周成香 蘇 紅 馬儷文 林海燕

近年來肝硬化肝癌發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)，因此對(duì)疾病的早期篩查至關(guān)重要。超聲造影可通過觀察病灶的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征進(jìn)行較準(zhǔn)確的定性診斷［1］。甲胎蛋白（AFP）是臨床最常用的肝癌腫瘤標(biāo)志物，但其對(duì)肝癌的檢出敏感性較低［2］。臨床中亦對(duì)α-L-巖藻糖苷酶（AFU）的檢測(cè)應(yīng)用較多，有研究［3］顯示AFP 弱陽性或陰性的肝細(xì)胞肝癌患者AFU 升高的比例占80%。此外，相關(guān)研究［4］證實(shí)血清異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）在肝癌中也具有一定診斷作用。基于此，本研究旨在探討超聲造影聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)AFP、PIVKA-Ⅱ及AFU 對(duì)肝硬化肝癌的早期診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018 年7 月至2021 年3 月我院收治的肝硬化肝癌患者156 例（肝癌組），男85 例，女71 例，年齡49～73 歲，平均（62.76±6.75）歲，體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）17.3～27.8 kg/m2，平 均（22.95±2.73）kg/m2；肝硬化肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前均未接受任何肝炎、肝硬化及肝癌相關(guān)治療；②檢查前均未行肝臟手術(shù)；③可配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在除肝硬化肝癌外的其他惡性腫瘤疾病史；②存在肝臟其他病變，如肝血管瘤、肝膿腫等；③造影劑過敏史；④妊娠期婦女。另選同期在我院體檢的健康志愿者70例（正常對(duì)照組），男36 例，女34 例，年齡48～70 歲，平均（62.39±2.73）歲，BMI 19.1～29.4 kg/m2，平均（23.16±1.54）kg/m2。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：使用Philips iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1腹部探頭，頻率2.5～5.0 MHz；造影劑使用聲諾維（意大利博萊科公司），加入5 ml 生理鹽水振蕩均勻成混懸液備用。先行二維超聲觀察整個(gè)肝臟，記錄腫瘤位置、大小、回聲特征及血流情況，確定腫瘤最大徑切面后固定探頭，切換至超聲造影模式，于患者左側(cè)肘正中靜脈推注2 ml 造影劑混懸液，隨即推注5 ml 生理鹽水沖管，觀察腫瘤灌注情況，動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)圖像。造影結(jié)束后將圖像導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，選擇注射造影劑后120 s 內(nèi)的動(dòng)態(tài)圖像，感興趣區(qū)大小設(shè)置為1 cm，肝癌組感興趣區(qū)置于病灶增強(qiáng)最明顯處，正常對(duì)照組感興趣區(qū)隨機(jī)置于正常肝臟組織（避開血管、肝內(nèi)膽管），應(yīng)用自動(dòng)追蹤增強(qiáng)定量分析軟件獲取增強(qiáng)時(shí)間（ET）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、廓清時(shí)間（WT）和峰值強(qiáng)度（PI）。以上操作均由兩名具有3年以上腹部超聲造影經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同完成。

2.血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：患者于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血5 ml，離心后靜置取上層血清。應(yīng)用西門子ADVIA 免疫分析儀檢測(cè)AFP ；應(yīng)用富士G1200 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)PIVKA-Ⅱ；應(yīng)用BECKMAN COULTER AU680 生物化學(xué)分析儀檢測(cè)AFU。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估超聲造影定量參數(shù)ET、TTP、WT、PI 及血清學(xué)指標(biāo)AFP、PIVKA-Ⅱ、AFU 單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝硬化肝癌的診斷效能，曲線下面積（AUC）比較行Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組超聲造影定量參數(shù)比較

與正常對(duì)照組比較，肝癌組ET、TTP 及WT 均降低，PI 升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖1。

圖1 超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣贅生物形成

表1 肝癌組與正常對(duì)照組超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

表1 肝癌組與正常對(duì)照組超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

ET：增強(qiáng)時(shí)間；TTP：達(dá)峰時(shí)間；WT：廓清時(shí)間；PI：峰值強(qiáng)度

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圖1 肝硬化肝癌患者（男，68歲）超聲造影圖

二、兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

與正常對(duì)照組比較，肝癌組血清AFP、PIVKA-Ⅱ、AFU 均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 肝癌組與正常對(duì)照組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 肝癌組與正常對(duì)照組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

AFP：甲胎蛋白；PIVKA-Ⅱ：異常凝血酶原；AFU：α-L-巖藻糖苷酶

?

