為37.96 mm，LAD為43.28 mm

表2 各組血清β2-MG、Hcy水平比較（±s）

表2 各組血清β2-MG、Hcy水平比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05；與NYHA Ⅱ級組比較，#P＜0.05；與NYHAⅢ級組比較，&P＜0.05。β2-MG：β2-微球蛋白；Hcy：同型半胱氨酸

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三、相關(guān)性分析

Spearman 秩 相 關(guān) 分 析 顯 示，LVEDV、LVEDD、LVESV、LVESD、LAD 與DCM 伴心力衰竭患者心功能分級嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)（r=0.524、0.607、0.536、0.462、0.650，均P=0.000）。血清β2-MG、Hcy水平與DCM伴心力衰竭患者心功能分級嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)（r=0.637、0.720，均P=0.000）。

四、ROC曲線分析

以超聲心動圖檢查中最敏感參數(shù)LVEDV 進行診斷效能分析，聯(lián)合評估采用基于Logistic 回歸模型，聯(lián)合評估=0.101+0.752×LVEDV+0.373×血清β2-MG 水平+0.517×血清Hcy 水平，超聲心動圖聯(lián)合血清β2-MG、Hcy 水平評估DCM 患者心力衰竭風(fēng)險的曲線下面積為0.89，敏感性、特異性分別為0.81、0.90。見圖4。

圖4 超聲心動圖參數(shù)聯(lián)合血清β2-MG、Hcy 水平評估DCM 患者心力衰竭風(fēng)險的ROC曲線圖

討 論

心臟重構(gòu)是DCM 伴心力衰竭發(fā)展中的一個關(guān)鍵過程，可發(fā)生心腔幾何結(jié)構(gòu)和功能的改變。臨床工作中若能根據(jù)超聲表現(xiàn)及血清標(biāo)志物水平早期預(yù)測DCM 伴心力衰竭患者心功能分級，進行危險分層，及時干預(yù)治療，可有助于患者改善預(yù)后，降低死亡率。超聲心動圖作為無創(chuàng)評估心臟形態(tài)和功能的常用方法，其不僅可以明確心排血量不足和/或充血的存在，還可確定潛在原因，提高心臟形態(tài)學(xué)參數(shù)的測量準(zhǔn)確性，為心力衰竭的風(fēng)險評估提供信息［3］。既往研究［4］顯示，LVEDV、LVEDD、LVESV、LVESD、LAD 與DCM 伴心力衰竭患者心功能分級均呈正相關(guān)，NYHAⅢ級和Ⅳ級患者上述超聲心動圖參數(shù)均明顯高于NYHAⅡ級患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；本研究結(jié)果與其基本一致。表明LVEDV、LAD 可用于評估心室重構(gòu)嚴(yán)重程度和心肌重構(gòu)整體情況［5］，LVEDD 可較好地評估左室舒張功能［6］，LVESV 則整合了幾何和功能信息，LVESD 可反映心力衰竭患者左室收縮功能［7］。本研究結(jié)果顯示，LVEDV、LVEDD、LVESV、LVESD、LAD 與DCM 伴心力衰竭患者心功能分級嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)（r=0.524、0.607、0.536、0.462、0.650，均P=0.000），提示DCM 伴心力衰竭患者心功能損傷越嚴(yán)重，心室形態(tài)構(gòu)型改變越明顯，超聲心動圖參數(shù)越高。分析原因為DCM 伴心力衰竭患者抑制心肌細(xì)胞，使心肌細(xì)胞收縮能力減低，同時刺激去甲腎上腺素分泌也會抑制心肌細(xì)胞收縮，最終導(dǎo)致患者心功能損傷更加嚴(yán)重，心室重構(gòu)改變加重。

β2-MG 是一種低分子量蛋白，其可輕松通過腎小球濾過膜，但大部分?jǐn)z取是通過腎近端小管的胞飲作用來實現(xiàn)的。健康成人體內(nèi)β2-MG 的合成和釋放非常穩(wěn)定，但當(dāng)機體出現(xiàn)心臟或腎臟異常時，血清β2-MG 水平會發(fā)生變化［8］。心力衰竭患者β2-MG 水平升高，且與不同心功能水平呈正相關(guān)，隨著疾病的進展，血清β2-MG 水平逐漸升高，表明血清β2-MG 在疾病的治療和預(yù)后方面均有重要意義，可作為心力衰竭患者預(yù)后評估的獨立危險因素［9］。本研究結(jié)果顯示，血清β2-MG 水平與DCM 伴心力衰竭患者心功能分級嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.637，P=0.000），提示血清β2-MG 參與了DCM 伴心力衰竭患者心臟構(gòu)型的改變。分析原因可能為DCM 伴心力衰竭患者心功能損傷越嚴(yán)重，心臟輸出量會逐漸降低，使腎血流量減少，誘發(fā)腎功能障礙，導(dǎo)致β2-MG濾過和重吸收障礙，最終血清β2-MG水平逐漸升高［5］。此外，血清β2-MG水平的升高可激活免疫系統(tǒng)，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，誘發(fā)心室重構(gòu)，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。

心力衰竭患者血清Hcy 水平升高與疾病的發(fā)病率和嚴(yán)重程度均相關(guān)，對其有良好的預(yù)后價值。研究［10］顯示Hcy 是心力衰竭發(fā)生的獨立危險因素，在判斷心肌細(xì)胞損傷程度方面具有一定價值，但在DCM 中報道較少。本研究結(jié)果顯示，血清Hcy水平與DCM伴心力衰竭患者心功能分級嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.720，P=0.000），提示血清Hcy 可能參與DCM 伴心力衰竭患者心功能障礙程度和心室重構(gòu)的過程。血清Hcy 水平越高，其介導(dǎo)心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑、鈣超載、氧化應(yīng)激、心肌細(xì)胞凋亡和自噬等多個途徑的能力越強，導(dǎo)致心功能收縮異常，最終加重DCM伴心力衰竭患者心功能損傷［11］。

本研究ROC 曲線分析顯示，超聲心動圖聯(lián)合血清β2-MG、Hcy 水平評估DCM 患者心力衰竭風(fēng)險的曲線下面積、敏感性、特異性分別為0.89、0.81、0.90，提示超聲心動圖參數(shù)LVEDV 聯(lián)合血清β2-MG、Hcy水平能為DCM伴心力衰竭患者的臨床治療提供參考，為預(yù)防DCM 進展至心力衰竭和心臟重構(gòu)加重提供新的思路。

本研究的局限性：①血清β2-MG、Hcy 水平易受年齡、肝腎功能等影響，可能對DCM 患者心力衰竭風(fēng)險分層不完全準(zhǔn)確；②樣本量相對較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；③超聲心動圖參數(shù)的測量受操作者水平影響較大，需經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進行操作才能保證測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲心動圖聯(lián)合血清β2-MG、Hcy 可評估DCM患者心力衰竭風(fēng)險，為臨床治療提供參考依據(jù)，具有較好的臨床應(yīng)用價值。