王開振 袁 媛 曹新麗 唐 敏 王曉磊 游芳凝

目前評(píng)估維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者容量負(fù)荷的方法多樣，包括臨床評(píng)估、心胸比評(píng)估、下腔靜脈直徑測(cè)量等，但均存在一定局限性［1-2］。隨著超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，肺超聲可以客觀評(píng)價(jià)MHD 患者心肺狀態(tài)，B 線是MHD 容量負(fù)荷評(píng)估的重要參數(shù)，其在超聲圖像上表現(xiàn)為類激光、與肺滑動(dòng)同步、無衰減延伸至屏幕底部、來自胸膜線的強(qiáng)回聲［3-4］。本研究應(yīng)用肺超聲觀察B 線數(shù)量變化情況，以評(píng)估MHD 患者透析前后容量狀態(tài)，旨在為臨床透析治療提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年5月至2021年1月于我院行常規(guī)血液透析治療的患者48例，男11例，女37例，年齡27～79歲，平均（63.21±14.38）歲，體質(zhì)量指數(shù)18.3～29.6 kg/m2，平均（24.61±4.14）kg/m2，透析時(shí)間1～27 年，平均（48.24±8.31）個(gè)月。其中糖尿病20例，高血壓病12例，腎小球腎炎4例，多囊腎、痛風(fēng)各2例，泌尿系結(jié)石、紫癜、腎盂腎炎各1例；33例有口服降壓藥史，18例有吸煙史，12例下肢水腫，5 例肺部聞及濕性啰音；24 h 平均尿量（200.09±42.17）ml，平均血肌酐（833.26±116.72）μmol/L，平均血磷（1.82±0.21）mmol/L；平均血鈣（2.02±0.35）mmol/L。紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)6 例，Ⅲ級(jí)19 例，Ⅳ級(jí)4 例；整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估（PG-SGA 評(píng)分）：33 例營(yíng)養(yǎng)良好，12 例輕至中度營(yíng)養(yǎng)不良，3 例重度營(yíng)養(yǎng)不良。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定的慢性腎功能不全者；②年齡≥18 歲；③規(guī)律血液透析時(shí)間≥4 周；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管并發(fā)癥、出血、感染者；②合并胸廓畸形、過度肥胖、胸部淋巴管炎、胸部皮下氣腫、胸部導(dǎo)管、腹腔積液、胸腔積液、心包積液、急性肺水腫、慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤、胸膜疾病、肺挫傷、肺不張、肺切除、肺栓塞、實(shí)質(zhì)性彌漫性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病等；③行腹膜透析治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，C9-2探頭，頻率2.5～7.0 MHz。

2.超聲檢查：所有患者均于透析前后行超聲檢查。①患者取仰臥位，于距右房入口約2.0 cm的下腔靜脈處測(cè)量下腔靜脈呼氣末直徑、下腔靜脈吸氣末直徑，計(jì)算下腔靜脈塌陷率，公式為：下腔靜脈塌陷率=（下腔靜脈呼氣末直徑-下腔靜脈吸氣末直徑）/下腔靜脈呼氣末直徑×100%。②患者取左側(cè)臥位，于左室長(zhǎng)軸切面檢測(cè)左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左房前后徑（LAD）、室間隔側(cè)二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值速度（e）、二尖瓣舒張?jiān)缙诤屯砥谘黝l譜峰值速度（E、A），計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和E/e。③患者取仰臥位，充分暴露胸部側(cè)壁和前壁，使用胸壁垂直法掃查各肋間隙，先確定第二肋骨平對(duì)的胸骨角，然后確定左右側(cè)第二至四肋間隙和右側(cè)第五肋間隙，沿腋中線、腋前線、鎖骨中線、胸骨旁線對(duì)各肋間隙進(jìn)行定位，分為28個(gè)區(qū)域，計(jì)算28個(gè)區(qū)域B線數(shù)量總和評(píng)估肺水腫嚴(yán)重程度。計(jì)算B線數(shù)量變化值和減少體質(zhì)量，公式為：B線數(shù)量變化值=透析前B線數(shù)量-透析后B線數(shù)量；減少體質(zhì)量=透析前體質(zhì)量-透析后體質(zhì)量。

3.血液透析：所有患者均經(jīng)中心靜脈、移植血管內(nèi)瘺、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等血管通路方式，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析治療，透析過程給予低分子肝素鈉抗凝，血流量200～300 ml/min。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、透析前后一般資料及超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

患者透析后體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、下腔靜脈吸氣末直徑、下腔靜脈呼氣末直徑、LVEDD、LVESD、E、A、e、E/e、B 線數(shù)量均明顯低于透析前，透析后下腔靜脈塌陷率、LVEF 均明顯高于透析前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖1，2。

圖1 同一患者透析前后肺超聲圖像

表1 透析前后一般資料及超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）

表1 透析前后一般資料及超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）

LAD：左房前后徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；E：二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜峰值速度；A：二尖瓣舒張晚期血流頻譜峰值速度；e：室間隔側(cè)二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值速度

?