三、ROC曲線分析

超聲造影定量參數(shù)ET、TTP、WT、PI 及血清學(xué)指標(biāo)AFP、PIVKA-Ⅱ、AFU 單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用診斷肝硬化肝癌的ROC 曲線分析見表3 和圖2。聯(lián)合應(yīng)用診斷依據(jù)Logistic 回歸模型，公 式 為：聯(lián) 合 應(yīng) 用=-0.038-0.362×ET+0.573×TTP+0.428×WT+0.617×PI+1.419×AFP+1.168×PIVKA-Ⅱ+0.821×AFU，聯(lián)合應(yīng)用診斷的AUC、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均最高，分別為0.912、89.41%、95.79%、69.91%和96.77%。聯(lián)合應(yīng)用的AUC 與各參數(shù)單獨(dú)診斷比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

圖2 超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣二葉式畸形

表3 超聲造影定量參數(shù)和血清學(xué)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷肝硬化肝癌的ROC曲線分析

圖2 超聲造影定量參數(shù)、血清學(xué)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷肝硬化肝癌的ROC曲線圖

討 論

在惡性腫瘤的生長及轉(zhuǎn)移過程中，血管生成有重要作用，了解腫瘤的血流特征對(duì)明確病灶性質(zhì)及生物學(xué)行為很有幫助。超聲造影可反映腫瘤的血流灌注情況，目前已常用于甲狀腺癌［6］、胃癌［7］等實(shí)質(zhì)性腫瘤的診斷中。超聲造影在肝臟疾病的診療及研究中也有重要意義，常用于對(duì)原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生等肝內(nèi)占位性病變的鑒別診斷，通過分析超聲造影與腫瘤生物學(xué)特征的關(guān)系，以及原發(fā)性肝細(xì)胞癌超聲造影峰時(shí)間與瘤內(nèi)動(dòng)脈密度的相關(guān)性，提示通過造影峰值時(shí)間用于評(píng)估腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)的血供狀況。本研究結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組比較，肝癌組ET、TTP 及WT 均較低，PI 較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與以往研究［8］結(jié)果基本一致，原因可能是肝癌組織的發(fā)生、發(fā)展需要更多的血氧供應(yīng)，因此會(huì)誘導(dǎo)大量的新生血管生成，使腫瘤組織中的血流灌注增加；另外由于腫瘤內(nèi)的血管數(shù)量增多且存在廣泛的動(dòng)靜脈瘺，造成造影劑到達(dá)及流出腫瘤組織的時(shí)間縮短，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，且肝癌組織中造影劑富集［9］。以上均表明肝硬化肝癌超聲造影定量參數(shù)具有一定特征性改變，可作為肝硬化肝癌早期篩查的參考依據(jù)。

AFP 目前常用于原發(fā)性肝癌的篩查和早期診斷，研究［10］表明乙型肝炎（HBV）病毒感染患者血清AFP 水平與HBV 病毒DNA 濃度呈正相關(guān)，因此AFP 水平可間接反映肝硬化程度。PIVKA-Ⅱ是由于肝癌細(xì)胞合成的凝血酶原前體羧化不足而大量產(chǎn)生［11］，是原發(fā)性肝癌的特異性標(biāo)志物［12］。國外研究［13］已將PIVKA-Ⅱ作為診斷肝癌的重要血清學(xué)標(biāo)志物。AFU 是一種溶酶體酸性水解酶，其在肝癌組織中高表達(dá)，在AFP 弱陽性或陰性的肝癌患者血清中陽性率為81.8%～84.8%［14］。本研究結(jié)果顯示肝癌組血清AFP、PIVKA-Ⅱ、AFU 均高于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明肝硬化肝癌的疾病進(jìn)展使各標(biāo)志物表達(dá)明顯增加，檢測(cè)血清AFP、PIVKA-Ⅱ、AFU 在原發(fā)性肝癌的臨床診療中具有一定作用。

本研究ROC曲線分析顯示，ET、TTP、WT、PI、AFP、PIVKA-Ⅱ、AFU 聯(lián)合應(yīng)用的診斷敏感性、特異性及AUC 均最高，分別為89.41%、95.79%、0.912，提示聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能最佳，表明超聲造影定量參數(shù)聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)可用于慢性肝炎及肝硬化患者的病程監(jiān)測(cè)，尤其適用于肝硬化發(fā)展為肝癌患者的早期篩查。

本研究的局限性：由于血管通透性增加及缺乏淋巴管引流，使腫瘤內(nèi)部壓力增加，部分造影劑不能到達(dá)，且腫瘤內(nèi)血管分支紊亂、粗細(xì)不均，因此腫瘤不同位置的超聲造影特征不盡一致，本研究選取增強(qiáng)最明顯的病灶區(qū)域作為感興趣區(qū)，盡量減小結(jié)果偏差，但仍存在一定主觀性。另外，本研究作為肝硬化肝癌早期診斷的研究，將對(duì)照組選為無肝臟占位性病變的肝硬化患者可能更合適。上述不足將在今后的研究中進(jìn)一步探討。

綜上所述，肝硬化肝癌患者的超聲造影定量參數(shù)及血清學(xué)指標(biāo)均具有特征性改變，聯(lián)合應(yīng)用能提高其診斷效能，為臨床治療提供參考依據(jù)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。