王曉丹 方海燕 鐘 興

作者單位：172065 廣州市，暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科

患者女，65歲，因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹持續(xù)性鈍痛2 d來(lái)我院就診，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，疼痛加重1 d。?？茩z查：腹部未捫及明顯包塊，右下腹有明顯壓痛、反跳痛，無(wú)肌緊張，Murphy 征（-），肝區(qū)、腎區(qū)叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.99×109/L。超聲檢查：右下腹闌尾條索狀增粗、腫脹，高回聲的黏膜下層厚薄不均，低回聲的肌層部分明顯增厚，闌尾周圍腹膜增厚呈高回聲包繞闌尾（圖1）；CDFI：未探及明顯血流信號(hào)。超聲提示：闌尾炎。CT 檢查：闌尾增粗、腫脹、迂曲，增強(qiáng)掃描管壁明顯強(qiáng)化（圖2），周圍脂肪間隙模糊，見片狀液體密度影，邊界欠清，回盲部腸壁增厚水腫，增強(qiáng)掃描黏膜可見強(qiáng)化。CT 提示：闌尾炎并周圍膿腫形成，回盲部腸壁水腫。臨床根據(jù)病史及影像學(xué)檢查診斷為急性闌尾炎伴闌尾周圍膿腫。因該患者膿腫形成已超過(guò)48 h，不宜行手術(shù)治療，遂予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，癥狀改善后出院。3 個(gè)月后患者遵醫(yī)囑來(lái)我院完善術(shù)前檢查后擬行手術(shù)治療，?？茩z查：右下腹捫及一大小約3 cm 韌質(zhì)腫塊，活動(dòng)度較差，輕度壓痛、無(wú)反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.41×109/L。超聲檢查：右下腹闌尾條索狀增粗，管壁厚薄不均，部分呈結(jié)節(jié)狀低回聲，周邊未探及無(wú)回聲區(qū)（圖3），結(jié)合患者病史考慮闌尾炎性腫塊。后于腹腔鏡下手術(shù)切除闌尾，術(shù)中見闌尾充血腫脹，闌尾周圍可見黏連，未探及明顯包塊。術(shù)后病理診斷：闌尾內(nèi)見膠凍狀樣液體（圖4）；組織學(xué)及免疫組化檢查：考慮闌尾黏液腺癌，侵及漿膜下。

圖1 第一次入院超聲檢查示闌尾腫脹、增粗，管腔擴(kuò)張，闌尾黏膜下層厚薄不均（箭頭示）

圖2 第一次入院CT 示闌尾壁明顯強(qiáng)化（白色箭頭示），闌尾壁包塊可清楚顯示（黃色箭頭示）

圖3 第二次入院超聲檢查示闌尾腫脹，闌尾壁局部增厚（箭頭示）

圖4 闌尾黏液腺癌病理圖（CK染色，×200）

討論：闌尾黏液腺癌是一種罕見的闌尾惡性腫瘤，發(fā)病率僅占闌尾腫瘤的0.2%～0.7%［1］，因其缺乏特異性的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前診斷困難。闌尾黏液腺癌較少發(fā)生淋巴結(jié)或血管轉(zhuǎn)移，主要通過(guò)腫瘤破裂和腹膜播散，可進(jìn)一步發(fā)展為腹膜假性黏液瘤，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵［2］。文獻(xiàn)［1］報(bào)道闌尾黏液腺癌多見于50 歲以上患者，女性較男性更常見。當(dāng)腫瘤致闌尾管腔狹窄時(shí)，腔內(nèi)分泌物排出受阻，黏液聚積，導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力增高，患者右下腹疼痛癥狀明顯，該癥狀與闌尾炎相似，故術(shù)前極易誤診為闌尾炎。本病例為老年女性患者，有轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)正常，考慮為闌尾黏液腺癌導(dǎo)致闌尾堵塞、積液，并繼發(fā)急性闌尾炎。由于闌尾黏液腺癌無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，以及臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，故誤診為闌尾炎。闌尾黏液腺癌超聲表現(xiàn)為右下腹的包裹性、細(xì)長(zhǎng)形或卵形的不均質(zhì)腫塊，且與盲腸相鄰，由于闌尾腔內(nèi)層狀黏蛋白積聚，超聲可表現(xiàn)為特征性的闌尾“洋蔥皮”樣改變［3］，此征象有助于鑒別診斷闌尾黏液類病變與急慢性闌尾炎。本例患者第一次超聲檢查示闌尾明顯增粗，闌尾壁增厚，雖未見特征性的闌尾“洋蔥皮”樣回聲，但可觀察到闌尾稍高回聲的黏膜下層及低回聲的肌層結(jié)構(gòu)厚薄不均?？垢腥局委熀髲?fù)查超聲提示闌尾壁腫增厚無(wú)明顯改善，且壁內(nèi)可見低回聲結(jié)節(jié)，故不能除外腫瘤樣病變。

總之，超聲檢查發(fā)現(xiàn)老年患者闌尾壁局部結(jié)節(jié)狀增粗應(yīng)考慮闌尾黏液腺癌的可能，仔細(xì)觀察闌尾是否存在“洋蔥皮”樣改變、闌尾壁結(jié)構(gòu)是否被破壞，以及有無(wú)周圍腫塊形成等均有助于該病的診斷。