二、相關(guān)性分析

B 線數(shù)量與透析前LAD 和E、透析前后LVEF 和E/e 均相關(guān)（均P＜0.05）；B 線數(shù)量變化值與減少體質(zhì)量、透析前LVEF、透析前后LAD、透析后E/e 均相關(guān)（均P＜0.05）。見表2。

表2 B線數(shù)量及其變化值的相關(guān)性分析

圖2 同一患者透析前后下腔靜脈檢測(cè)圖

三、多元線性回歸分析

多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，透析前LVEF、透析前后E/e均為B線數(shù)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（均P＜0.05）；減少體質(zhì)量、透析前LVEF、透析后E/e 均為B 線數(shù)量變化值的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（均P＜0.05）。見表3，4。

表3 B線數(shù)量的多元線性回歸分析

表4 B線數(shù)量變化值的多元線性回歸分析

討 論

正常肺組織內(nèi)充滿液體，在氣體-軟組織界面上超聲波可形成強(qiáng)反射。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，肺超聲在肺水腫、肺炎、氣胸等疾病中可為臨床提供較準(zhǔn)確的參考依據(jù)。研究［5］認(rèn)為在水-氣結(jié)構(gòu)上，氣體與組織聲阻抗差異顯著，超聲波在水-氣界面上可出現(xiàn)振動(dòng)顯像，從而發(fā)生共振，形成“彗星”樣回聲的B線。超聲是一種無創(chuàng)、可靠、實(shí)時(shí)的檢測(cè)方法，肺超聲可監(jiān)測(cè)臨床液體量并評(píng)估容量狀態(tài)，從而指導(dǎo)臨床評(píng)估血液透析患者治療效果。

本研究結(jié)果顯示MHD 患者透析后體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、下腔靜脈吸氣末直徑、下腔靜脈呼氣末直徑、LVEDD、LVESD、E、A、e、E/e、B 線數(shù)量均明顯低于透析前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），該變化可能是由于透析后全身容量負(fù)荷降低導(dǎo)致。由于下腔靜脈直徑與血管內(nèi)血容量密切相關(guān)，透析后下腔靜脈塌陷率明顯高于透析前（P＜0.05），表明患者透析后血管內(nèi)容量和液體量均減少，肺水腫程度減低甚至消失；另外，透析后LVEF 明顯高于透析前，表明左室功能出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果顯示，B 線數(shù)量與透析前LAD 呈正相關(guān)（r=0.305，P=0.028），分析原因可能是由于全身容量負(fù)荷與左房大小相關(guān)，而左房壁較薄，因此，容量變化可較明顯地改變左房大小，肺水腫程度越嚴(yán)重，左房越大，B線數(shù)量越多［6］。本研究還發(fā)現(xiàn)B線數(shù)量與透析前E 呈正相關(guān)（r=0.292，P=0.036），分析原因可能為左室舒張功能較差的MHD 患者左房壓力隨E 的增高而增大，產(chǎn)生肺水腫的可能性大［7］。B 線數(shù)量與透析前后E/e 均呈正相關(guān)（r=0.416、0.506，P=0.004、0.000），分析原因可能為與左室充盈壓相關(guān)的E/e 隨著左室舒張末壓力的增高而增大，進(jìn)一步導(dǎo)致肺水腫，使B線數(shù)量增加［8-9］。以上3 個(gè)指標(biāo)均可代表左心前負(fù)荷，與透析前B 線數(shù)量密切相關(guān)［10］。另外，B 線數(shù)量還與透析前后LVEF 均 呈 負(fù) 相 關(guān)（r=-0.433、-0.029，P=0.003、0.033），這可能是由于左室充盈壓隨著左室收縮功能的降低而增高，進(jìn)而增加肺毛細(xì)血管壓力，加重肺淤血狀態(tài)，使B線數(shù)量增加。與以往研究［11］發(fā)現(xiàn)MHD患者與LVEF 獨(dú)立相關(guān)的結(jié)論一致。既往研究［12］發(fā)現(xiàn)，透析后下腔靜脈內(nèi)徑與透析前B 線數(shù)量相關(guān)，但本研究未發(fā)現(xiàn)B 線數(shù)量與下腔靜脈內(nèi)徑等參數(shù)相關(guān)，可能與本研究于透析后30 min 測(cè)量下腔靜脈參數(shù)有關(guān)，透析結(jié)束后2 h 內(nèi)下腔靜脈未能得到足夠充盈。另有研究［13］發(fā)現(xiàn)B 線數(shù)量與NYHA 分級(jí)呈正相關(guān)，本研究未對(duì)其進(jìn)行分析，需在今后研究中進(jìn)一步探討。

MHD 在透析后排出了多余的液體，降低了透析前的容量負(fù)荷，因此，透析后的B線數(shù)量可能主要與營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂、體內(nèi)炎癥因子水平、蛋白含量、肺毛細(xì)血管通透性和肺泡等相關(guān)［14］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B 線數(shù)量變化值與減少體質(zhì)量、透析前后LAD、透析后E/e 均呈正相關(guān)，與透析前LVEF 呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。表明透析過程中的容量變化越顯著，減少體質(zhì)量越多，肺水腫改善程度越大，因此B 線數(shù)量變化值越大。與以往研究［15］發(fā)現(xiàn)透析前B 線數(shù)量與MHD 患者透析積累液體量密切相關(guān)的結(jié)論一致。

本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，透析前LVEF、透析前后E/e均為B線數(shù)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；減少體質(zhì)量、透析前LVEF、透析后E/e 均為B 線數(shù)量變化值的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（均P＜0.05）。與以往研究［12］結(jié)論一致。表明液體潴留量越多，左室收縮功能降低越明顯，左室充盈壓和肺毛細(xì)血管楔壓增高，肺水腫程度越重，B線數(shù)量增多。

綜上所述，B 線數(shù)量與容量負(fù)荷密切相關(guān)，應(yīng)用肺超聲可以客觀評(píng)價(jià)MHD 患者容量狀態(tài)的變化情況，從而準(zhǔn)確評(píng)估透析治療效果并進(jìn)行相關(guān)臨床指導(dǎo)，且具有動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。